TJPI - 0809309-12.2017.8.18.0140

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0809309-12.2017.8.18.0140 APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO APELADO: MARGARETI OLIVEIRA SILVA SANTOS Advogado(s) do reclamado: ALEX NORONHA DE CASTRO MONTE, JOSE OZANAN VILARINHO SANTOS FILHO, FABIO AUGUSTO CUNHA SILVA RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA EMENTA PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM REDE NÃO CREDENCIADA.

RECUSA INJUSTIFICADA. ÓBITO DE MENOR.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação declaratória cumulada com obrigação de fazer e indenização por danos morais, ajuizada por genitora de menor falecido, objetivando o reembolso de despesas médicas realizadas em unidade hospitalar não credenciada, bem como a compensação moral pela recusa do plano em custear o tratamento de urgência.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Delimita-se a controvérsia em torno da obrigação da operadora de plano de saúde de custear despesas decorrentes de atendimento de urgência prestado em hospital não integrante da rede credenciada, bem como da configuração de dano moral indenizável à genitora do paciente falecido.

III.

RAZÕES DE DECIDIR Restou demonstrado nos autos que o menor foi diagnosticado, em unidade hospitalar situada fora da rede credenciada, com quadro de extrema gravidade, a demandar tratamento cirúrgico urgente, que resultou, infelizmente, em seu óbito.

A recusa do plano de saúde em custear o atendimento, sob o fundamento de que os pais optaram por atendimento fora da rede conveniada, desconsidera o caráter emergencial da situação, devidamente atestado por profissional médico.

Nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura de casos de emergência, independentemente de autorização prévia, não se podendo exigir, do consumidor, conduta diversa em contexto de iminente risco de morte.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608) reconhece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação mais favorável ao aderente em hipóteses de dúvida contratual.

Configurado, ainda, o dano moral decorrente da omissão da operadora em momento de extrema vulnerabilidade da consumidora, somado ao abalo advindo da perda do filho, razão pela qual se mantém a indenização fixada em primeiro grau.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Negar provimento à apelação.

Tese: É abusiva a recusa de cobertura, por plano de saúde, de atendimento de urgência prestado fora da rede credenciada, quando comprovada a gravidade do quadro clínico e a necessidade de atendimento imediato, impondo-se o reembolso integral das despesas e a reparação dos danos morais suportados.

V.

DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS Constituição Federal, arts. 5º, XXXII; 6º; 196.

Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI; 35-C, I.

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e VIII; 47.

Súmula 608 do STJ.

VI.

JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA STJ, AgInt no REsp 1967226/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 25/04/2022.

STJ, REsp 1.708.104/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, DJe 01/08/2018.

STJ, Súmula 608.

RELATÓRIO APELAÇÃO CÍVEL (198) -0809309-12.2017.8.18.0140 Origem: APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) APELANTE: CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO - PI10706-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A APELADO: MARGARETI OLIVEIRA SILVA SANTOS Advogados do(a) APELADO: ALEX NORONHA DE CASTRO MONTE - PI7366-A, FABIO AUGUSTO CUNHA SILVA - PI3333-A, JOSE OZANAN VILARINHO SANTOS FILHO - PI17575-A RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA Trata-se de apelação cível, intentada para reformar a sentença proferida nos autos de ação declaratória de inexistência de débito c/c obrigação de fazer e indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada antecedente inaudita altera pars, aqui versada, ajuizada por Margareti Oliveira Silva Santos, ora apelada, em face de Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico, aqui apelante.

No quanto basta relatar, a autora, ao ajuizar a ação, relatou que após o nascimento do seu filho notou que a criança padecia de algum mal incerto, aparentando insuficiência respiratória e palidez, o que inclusive motivou a extensão imediata da cobertura contratual do plano de saúde requerido, em benefício daquele menor impúbere.

Contou que, após ver-se insatisfeita com os atendimentos perante profissionais credenciados, junto à apelante, na cidade de Teresina, viajou com o filho até o Hospital do Coração, em São Paulo/SP, por meio de recursos próprios e visando à obtenção de um diagnóstico.

Enfatiza que a consulta foi paga com seus próprios recurso e não havia intento algum além de buscar a opinião de profissionais mais renomados.

Relata, mais, que em 07/03/2017, após realizarem alguns exames, o médico responsável concluiu pelo diagnóstico de “artresia pulmonar com RCA”.

Diante de tal gravidade, e principalmente em razão do iminente risco de óbito, o médico especialista determinou a imediata internação da criança, que veio a falecer, após procedimento cirúrgico, em 20/03/2017, em decorrência da gravidade de seu quadro clínico.

Por não ter condições de arcar com as despesas feitas no Hospital do Coração, portanto, pugnou pela condenação da ré na obrigação de custeá-las, bem como na reparação pelos danos morais causados.

A sentença (id. 22644410) julgou procedentes os pedidos, nos seguintes termos, conforme delineados em seu dispositivo, verbis: “Isto posto, julgo PROCEDENTES os pedidos e declaro extinto o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) Condenar a ré no custeio de todas as despesas decorrentes da internação do menor Lorenzo Felipe no Hospital do Coração – HCOR, desde o seu ingresso até a data do óbito, acrescido dos juros e correções legais; b) Condenar a ré no pagamento da reparação dos danos morais sofridos pela autora, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigido monetariamente desta sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ, e acrescido de juros de mora desde a citação.

Em razão da sucumbência, condeno a ré no pagamento das custas e dos honorários advocatícios do patrono da autora, estes em 10% do valor do proveito econômico auferido (STJ - AgInt no REsp: 1967226 SP 2021/0324282-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/03/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2022).

Que a Secretaria cadastre o Hospital do Coração no sistema PJe, e bem assim os seus advogados, a fim de que tomem conhecimento da decisão.” Daí o recurso em apreço, no qual o recorrente, de pronto, defende que a sentença recorrida contraria precedentes desta egrégia Corte, do Superior Tribunal de Justiça e, ademais, nega vigência ao disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.

Diz ser claro, daquilo que consta nos autos, que a apelada confessa ter preterido deliberadamente a utilização dos serviços credenciados, preferindo buscar suporte junto aos serviços médicos e hospitalares mais renomados do país.

Sopesa ser compreensível a decisão dos pais do infante, de tentar prover a ele tratamento com a equipe médica de maior renome, mas discorda da decisão destes de, posteriormente, se valerem do Poder Judiciário para tentar transferir os custos de uma decisão unilateral que tomaram.

Argumenta que, não obstante a sentença fazer menção à urgência transpirada pela situação fática dos autos, há de ter-se em consideração que o fato de o paciente se encontrar naquele específico nosocômio decorreu de decisão exclusiva de seus pais.

Conclui, neste ponto, que por decisão dos pais, e tão somente por isso, houve a impossibilidade de se proceder uma imediata internação do paciente em um hospital pertencente à rede credenciada.

Apresenta julgados quanto à matéria e repisa o teor do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, que prevê apenas ser possível a busca de atendimento fora da rede credenciada quando houver real impossibilidade de utilização dos serviços credenciados, contratados ou próprios da operadora do plano de saúde.

Acrescenta que ainda assim, tais atendimentos devem se dar nos valores previstos em tabela, referente aos custos usados em sua rede de credenciados.

Pede, em tais termos, a reforma do julgado, com a sua reforma e a consequente e total improcedência dos pleitos autorais, ou, alternativamente, caso mantida a condenação, que o valor do custeio dos procedimentos médicos, quando da liquidação, seja limitado aos valores praticados pela operadora junto aos seus serviços credenciados, a ser apurado em procedimento de liquidação; pugna, também neste ponto, pelo afastamento da condenação a indenizar danos morais, com a inversão do ônus sucumbencial.

Em suas contrarrazões, a apelada defende o acerto da decisão, pelo que pede o não provimento do apelo.

Participação do Ministério Público desnecessária diante da recomendação contida no Ofício-Circular nº 174/2021. É o relatório, substanciado.

Passo, agora, ao voto.

VOTO O senhor Desembargador João Gabriel Furtado Baptista (Votando): Senhores julgadores, convém, de pronto, adiantar que não merece reforma o julgado, tendo o douto magistrado dado ao feito o melhor desfecho, salvo melhor juízo.

Comece-se por dizer que o tema abordado neste caso é o direito social e fundamental de acesso à saúde, insculpido nos artigos 6º e 196 e seguintes, todos da Constituição da República Federativa do Brasil.

Outrossim, a sentença acertadamente reconheceu como sendo de consumo a relação pactuada entre as partes.

Assim sendo, a submissão ao Código de Defesa do Consumidor torna-se certa, também, a hipossuficiência do consumidor.

Tanto assim que a própria Constituição Federal, em seu artigo 5º, inciso XXXII, determinou que o Estado promoverá a defesa do consumidor, reforçando esse comando no próprio texto constitucional (art. 170).

A Súmula n. 608, do Superior Tribunal do Justiça, diz que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Tais considerações levam à óbvia conclusão de que as disposições consumeristas atuam em favor da apelada, de uma vez que as cláusulas contratuais passam a ser interpretadas sob um prisma que favoreça ao consumidor, conforme previsto no artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor.

De outra banda, a Lei n. 9.656/1998, em seus artigos 35-C e 12, assim regulam algumas questões pertinentes às situações de emergência e urgência, verbis: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)” [omissis] Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [omissis] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [omissis] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Outrossim, do arcabouço probatório construído nestes autos, tem-se claro que a apelada tinha o único e claro intento de buscar um melhor diagnóstico para o seu filho infante.

A gravidade, até então desconhecida, ensejou a imediata internação do infante no nosocômio em São Paulo.

Veja-se como a sentença bem delineou tais aspectos, demonstrando a nítida situação de urgência e emergência: “No caso dos autos, a autora sustenta que levou seu filho até o Hospital do Coração, em São Paulo/SP, com a intenção de realizar tão somente uma consulta, no entanto, dada a gravidade da saúde da criança, o médico que o atendeu optou por interná-lo imediatamente.

Feito o cotejo entre essa narrativa e a prova apresentada nos autos, é impositivo concluir pela procedência dos pedidos.

Conforme relatório médico do Id. 215908, o infante Lorenzo Felipe, com aproximadamente 5 (cinco) meses de vida, compareceu ao Hospital do Coração em 07/03/2017, para realização de avaliação, no entanto, em razão do diagnostico de cardiopatia congênita cianogênica, foi imediatamente internado em leito de UTI pediátrica, a fim de ser submetido a procedimento cirúrgico em caráter de urgência.

Pelos documentos juntados, pela gravidade da doença e, sobretudo, pela tenra idade da criança, é possível compreender a angústia dos pais e o seu desespero em prosseguir com a internação naquele mesmo nosocômio.

Não há dúvidas quanto ao enquadramento do caso concreto nas situações de urgência e emergência descritas na Lei n.º 9.656/98, pois mesmo submetida ao procedimento cirúrgico, a criança, infelizmente, veio a falecer alguns dias depois, mais precisamente em 20/03/2017, conforme certidão do Id. 215913.

Diante de todo esse contexto, é de rigor a condenação da parte ré no custeio de todas as despesas decorrentes da internação do menor Lorenzo Felipe no Hospital do Coração – HCOR, desde o seu ingresso até a data do óbito, acrescido dos juros e correções legais.” Neste sentido, verbis: “PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2.

O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá).

Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022).” Ao contrário do que defenda a apelante, portanto, a decisão recorrida, em vez de desrespeitar, prestigia os entendimentos do Superior Tribunal de Justiça e demonstra conformidade com o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, como visto.

Justifica-se, também, diante de tal cenário, a indenização pelos danos morais, que ficou assim firmada em sentença: “No caso sub judice, a negativa indevida por parte do plano de saúde trouxe enormes dissabores à autora, pois em pleno período de luto pela perda do seu filho, se viu atormentada pela cobrança de vultosa quantia.

Esses sentimentos de estresse, desgaste e angustia extrapolam o além do normalmente esperado, o que encontra guarida no ordenamento jurídico vigente, eis que são sentimentos que fogem ao mero aborrecimento cotidiano.

No que se refere a quantificação dos valores, deve ser levado em conta a extensão do dano, as condições socioeconômicas e culturais dos envolvidos, as condições psicológicas das partes, o grau de culpa do agente, de terceiro ou da vítima, as particularidades do caso concreto, bem como os postulados da razoabilidade e proporcionalidade.

Assim, tendo em conta o caráter pedagógico da indenização, e atento à vedação do enriquecimento sem causa e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, conclui-se que o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) é o suficiente para mitigar o desconforto por que passou a autora e propiciar o disciplinamento da parte ré.” Por fim, não merecem conhecimento as razões da apelante quanto às questões que apenas serão objeto de cotejo quando do cumprimento da semtença.

Pelo exposto, conheço da apelação, pois preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade, para no mérito, contudo, denegar-lhe provimento, mantendo-se incólume a sentença hostilizada, por suas próprias razões de decidir, em consonância, aliás, com o parecer do Ministério Público de grau superior.

Majoro de 10% para 15% os honorários arbitrados, incidentes sobre o valor do proveito econômico obtido, nos termos do Tema 1.059 do STJ.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição. É como voto.

Teresina, 27/06/2025

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0809309-12.2017.8.18.0140 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) APELANTE: CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO - PI10706-A APELADO: MARGARETI OLIVEIRA SILVA SANTOS Advogados do(a) APELADO: ALEX NORONHA DE CASTRO MONTE - PI7366-A, JOSE OZANAN VILARINHO SANTOS FILHO - PI17575-A, FABIO AUGUSTO CUNHA SILVA - PI3333-A RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 06/06/2025 - 12:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual da 4ª Câmara Especializada Cível de 06/06/2025 a 13/06/2025 - Relator: Des.

João Gabriel.

Para mais informações, entre em contato pelos telefones disponíveis na página da unidade no site do Tribunal: https://transparencia.tjpi.jus.br/units/110001959/public.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 27 de maio de 2025.