TJPI - 0756905-35.2025.8.18.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ GABINETE DO Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA Processo nº 0756905-35.2025.8.18.0000 Classe: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE (12134) Assuntos: [Prestação de Serviços] REQUERENTE: G.

A.

F.

C., KARLA VIVIANNE ARAUJO FEITOSA CAVALCANTE REQUERIDO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO MONOCRÁTICA Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO (TEA).

MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Pedido de tutela cautelar antecedente no bojo de apelação interposta contra sentença que, embora tenha reconhecido o dever de cobertura do tratamento multidisciplinar ao menor diagnosticado com TEA, restringiu a execução à rede credenciada do plano de saúde, desconsiderando prescrição médica que recomenda a manutenção dos profissionais já vinculados ao paciente, fora da rede.

Alegação de risco de regressão clínica com a troca da equipe terapêutica.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se é juridicamente viável compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento multidisciplinar de menor com TEA fora da rede credenciada, a fim de preservar o vínculo terapêutico previamente estabelecido, mesmo diante de cláusula contratual que restrinja tal cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O direito à saúde da criança, pessoa em desenvolvimento, é prevalente frente a limitações contratuais, à luz dos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral. 4.

A jurisprudência do STJ admite a manutenção de tratamento fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência de profissionais habilitados ou risco à continuidade terapêutica. 5.

A prescrição médica que aponta prejuízos com a troca de profissionais deve ser respeitada, especialmente diante da natureza do transtorno e da dificuldade de socialização típica do espectro autista. 6.

A negativa de cobertura, quando compromete a efetividade do tratamento, afronta os direitos do consumidor e a boa-fé objetiva prevista no CDC. 7.

Presentes os requisitos da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano), autoriza-se medida para assegurar o tratamento fora da rede, com possível limitação ao reembolso nos termos contratuais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Pedido liminar deferido.

Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento: 1. É admissível a concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada quando evidenciado risco à saúde do paciente e prescrição médica expressa pela continuidade com os profissionais previamente vinculados. 2.

A cláusula contratual que limita a cobertura à rede credenciada deve ceder diante da ausência de profissionais habilitados e da necessidade de preservação do vínculo terapêutico, especialmente em casos de TEA.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 6º; art. 196; CDC, arts. 4º, III, 6º, I, e 51; Lei nº 9.656/98; CPC, art. 300 e art. 932, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 2.215.039/PR, Rel.

Min.

Maria Thereza de Assis Moura, DJe 11/11/2022; AgInt no REsp 1.716.876/SP; TJPI, Agravo de Instrumento nº 0759947-97.2022.8.18.0000, Rel.

Des.

Ricardo Gentil Eulálio Dantas, j. 19/05/2023.

RELATÓRIO Trata-se de pedido de tutela cautelar antecedente formulado por G A F C, menor devidamente representado por sua genitora, a Sra.

KARLA VIVIANNE ARAÚJO FEITOSA CAVALCANTE, contra UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando a concessão de medida de urgência no bojo do recurso de apelação interposto na Ação de Obrigação de Fazer nº 0810837-37.2024.8.18.0140.

A pretensão liminar veiculada pela parte autora tem por desiderato obter a antecipação dos efeitos da tutela recursal, com fulcro no art. 932, II, do Código de Processo Civil, a fim de que a parte requerida, ora recorrida, seja compelida a custear integralmente o tratamento multidisciplinar do menor fora da rede credenciada, até o julgamento final da apelação, sob o argumento de que a interrupção abrupta ou a substituição dos profissionais atualmente responsáveis pela terapêutica do infante — portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID-11: 6A02.Z — ocasionaria grave risco à sua evolução clínica e ao seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Segundo exposto na inicial da presente cautelar, a sentença prolatada na ação principal reconheceu o dever da operadora de saúde de custear o tratamento requerido, entretanto, restringiu tal obrigação à rede credenciada da operadora, desconsiderando a prescrição do médico assistente, a qual consignava expressamente que a troca de profissionais poderia ser prejudicial ao paciente, notadamente em razão da vinculação terapêutica já estabelecida e da especificidade da abordagem (com ênfase nas terapias ABA, psicologia e psicomotricidade).

Asseveram os requerentes que, embora a UNIMED TERESINA tenha passado a custear parte das terapias após o ajuizamento da ação, permaneceu inadimplente quanto aos tratamentos de psicologia ABA e psicomotricidade ABA, além de não ter demonstrado a qualificação técnica dos profissionais integrantes da sua rede para o tratamento do TEA, em desconformidade com os parâmetros clínicos estabelecidos.

Pontua ainda que a sentença recorrida, ao negar a pretensão de manutenção do tratamento fora da rede credenciada e ao afastar a responsabilidade civil por danos morais, gerou risco iminente de dano irreparável, uma vez que a substituição dos profissionais que vinham acompanhando o menor poderia comprometer os avanços já alcançados, ensejando possível regressão comportamental.

Requerem, ao final, o deferimento da tutela recursal para que a UNIMED continue custeando o tratamento nas condições anteriormente estabelecidas, preservando-se o vínculo terapêutico com os profissionais não credenciados, até o julgamento final do recurso de apelação. É o relatório. ‘ Cinge-se à irresignação quanto à determinação de que o tratamento ao apelante seja realizado por profissionais credenciados na rede do plano de saúde, e não por indicação do recorrido.

Nesses termos, o caso em comento exige do julgador um exercício de ponderação entre os princípios ora em conflito, pois quando dois ou mais princípios emergem enquanto instrumentos solucionadores de um litígio, mas em direções antagônicas, faz-se mister analisar os princípios em embate e os respectivos valores protegidos.

Fácil vislumbrar que no caso jub judice, deve prevalecer o princípio da dignidade da pessoa humana, consubstanciado, no direito à vida saudável.

Isso porque, os documentos constantes dos autos, bem como toda narrativa da questão, informam que o Apelante é uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista – TEA com necessidade de tratamento por profissionais habilitados nas áreas de psicologia, fisioterapia, dentre outros, abrangendo uma equipe multidisciplinar para assegurar o direito da criança e acesso a saúde.

No caso, a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, este que é fundado no princípio da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado.

Aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que acarretem a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.

Outrossim, uma vez que comprovado ser portador de distúrbio de comportamento social compatível com o autismo, acarreta risco à sua saúde plena e consta dos autos recomendação médica para não alteração de profissionais.

Há entendimento consolidado na jurisprudência pátria que construção e manutenção do vínculo terapêutico entre os profissionais e o paciente que são de extrema importância para a evolução clínica favorável do paciente com transtorno do espectro autista, pois como se sabe, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, sendo, portanto, imprescindível a continuidade do tratamento iniciado com determinado profissional.

Neste ponto a especificidade do caso é merecedora de atenção, já que a lei que dispõe sobre os planos e seguros de saúde – Lei n. 9.656/98, consagra o autismo como um subtipo do Transtorno Global do Desenvolvimento, de maneira a não permitir dúvidas a sua cobertura obrigatória.

A par disso, deve-se assegurar, no caso específico dos autos, a continuidade do vínculo entre os profissionais de saúde indicados e a paciente, evitando-se, assim, os prejuízos aos avanços e desempenho que já foram alcançados com os tratamentos iniciados, privilegiando-se e garantindo-se o direito à saúde e qualidade de vida da infante.

Nesse sentido, coleciono o seguintes precedentes: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2.215.039 - PR (2022/0299723-3) DECISÃO [...] Ora, analisando os relatos dos médicos assistentes, resta in casu evidente a das terapias prescritas e, de igual forma, a manutenção e necessidade urgência do tratamento junto ao Instituto de Saúde e Reabilitação - ISR, ainda que não credenciado, não devendo ser interrompido, sob pena de regressão do quadro clínico, o que nao se admite. 4.18.Isso porque é onde já conquistou resultados positivos, estabeleceu confiança e criou vínculo com os profissionais que lá o atendem, o que é de suma importância principalmente ao paciente autista, que possui dificuldade em estabelecer relações. [...] 4.20.Por fim, ao contrário do aventado pela requerida nas razões recursais, o contrato prevê exceção à utilização da rede credenciada.

Aludido instrumento, juntado pela requerida (mov. 44.7, fl. 15), contém previsão expressa acerca da forma de de reembolso despesas, as quais serão realizadas conforme a tabela da Unimed para os casos de atendimento médico de urgência/emergência, hipótese verificada nos autos [...] 4.21.Note-se, portanto, que não sendo possível a utilização do serviço na rede credenciada, o reembolso deve ficar limitado à tabela de preços e serviços praticados pela operadora do plano de saúde, o que visa prestigiar o equilíbrio econômico da avença.

Registre-se, aliás, que as mencionadas Cláusulas 17 e 18 da avença, não são consideradas abusivas, conforme vem entendendo esta Corte. 4.22.Portanto, no presente caso, entende-se pela manutenção das terapias junto ao Instituto de Saúde e Reabilitação - ISR, fazendo jus o autor ao reembolso dos valores despendidos; entretanto, de forma limitada à tabela de preços e serviços médicos aplicada aos prestadores credenciados, conforme já decidido na sentença" (fls. 349/353).

Tal o disposto no acórdão recorrido, incidem os óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, uma vez que a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.

Portanto, "a pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria o revolvimento de matéria fático-probatória e reanálise de cláusulas contratuais, o que é inviável em sede de recurso especial, conforme dispõem as Súmulas 5 e 7, ambas do STJ". ( AgInt no AREsp 1.227.134/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 9/10/2019.) Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no REsp 1.716.876/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe de 3/10/2019; AgInt no AREsp 1.165.518/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 4/10/2019; AgInt no AREsp 481.971/DF, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 25/9/2019; AgInt no REsp 1.815.585/DF, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 23/9/2019; e AgInt no AREsp 1.480.197/MG, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, DJe de 25/9/2019.

Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.

Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília (DF), 04 de novembro de 2022.

MINISTRA MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA Presidente (STJ - AREsp: 2215039 PR 2022/0299723-3, Relator: Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, Data de Publicação: DJ 11/11/2022) (grifo nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE AUTISMO.

LIMINAR DEFERIDA.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

No tocante à incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, aplica-se ao contrato celebrado entre as partes, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

Portanto, trata-se de relação de consumo, por ser a parte autora destinatária final dos serviços prestados pelas requeridas, enquadrando-se ambas nos conceitos de consumidor e fornecedor, constantes, respectivamente, dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078, de 1990.

Aplicáveis, por conseguinte, os preceitos de tal diploma. 3.

No caso dos autos, percebe-se que a verossimilhança jurídica e fática milita a favor da parte recorrida, pois como afirmou o juiz a quo o seguinte: “A probabilidade do direito encontra-se consubstanciada no laudo ID Nº 32801472, onde consta que o autor é portador de Transtorno do Espectro do Autismo, CID F 84.0, necessitando de tratamento específico. 4.

A negativa da parte ré em fornecer a integralidade do tratamento é evidenciada no ID Nº 32801478/32801480, em que se observa a ausência de disponibilidade de vaga na forma que o menor necessita”.

Ademais, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 5.

Em razão da legislação protetiva da pessoa com autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa – RN Nº 469, de 09 de Julho de 2021, alterando a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), estabeleceu cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos e fisioterapeutas para o tratamento de autismo. 6.

Portanto, evidencia-se um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pela autora, onde se visualiza, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos que, somada a prova documental pré-constituída, emerge a urgente necessidade da submissão da recorrente ao tratamento especiaficada na decisão recorrida, 7.

Por outro lado, não se apresentou presente o requisito da urgência , uma vez que protege-se com a medida concedida pela decisão recorrida o núcleo duro do direito à vida e à saúde, diante da essencialidade da continuação do tratamento em condições especiais. 8.

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo incólume a decisão recorrida, na forma do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos.

Srs.: Des.

Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des.

Agrimar Rodrigues de Araújo e Dra.

Haydeé Lima de Castelo Branco (Juíza designada).

Ausência justificada: Exmo.

Sr.

Des.

Fernando Lopes e Silva Neto (férias).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra.

Catarina Gadelha Malta de Moura Rufino.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema. (TJ-PI - Agravo de Instrumento: 0759947-97.2022.8.18.0000, Relator: Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Data de Julgamento: 19/05/2023, 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL) (grifo nosso) Logo, deve ser respeitado o direito da criança de realizar o tratamento pelos profissionais já disponíveis, não sendo prudente interromper o atendimento sem indicação concreta dos especialistas que dariam continuidade aos procedimentos médicos prescritos.

Ademais, ao menos em grua de análise inicial, a Requerente demonstra a probabilidade de provimento do seu recurso de Apelação.

Ante o exposto, defiro o pedido liminar, para que UNIMED custeie o tratamento nas condições requeridas na incial preservando-se o vínculo terapêutico com os profissionais não credenciados, até o julgamento final do recurso de apelação.

INTIMEM-SE a Requerente para tomar ciência do inteiro teor desta decisão, e o Requerido para,no prazo de 15 (quinze) dias, apresentarem as suas contrarrazões à Tutela Antecipada Antecedente.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.   Teresina (PI), 11 de junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ COORDENADORIA JUDICIÁRIA DO PLENO - SEJU TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE (12134): 0756905-35.2025.8.18.0000 Desembargadora MARIA DO ROSÁRIO DE FÁTIMA MARTINS LEITE DIAS REQUERENTE: G.

A.

F.

C., KARLA VIVIANNE ARAUJO FEITOSA CAVALCANTE Advogado do(a) REQUERENTE: FRANCISCO CARLOS FEITOSA PEREIRA - PI5042-A REQUERIDO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO Fica(m) a(s) parte(s) REQUERENTE(S) intimada(s), via SISTEMA, para ciência e manifestação, se for o caso, do(a) despacho/decisão/acórdão em anexo.

COOJUDPLE, em Teresina, 27 de maio de 2025