TJPI - 0809856-08.2024.8.18.0140

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO PROCESSO Nº: 0809856-08.2024.8.18.0140 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) ASSUNTO(S): [Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] APELANTE: L.

M.

G.

L.

M., LUCELINA GONCALVES LIMA MARREIROS APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM SÍNDROME DE DOWN E TEA.

TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO.

COBERTURA INTEGRAL.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

ROL DA ANS.

PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO DECISÃO MONOCRÁTICA 1.

RELATÓRIO Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por L.

M.

G.

L.

M., representado por sua genitora Lucelina Gonçalves Lima Marreiros, julgou procedente a demanda para determinar o custeio integral do tratamento do menor, bem como para condenar o apelante em indenização por danos morais, nos seguintes termos: “Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: 1.

CONDENAR a ré CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI a custear integralmente o tratamento multidisciplinar do autor LUIZ MIGUEL GONÇALVES LIMA MARREIROS, consistente em: Psicologia (ABA): 05 horas semanais,Terapia Ocupacional com Integração Neurosensorial: 02 horas semanais, Fonoaudiologia (ABA): 03 horas semanais, Fonoaudiologia Padovan: 02 horas semanais, Psicopedagogia (ABA): 02 horas semanais, Terapia Alimentar: 01 hora semanal, Psicomotricidade: 03 horas semanais, Fisioterapia Pediasuit: 04 horas semanais, Fisioterapia Neurofuncional: 03 horas semanais e Acompanhante Terapêutico: 20 horas semanais; 2.

DETERMINAR que o custeio seja realizado mediante reembolso integral dos valores comprovadamente despendidos, no prazo de 30 (trinta) dias da apresentação dos recibos, independentemente dos valores de referência da ré; 3.

CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com correção monetária pelo IPCA-E a partir desta data e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; 4.

CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. 5.

Confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida devendo o tratamento ser mantido pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, sem limitação temporal prévia..” Nas razões de recurso, o recorrente alega: i) é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ; ii) o plano não está obrigado a custear tratamentos fora do ambiente clínico, como acompanhante terapêutico e terapias educacionais; iii) não houve comprovação da urgência ou da necessidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, especialmente quanto à carga horária e natureza educacional de algumas terapias solicitadas; iv) não há previsão contratual ou legal para custeio de serviços fora do escopo da assistência à saúde, como psicopedagogia e acompanhante terapêutico escolar ou domiciliar; v) o custeio imposto viola o princípio da legalidade e a função social do contrato, extrapolando as obrigações do plano de saúde e gerando desequilíbrio econômico-atuarial.

Requer a concessão de efeito suspensivo à apelação interposta, até o julgamento final do recurso. É o breve relato.

Passo a decidir. 2.

FUNDAMENTAÇÃO – DO PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO É cediço que a Apelação Cível, em regra, tem efeito suspensivo, e que somente nas hipóteses previstas em lei é possível atribuir apenas efeito devolutivo ao recurso apelatório, com vistas a possibilitar a produção imediata dos efeitos da sentença. É a previsão do art. 1.012 do CPC: Art. 1.012.

A apelação terá efeito suspensivo. § 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: I - homologa divisão ou demarcação de terras; II - condena a pagar alimentos; III - extingue sem resolução do mérito ou julga improcedentes os embargos do executado; IV - julga procedente o pedido de instituição de arbitragem; V - confirma, concede ou revoga tutela provisória; VI - decreta a interdição.

Noutro giro, o art. 1.012, §4° autoriza a atribuição de efeito suspensivo ao julgado, ainda que presente umas das hipóteses do §1º, quando comprovado o preenchimento de seus requisitos: Art. 1.012 - (...) § 4o Nas hipóteses do § 1o, a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação.

Dessa forma, demonstrada a probabilidade de provimento ou a relevante fundamentação somada ao risco de dano grave ou de difícil reparação, deverá ser concedido o efeito suspensivo à Apelação Cível.

In casu, pretende a recorrente o deferimento de efeito suspensivo à apelação, alegando a inexistência de obrigação legal ou contratual para custear os tratamentos indicados, bem como o caráter educacional de parte das terapias pleiteadas, especialmente o acompanhamento terapêutico fora do ambiente clínico.

A respeito do tema, o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que os planos de saúde devem assegurar a cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com Síndrome de Down, independentemente de previsão expressa no rol da ANS ou da limitação de sessões, sobretudo quando a rede credenciada não dispõe de profissionais habilitados nos métodos indicados.

Cito: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

APELAÇÃO.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

INOCORRÊNCIA.

ACÓRDÃO SUFICIENTEMENTE FUNDAMENTADO.

TRATAMENTO.

SINDROME DE DOWN.

NECESSIDADE DE COBERTURA.

EXCLUSÃO EXPRESSA.

REEXAME DE CONTRATO.

IMPOSSBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SUMULA Nº 5 DO STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Não há falar em omissão quando a decisão está clara e suficientemente fundamentada, resolvendo integralmente a controvérsia.

O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos trazidos pelas partes, quando encontrar motivação satisfatória para dirimir o litígio sobre os pontos essenciais da controvérsia em exame. 2.

Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento (AgInt no AREsp n. 2.543.020/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.) 3.

Inafastável a incidência da Súmula nº 5 do STJ quando a parte alega que a cobertura está expressamente excluída da relação contratual. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.511.984/MS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS .

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1 .

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889 .704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4 .

Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. 5.

Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões. 6 .

Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2063369 SP 2023/0120193-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/06/2024) No caso em exame, o apelado é portador de Síndrome de Down (CID Q90) e de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudos apresentados à exordial, e a ele foi indicado tratamento multidisciplinar com equipe multiprofissional da seguinte forma: “o paciente deve realizar acompanhamento com equipe multiprofissional, com elaboração de um plano terapêutico individualizado (PTI) especializado e contínuo, o qual deve constar fonoaudiologia (recomendo ABA e Padovan), Psicologia (recomendo ABA), terapia ocupacional (recomendo integração neurossensorial), psicopedagogia (recomendo ABA), nutricionista (especialista em seletividade alimentar e terapia alimentar), psicomotricidade (recomendo ABA), fisioterapia (recomendo pediasuit e neurofuncional intensiva com treinamento locomotor), com profissionais devidamente capacitados para o seu tratamento."(laudo médico id. 26692972) Desse modo, cabe ao apelante proporcionar integralmente o tratamento na forma como indicado pelo profissional de saúde que acompanha o apelado.

Ademais, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 alterou a RN nº 465/2021 para assegurar a cobertura dos métodos específicos prescritos para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, o que inclui a Síndrome de Down e o TEA.

Cito o teor do seu art. 6º, §4º: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Nessa linha, não havendo prova nos autos de que a rede credenciada da CASSI oferece os tratamentos especializados indicados, justifica-se, a princípio, o reembolso integral das terapias realizadas fora da rede, sem limitação de sessões.

Por essas razões, em um juízo de probabilidade, a sentença recorrida parece estar em consonância com a legislação aplicável, com os precedentes do STJ e com a normativa da ANS, não havendo probabilidade de provimento do recurso a justificar o efeito suspensivo pretendido.

Consequentemente, resta despicienda a análise do de dano grave ou de difícil reparação. 3.

DECISÃO Por essa razão, conheço da Apelação Cível em comento, porém, recebo-a APENAS no efeito devolutivo, com fulcro no art. 1.012, §1°, V, do CPC.

Encaminhem-se os autos ao Ministério Público para, querendo, manifestar-se no prazo de 30 (trinta) dias.

Intimações e notificações necessárias.

Cumpra-se.

Teresina-PI, data registrada no sistema.

Des.

AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO Relator