STJ - 0001178-02.2019.8.16.0194

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ 1ª VICE-PRESIDÊNCIA   Autos nº. 0001178-02.2019.8.16.0194/1   Recurso:   0001178-02.2019.8.16.0194 Pet 1 Classe Processual:   Petição Cível Assunto Principal:   Obrigação de Fazer / Não Fazer Requerente(s):   UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS Requerido(s):   GUSTAVO STOLF BERTOLDI UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS interpôs tempestivo recurso especial com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Câmara Cível deste Tribunal de Justiça.

No recurso especial foi apontada ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, sustentando que é indevido o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada por não se caracterizar, concomitantemente, as hipóteses de urgência e emergência.

Subsidiariamente, aduz que ocorreu vulneração dos artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 e 884 do Código Civil caso seja mantido o entendimento do acórdão recorrido, para que, seja aplicada a tabela de referência do plano de saúde para limitar os valores a título de reembolso.  Analisando a questão a Câmara julgadora consignou que:   “Assim, a requerida não se desincumbiu de seu ônus probatório (artigo 373, inciso II, do CPC), pelo que se pode considerar que houve a negativa de cobertura de todas as terapias solicitadas.

Isto posto, o contrato realizado entre as partes permite a cobertura de procedimentos fora da rede credenciada mediante reembolso, em situações de urgência ou emergência (mov. 1.24): “Art. 1 - Trata-se de Plano Privado de Assistência à Saúde, definido na Lei 9656 de 03 de junho de 1998, de prestação de serviços continuada, com cobertura de custos médico-hospitalares, de acordo com o rol de procedimentos médicos vigente instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e suas atualizações, com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, através de profissionais ou serviços de saúde, integrantes da rede própria ou credenciada pela CONTRATADA. (...) Art. 16 - Em conformidade com o que prevê a Lei nº. 9656/98, e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento e os provenientes de: (...) Procedimentos, exames e tratamentos realizados fora da área de abrangência contratada, bem como das despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos não cooperados ou entidades não credenciadas a Operadora, à exceção dos atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, que poderão ser realizados por médicos e serviços não credenciados e, posteriormente, reembolsados na forma e termos previstos neste contrato; Já o artigo 12, inciso VI, da lei 9.656/98, determina a oferta de dito atendimento quando não for possível a utilização da rede credenciada: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Sobre o tema, a requerida defende que as terapias solicitadas pelo demandante podem ser realizadas pela rede conveniada.

Para tanto, acostou a tabela de mov. 104.2 com indicação de clínicas credenciadas e seus respectivos endereços (mov. 104.3).

Entretanto, no documento não há comprovação idônea da capacidade técnica dos profissionais e, sobretudo, da disponibilidade de horário e do fornecimento das terapias específicas indicadas para o paciente por seu médico.

Nesse sentido, os áudios de mov. 99.2/3 comprovam que houve procura, pela genitora do autor, de duas clínicas credenciadas, as quais informaram que não realizam a terapia ABA em ambiente natural, indicada para o requerente (mov. 1.25).

Ainda, na petição de mov. 115.1 o demandante alega que contatou as demais clínicas, as quais alegaram que também não disponibilizavam o procedimento.

Ao seu turno, a demandada não infirmou alegações.

Destarte, com a simples juntada da tabela contendo as clínicas conveniadas, sem especificação acerca de sua capacidade em fornecer o tratamento específico para o caso do paciente, da habilitação técnica dos profissionais e da disponibilidade de horário, não restou demonstrado que a rede credenciada possui o tratamento recomendado ao autor.

Portanto, diante da ausência de comprovação da existência de profissionais cooperados capacitados, é devida a cobertura das terapias fora da rede credenciada, mediante reembolso.

Ainda, uma vez que o tratamento não é fornecido pela operadora, o reembolso deve ser dar integralmente.

Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – DIAGNÓSTICO DE CÂNCER NO CÓLON SIGMOIDE COM METÁSTASE NO FÍGADO – COMPLICAÇÕES NA SAÚDE DO PACIENTE – RECUSA DE PROCEDIMENTO DE RADIOABLAÇÃO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA MÍNIMA – HONORÁRIOS MÉDICOS CUSTEADOS PELO PACIENTE – DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL – LIMITAÇÃO CONTRATUAL QUE APENAS SE APLICA AOS CASOS EM QUE O BENEFICIÁRIO OPTA POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA– INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA – REITERADAS RECUSAS – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – ADEQUAÇÃO AO CASO E AOS PARÂMETROS DESTA CORTE – JUROS DE MORA – RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – TERMO INICIAL – DATA DA CITAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 405 DO CC – INAPLICABILIDADE DO ART. 85, §11 DO CPC AO CASO.RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJPR - 8ª C.Cível - 0012757-15.2017.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: Juiz Alexandre Barbosa Fabiani - J. 10.02.2020) (grifos acrescidos). “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO DO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO.

PEDIDO DO AUTOR AINDA NÃO ANALISADO NA DECISÃO LIMINAR.

RAZÕES RECURSAIS QUE NÃO MERECEM CONHECIMENTO.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

TRATAMENTO FORNECIDO POR MÉDICOS E CLÍNICAS CREDENCIADOS QUANDO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

IMPOSSIBILIDADE.

LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA DO PRÓPRIO PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO NÃO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

POSSIBILIDADE.Recurso PARCIALMENTE conhecido E, NESTA PARTE, PARCIALMENTE provido.” (TJPR - 8ª C.Cível - 0034258-54.2019.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: Desembargador Marco Antonio Antoniassi - J. 07.10.2019) (grifos acrescidos). “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DESERÇÃO DO RECURSO – INOCORRÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE BOCA – EXAME DENOMINADO PET SCAN – RADIOTERAPIA IMRT - NEGATIVA DE COBERTURA, AO ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – CATÁLOGO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - RECUSA ILEGÍTIMA – DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO – ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – PEDIDO DE REEMBOLSO – CONSEQUENTE RESSARCIMENTO INTEGRAL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DESCABIMENTO – SITUAÇÃO QUE NÃO EXTRAPOLOU O MERO DISSABOR – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE, COM ALTERAÇÃO, DE OFÍCIO, DO ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA.” (TJPR - 9ª C.Cível - 0008802-24.2012.8.16.0170 - Toledo - Rel.: Desembargador Domingos José Perfetto - J. 11.11.2019) (grifos acrescidos).

Quanto ao exame de mapeamento genético, este foi requerido pelo médico assistente nestes termos (mov. 1.26): “O paciente Gustavo Stolf Bertoldi tem um quadro clínico caracterizado principalmente por Paciente com atraso no desenvolvimento motor, macrocefalia, hipertelorismo ocular, orelhas de baixa implantação.

Transtorno de Espectro autista.

Em investigação etiológica.

Irmão com Transtorno de Espectro Autista.

Sem etiologia definida.

Suspeitamos de alteração genética.

Solicito o exame MAPEAMENTO GENÉTICO. (...) A realização desse exame e a possibilidade de definição do diagnóstico deste paciente é muito importante porque, além de trazer à tona o real diagnóstico dele, poderá trazer informações a respeito do prognóstico dele.

O diagnóstico será importante para definir se o quadro clínico é de causa genética e/ou hereditária, e com isso podermos fazer o Aconselhamento Genético dele e dos membros da família. (...) No que se refere à utilidade clínica do teste solicitado, do ponto de vista do Médico e do Sistema de Saúde, a detecção laboratorial de alterações genéticas é útil, pois: a) Auxiliar a estabelecer a causa específica em casos aonde o diagnóstico etiológico não poderia ser feito utilizando outras propedêuticas atualmente existentes, e com isso elimina as preocupações, invasibilidade, riscos para a saúde e custos de investigação de possíveis diagnósticos diferenciais de outras situações clínicas similares; b) Permite um ganho na compreensão da doença por comparação com outros casos que tenham a mesma etiologia; c) O diagnóstico exato, e consequente compreensão da doença permite oferecer ao paciente a seus familiares uma informação prognóstica mais precisa e definir uma programação de monitoramento periódico que permita ao médico se antecipar às complicações mais frequentes daquela determinada patologia, melhorando a qualidade de vida e sobrevida dos pacientes. (...) Importante ressaltar a urgência na realização desse exame, para atingirmos o mais breve possível o diagnóstico desse paciente.” A demandada aduz ser indevida a cobertura porquanto este não consta nas Diretrizes de Utilização do Rol da ANS para investigação da doença do requerente, ao qual estaria restrito o contrato entre as partes.

Cumpre asseverar que ao contrato em questão se aplicam as normas da legislação consumerista, a teor do enunciado da súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Por essa razão, as cláusulas contratuais que implicam limitação de direitos devem ser redigidas em destaque, a fim de permitir a imediata e fácil compreensão pelo consumidor, nos termos do artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor.

Igualmente, ressalte-se a facilitação da defesa do consumidor (art. 6º, VIII) e a interpretação das cláusulas contratuais da forma que lhe seja mais favorável (art. 47).

Dito isso, é assente a natureza meramente exemplificativa do referido rol, não esgotando todos os tratamentos cobertos pelas operadoras, constituindo apenas uma referência para os planos de saúde, o mesmo se dando em relação ao fato de o exame indicado não encontrar prescrição nos termos das Diretrizes de Utilização – DUT elaborada pela ANS (Anexo II, da RN 428/2017) para diagnóstico da patologia do autor, na medida em que coloca em risco o próprio objeto contratual.

Outrossim, embora seja lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura não lhe é permitido determinar ou restringir o tipo de tratamento a ser utilizado para a respectiva cura ou a melhoria na qualidade de vida, bem assim o método empregado para um diagnóstico mais preciso, o que torna indevida a recusa de exame necessário para a correta investigação da patologia do demandante.

Pesa o fato de que o exame foi solicitado por médico geneticista (inclusive em cumprimento à DUT da Resolução Normativa nº 428/2017), o qual fundamentou a importância de sua realização para o diagnóstico definitivo da patologia que acomete o menor e para estabelecer com precisão quais os procedimentos médicos adequados ao tratamento.

Portanto, a negativa de cobertura fundamentada nesse argumento não merece prosperar, tratando-se de recusa ilegítima” (mov. 41.1, fl. 4/10 – Apelação - destaquei)   Pelo cenário atual, infere-se que, para se averiguar se existem médicos capazes de realizar atendimento necessário ao recorrido na rede credenciada, faz necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos e no contrato firmado pelas partes, providências vedadas em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça:   “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

DESPESAS MÉDICAS.

REEMBOLSO INTEGRAL.

ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO.

FUNDAMENTOS NÃO ATACADOS.

SÚMULAS NºS 283 E 284/STF.

CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

INTERPRETAÇÃO.

SÚMULA Nº 5/STJ.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A ausência de impugnação do fundamento do aresto recorrido enseja a incidência, por analogia, das Súmulas nºs 283 e 284/STF. 4.

Na hipótese, é inviável a esta Corte Superior revisar as conclusões da Corte de origem, que resultaram da aplicação de cláusula contratual e da estrita análise das provas carreadas aos autos e das circunstâncias fáticas que permearam a demanda, sem o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, procedimento inviável em recurso especial em virtude do óbice das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1673319/PR, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 09/03/2021)   Ainda, a tese referente à necessidade de aplicar a tabela de referência do plano de saúde não foi apreciada pelo Colegiado sob o enfoque pretendido pela Recorrente e não houve a oposição de embargos de declaração.

Logo, evidente a falta de prequestionamento, aplicando-se, assim, as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal.

Confira-se, nesse sentido, o seguinte julgado:   “(...) 3.

O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial.

Sendo assim, há a necessidade de a causa ser decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto”. (AgInt no AREsp 1551502/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021)   “(...) 1.

Para que haja o preenchimento do requisito do prequestionamento é necessário o expresso juízo de valor a respeito da tese jurídica, mesmo que não haja indicação expressa do dispositivo legal. 2.

A menção ao artigo de lei no relatório do acórdão recorrido, sem o devido debate acerca da incidência da norma ao caso concreto perante o Tribunal a quo não é motivo para se considerar a matéria prequestionada, conforme entendimento pacífico do STJ.

Acrescente-se que a mera interposição de embargos de declaração e a menção da tese na peça recursal, também não são aptas a satisfazer o requisito em exame. (...)” (AgRg no AgRg no AREsp 609.621/SP, Rel.

Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Segunda Turma, DJe 16.06.2015).   Diante do exposto, inadmito o recurso especial interposto por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS.

Intimem-se.  Curitiba, data da assinatura digital.   Luiz Osório Moraes Panza 1º Vice-Presidente   AR09

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0001178-02.2019.8.16.0194 1.

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos contra sentença proferida na ação de obrigação de fazer, cujos pedidos foram julgados procedentes, confirmando a liminar concedida, condenando a ré a emitir as guias para a realização dos tratamentos necessários para recuperação do requerente, nos termos dos pedidos iniciais, além de custear todo o tratamento necessário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, determinando que esta se abstenha de interferir junto aos profissionais responsáveis pelo tratamento do menor.

Ainda, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.000,00 (mov. 148.1-1º grau).

Aludida sentença foi integrada pela decisão se rejeição dos embargos de declaração opostos pela ré (mov. 165.1-1º grau).

As razões do recurso se encontram acostadas ao mov. 171.1-1º grau e contrarrazões no mov. 179.1-1º grau.

Junto a esta Corte, a Douta Procuradoria Geral de Justiça apresentou parecer no mov. 14.1-AC.

Conforme mov. 17-AC, o Relator, Excelentíssimo Juiz Ademir Ribeiro Richter, concluiu a análise do recurso, determinando a inclusão em pauta (mov. 18-AC), sendo este incluído na pauta para sessão virtual de 25/01/2021 a 29/01/2021.

No mov. 21-AC, em 19/11/2020, expediu-se intimação aos patronos do recorrido Gustavo Stolf Bertoldi, cuja Apelação Cível nº 0001178-02.2019.8.16.0194 (jjl) – fls.2 confirmação da intimação eletrônica ocorreu em 30/11/2020, conforme mov. 25-AC.

Sobreveio a manifestação do recorrido no mov. 26.1-AC, em que formula proposta de conciliação, requerendo a intimação da parte contrária para manifestação.

Já no mov. 31.1-AC o requerido requer a retirada de pauta dos autos da sessão de julgamento desta semana do dia 25/01/2021 a 29/01/2021, ao argumento de que não houve como realizar o cadastro de sustentação oral por meio do Sistema Projudi, uma vez que os prazos se encontravam suspensos por força do art. 220 do CPC, pelo que não teve como cumprir os prazos de cinco dias úteis antes da realização da sessão, pugnando pelo adiamento da sessão, a fim de que seja possível a realização de sustentação oral.

O então Relator determinou o encaminhamento do feito para análise do pleito de mov. 31.1-AC.

Vieram-me conclusos.

Primordialmente, considerando o adiantado estágio de julgamento do presente recurso, o qual já se encontra pautado para a sessão virtual desta semana (25/01/2021 a 29/01/2021), indefiro o pleito de intimação da parte contrária para manifestação sobre proposta de acordo formulada no mov. 26.1-AC, sendo certo que a conciliação pode ser obtida extrajudicialmente pelos interessados a qualquer tempo.

Quanto ao mais, mostra-se completamente descabido o pedido de adiamento do julgamento em razão da aventada impossibilidade de cadastramento do pedido de Apelação Cível nº 0001178-02.2019.8.16.0194 (jjl) – fls.3 sustentação oral em virtude da suspensão dos prazos processuais decorrentes do recesso.

Dispõe o art. 74 do Regimento Interno desta Corte de Justiça: Art. 74.

Não serão incluídos na sessão virtual ou dela serão excluídos os seguintes processos: (...) II - os que tiverem pedido de sustentação oral, quando admitida, desde que formalizado através de cadastramento eletrônico no sistema Projudi, no prazo previsto no art. 198 deste Regimento; Por seu turno, o conteúdo do art. 198 detém o seguinte teor: Art. 198.

Nos processos incluídos em pauta de sessão virtual, o pedido de sustentação oral ou de acompanhamento pelo interessado deverá ser realizado por via eletrônica, através de cadastramento no Sistema Projudi, até cinco dias úteis antes do início da sessão, sendo que, neste caso, o processo será retirado da pauta da sessão virtual e incluído em pauta de sessão presencial a ser realizada nas dependências do Tribunal ou por videoconferência.

Na espécie, o que se denota é que o recorrido deixou transcorrer o prazo sem a realização de tempestivo cadastramento, fato que não pode ser atribuído à suspensão dos prazos decorrentes do recesso judiciário.

Nos termos do mencionado art. 220 do CPC, o curso do prazo processual suspende-se entre os dias 20 de Apelação Cível nº 0001178-02.2019.8.16.0194 (jjl) – fls.4 dezembro a 20 de janeiro, o que é de ciência das partes, de modo que, por óbvio, competia ao interessado requerer o cadastramento junto ao Sistema Projudi cinco dias úteis ao início da sessão de julgamento para o dia 25/01/2020 já considerando tal suspensão de prazos.

Por certo, o termo final para tal cadastramento ocorreu em 16/12/2020 e, uma vez não realizado o ato de forma tempestiva, não há o que se falar em adiamento do julgamento, já que a impossibilidade decorreu da inércia da parte.

Desta forma, indefiro o pleito de adiamento da sessão de julgamento.

Aguarde-se aludido julgamento.

Curitiba, 26 de janeiro de 2021.

MARCO ANTONIO ANTONIASSI Desembargador Presidente do Órgão Julgador