TJPI - 0767893-52.2024.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0767893-52.2024.8.18.0000 AGRAVANTE: A.

R.

I.

C.

M.

Advogado(s) do reclamante: IANCA LAVINE BESERRA LIMA, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, LAYRSON MENEZES MARQUES AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamado: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS EMENTA EMENTA I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso contra decisão que negou parte da cobertura pleiteada em plano de saúde para tratamento de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O pedido inclui sessões de psicomotrocidade e acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde tem obrigação de custear sessões de psicomotrocidade para o tratamento do TEA; (ii) saber se a cobertura se estende ao acompanhamento terapêutico realizado em ambiente escolar e domiciliar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre beneficiário e plano de saúde, reconhecendo a vulnerabilidade do consumidor e a necessidade de cobertura adequada às prescrições médicas. 4.

A Lei 9.656/98 e a Lei 12.764/12 garantem cobertura obrigatória para o tratamento multidisciplinar do TEA, incluindo terapias necessárias para o melhor desenvolvimento do paciente. 5.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura das sessões de psicomotrocidade e de terapias reconhecidas, porém limita a cobertura às terapias em ambiente clínico. 6.

O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como realizado por profissionais não habilitados na área da saúde, extrapola o objeto contratual e não gera obrigação de custeio pelo plano de saúde.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso conhecido e parcialmente provido para determinar a cobertura das sessões de psicomotrocidade prescritas, negando-se, contudo, o custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

ACÓRDÃO Acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Ausência justificada: Des.

FERNANDO LOPES E SILVA NETO (férias).

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 25 de junho de 2025.

RELATÓRIO Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por A.

R.

I.

C.

M., contra decisão proferida nos autos do processo n.° 0840353-39.2023.8.18.0140, em que contende com UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Nas razões recursais (ID 21974982), o agravante alega que a médica especialista “fez ajustes no seu tratamento multidisciplinar acrescentando em seu plano aumento de carga horária de acompanhante terapêutico e psicomotricidade”.

Assim, pugna pelo provimento do agravo de instrumento para que seja dado o custeio integral do tratamento com os profissionais indicados, inclusive quanto a acompanhante terapêutica em ambiente escolar e domiciliar e quanto os ajustes necessários ao decorrer do tratamento.

Concedida decisão liminar (id 22067770).

A parte agravada não apresentou contrarrazões. É o que basta relatar.

VOTO I- DO CONHECIMENTO Conheço do presente recurso, porquanto presentes os pressupostos genéricos e específicos de admissibilidade recursal, inclusive a tempestividade.

II- DO MÉRITO À situação em apreço aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, os partícipes da relação processual têm suas situações amoldadas às definições jurídicas de consumidor e fornecedor, previstas, respectivamente, nos artigos 2º e 3º do CDC.

Como consequência, incidem normas específicas, atributivas de matiz diferenciada às normas de direito comum.

Com efeito, especificamente no ambiente contratual, derroga-se a ideia da existência de uma abstrata paridade de forças entre pactuantes que acreditadamente autodirigem suas vontades e passa-se a considerar as subjetividades dos contratantes, especificidades e desigualdades.

Trata-se de disciplina especial que é toda sedimentada no reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor em face do fornecedor, e que encontra eco nos arts. 4º I, e 39, IV, ambos do CDC.

A esse respeito, vide o Enunciado n.° 608, da Súmula da jurisprudência predominante do STJ: “STJ, Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A Lei n. 9.656/98 que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), que trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Do exame da CID 10, observa-se que o capítulo V daquela lei prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um destes o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

De acordo com o art. 1º, § 1º, da Lei n. 12.764/12, são considerados portadores do Transtorno de Espectro Autista - TEA - aqueles que possuem deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; comportamentos motores ou verbais estereotipados ou sensoriais incomuns.

Veja-se: Art. 1º. [...] § 1º - Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

A lei que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, também prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Ainda, o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), de que se valem, por vezes, as seguradoras de planos para recusar atendimento ou cobertura, é meramente exemplificativo, ou seja, trazem apenas exemplos de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.

Portanto, a simples alegação de que determinado tratamento não consta naquele rol não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio.

A negativa de fornecimento do tratamento na forma como indicada pelo médico, além de violar as disposições do Código de Defesa do Consumidor, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa que tinha o segurado (consumidor) quando contratou o plano de saúde.

Portanto, cabe ao plano de saúde fornecer a cobertura necessária para o atendimento multiprofissional nos termos apontado pelo médico, para fins de proporcionar ao segurado, ao portador do transtorno de espectro autista, o alcance da melhor qualidade de vida possível Contudo, como regra, os planos de saúde não possuem obrigatoriedade de cobrir atendimentos realizados fora do ambiente clínico e por profissionais não capacitados na área de saúde, haja vista que o objeto do contrato é a prestação de serviço de assistência à saúde, de acordo com a Lei 9.656/1998.

Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o financiamento de tratamento multidisciplinar para beneficiários com transtorno do espectro autista não abrange o acompanhamento realizado em ambientes escolares ou domiciliares.

Destaca-se o seguinte julgado: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Nesse sentido, foi exposto pelo STJ na edição 259 de Jurisprudência em Teses, sobre o tema Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA): 8.

O custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino.

Desse modo, quanto ao assistente terapêutico prescrito com a finalidade de promover o acompanhamento do paciente no ambiente domiciliar/escolar, trata-se de uma situação que está além do escopo do contrato de seguro saúde, não sendo possível atribuir à parte agravada a responsabilidade de arcar com esse custo.

Assim, imperioso o reconhecimento para constar que a obrigação da agravada, com relação às terapias prescritas pela médica da agravante, apenas abrange a psicomotrocidade e a assistência terapêutica em ambiente clínico, não se estendendo ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar.

DISPOSITIVO Ante o exposto, conheço do recurso e DOU-LHES PARCIAL PROVIMENTO, a fim de que seja deferida as sessões de psicomotrocidade e que seja indeferido o pedido de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. É o voto.

Teresina (PI), data registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0767893-52.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: A.

R.

I.

C.

M.

Advogados do(a) AGRAVANTE: RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO - PI9913-A, IANCA LAVINE BESERRA LIMA - PI18390-A, LAYRSON MENEZES MARQUES - PI22156 AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AGRAVADO: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA - PI20133-A RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 13/06/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual - 3ª Câmara Especializada Cível - 13/06/2025 a 24/06/2025 - Relator: Des.

Ricardo Gentil.

Para mais informações, entre em contato pelos telefones disponíveis na página da unidade no site do Tribunal: https://transparencia.tjpi.jus.br/units/110001959/public.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 4 de junho de 2025.