08/07/2025 16:50

Juntada de Petição de petição
26/06/2025 16:54

Juntada de Petição de embargos de declaração
23/06/2025 15:42

Expedição de Outros documentos.
23/06/2025 00:07

Juntada de Petição de ciência
23/06/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1ª Vara Cível da Regional da Leopoldina Rua Filomena Nunes, 1071, Sala 509, Olaria, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21021-380 SENTENÇA Processo: 0811286-20.2022.8.19.0210 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

M.

R.

D.

O.

REPRESENTANTE: FABIO HENRIQUE DE OLIVEIRA FILHO DEFENSORIA PÚBLICA: DP JUNTO À 1.ª VARA CÍVEL DA LEOPOLDINA ( 280 ) RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA.

JOÃO MIGUEL RODRIGUES DE OLIVEIRA, representado por seu genitor FÁBIO HENRIQUE DE OLIVEIRA FILHO, qualificadono index 23633149, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face de e GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. (ASSIM SAÚDE), qualificado também no index 23633149, sustentando ser representado por sua genitora, aduz ser beneficiário de plano de saúde administrado pela Ré, sob a matrícula nº 000000.6751866.240.00, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, estando adimplente com as obrigações contratuais assumidas, conformealega nos documentos anexados aos autos.

Relata que, contando com apenas dois meses de idade, deu entrada na unidade hospitalar PRONTOBABY TIJUCA com quadro clínico gravíssimo de bronquiolite associada à broncopneumonia, apresentando tosse emetizante, taquidispneia, insuficiência respiratória progressiva e necessidade de oxigenoterapia suplementar superior a 6L/min, situação caracterizada como emergência médica, conforme laudo médico acostado.

Sustenta que, mesmo diante da urgência do caso e do risco iminente de colapso do sistema respiratório com possibilidade de óbito, teve indevidamente negada pela operadora a autorização para internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI/CTI), sob o argumento de não cumprimento do período de carência contratual, limitando, de forma abusiva, a cobertura a atendimentos ambulatoriais nas primeiras 12 horas, com transferência da responsabilidade financeira à família após esse prazo.

Argumenta que tal negativa afronta frontalmente os arts. 12, V, "c", e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, bem como o art. 3º, XIV, da Resolução Normativa ANS nº 259/2011, que determinam a cobertura integral e imediata para casos de urgência e emergência após o decurso de 24 horas da contratação, prazo já ultrapassado à época dos fatos.

Aduz, ainda, que a cláusula que impõe tal limitação revela-se abusiva à luz do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo nula de pleno direito por contrariar a função social do contrato, a boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade e cooperação, princípios que regem as relações contratuais e especialmente os contratos de assistência à saúde.

Sustenta o Enunciado nº 302 da Súmula do STJ, segundo o qual é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, e reforça que o contrato celebrado tem como finalidade precípua a preservação da vida e da saúde do consumidor, valores que não podem se sujeitar a interpretações restritivas por parte da operadora.

Aduz que, mesmo diante de notificação extrajudicial e apresentação de documentação médica robusta, a Ré manteve a negativa, expondo o autor, recém-nascido, a sofrimento desnecessário e risco de morte, ao passo em que se omite no dever fundamental de garantir a assistência médica necessária.

Diante desse cenário, pleiteia a procedência integral do pedido formulado na exordial, para que seja reconhecida a ilegalidade da recusa de cobertura e, por conseguinte, determinada a imediata autorização e custeio da internação hospitalar em UTI/CTI, preferencialmente na unidade em que o autor se encontra, bem como de todos os procedimentos emergenciais indispensáveis ao seu restabelecimento, além da condenação da Ré à reparação do dano moral suportado no valor de R$24.240,00.

Diante do exposto, requer assim, que todos os pedidos sejam julgados procedentes.

Com a inicial, vieram documentos.

Embargos de declaraçãodo Réu com pedido de efeitos infringentes noindex 23781719.

Citada, a parte réapresentou contestação no index 24399887, acompanhada de documentos anexados.

Alega, em sua defesa, que não há que se falar em qualquer irregularidade em sua conduta, uma vez que a negativa de cobertura de internação hospitalar se deu em estrita observância às disposições contratuais e normativas da ANS, mormente considerando que, à época da solicitação médica, a parte autora contava com apenas 22 (vinte e dois) dias de vínculo contratual, sendo que o início da vigência do plano deu-se em 21 de junho de 2022, o que evidencia, de forma inequívoca, a incidência da carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas, conforme previsto nas condições gerais do contrato firmado entre as partes.

Sustenta, ainda, que mesmo diante da ausência de direito à cobertura integral, houve autorização da internação, em atendimento à tutela antecipada então deferida, argumentando que previamente ao ajuizamento da presente demanda, a operadora garantiu o atendimento de urgência nas primeiras 12 (doze) horas, conforme determina a Resolução CONSU nº 13/1998, especialmente em seu artigo 2º, parágrafo único, que limita a cobertura dos planos ambulatoriais ao período inicial de 12 (doze) horas em situações de urgência ou emergência, sendo que, ultrapassado esse prazo e constatada a necessidade de internação, a responsabilidade financeira passa a ser do contratante.

Argumenta que a cláusula de carência é expressamente pactuada e do pleno conhecimento do beneficiário, não se tratando de prática abusiva, mas sim de mecanismo previsto legalmente, nos termos do artigo 12, V, da Lei 9.656/98, e respaldado por entendimentos jurisprudenciais, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que reconhecem a validade da carência, ressalvadas hipóteses de comprovada urgência ou emergência, circunstância esta não caracterizada no presente caso, à luz dos documentos médicos acostados aos autos, os quais não demonstram risco iminente de vida ou sofrimento intenso que justificassem o afastamento do período de carência,inexistindo, portanto, ilicitude ou abuso na atuação da ré.

Relata que o autor estava plenamente ciente das limitações contratuais e da fase de carência em curso no momento do pedido de internação, sendo certo que a conduta da operadora pautou-sena legalidade e no cumprimento das normas regulamentares aplicáveis, motivo pelo qual requer, ao final, a total improcedência dos pedidos formulados pela parte autora, com a consequente extinção do feito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Manifestação do MP solicitando a manifestação do autor em réplica no index 25595747.

Sentença acolhendo os Embargos de Declaração no index 45177254.

Manifestação do MP oficiando pela intimação pessoal da parte autora para dar andamento ao feito, sob pena de extinção no index 45762207.

Réplica no index 49285901.

Manifestação do MP pugnando nova vista no index 73327053.

Decisão saneadora deferindo a inversão do ônus da prova no index 111731562.

Manifestação do MP de ciência a decisão saneadora no index 152754292.

Manifestação do MP pugnando nova vista após alegações finais no index 156311836.

Alegações finais do Réu no index 159245064.

Parecer final do Ministério Público opinando pela procedência dos pedidos autorais no índex. 23781719. É o relatório.

Examinados, decido.

Primeiramente, destaco que o feito comporta julgamento no estado em que se encontra, na forma do art. 355, I, do CPC, já que não há a necessidade de produção de outras provas, sendo dispensável a designação de audiência de instrução e julgamento.

Cinge-se a controvérsia no fato de a negativa de autorização para internação por parte da operadora Ré ter sido indevida ou não, bem como se há abusividade em cláusula contratual limitativa de tempo para internação.

A parte autora, um recém-nascido com apenas dois meses de idade, deu entrada na unidade hospitalar ProntobabyTijucacom quadro clínico gravíssimo de bronquiolite associada à broncopneumonia, apresentando tosse emetizante,taquidispneia, insuficiência respiratória progressiva e necessidade de oxigenoterapia suplementar superior a 6L/min, situação caracterizada como emergência médica, conforme laudo médico acostado.

Não obstante a prescrição médica nesse sentido e o contrato de prestação de serviço de saúde firmado com a ré, esta negou autorização para internação em Unidade de Terapia Intensiva, sob o argumento de que o autor não teria cumprido o período de carência contratual, limitando-se tão somente à cobertura a atendimentos ambulatoriais nas primeiras 12 horas.

Com efeito, por se tratar de um benefício de plano de saúde, a relação entre as partes é pautada pela legislação consumerista, enquadrando-se a autora como consumidora, nos termos do art. 2º do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), e a parte Ré como fornecedora de serviços, nos moldes do art. 3º, caput, e §2º, do CDC.

Da análise dos autos, verifica-se que o quadro do autor era de emergência, ante o risco de morte.

E, para tais casos, de acordo com o art. 12, V, c, e art. 35-C, I, L. nº. 9.656/98 da L. nº. 9656/98, a carência é apenas de 24 horas, prazo já decorrido.

Desse modo, não há como a ré se furtar a custear a internação, nos termos do art. 35-C da mesma lei: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - deemergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - deurgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” Nesse contexto, em que pese a jurisprudência do C.

STJ considerar legítimo o estabelecimento de cláusula de carência em contrato, tal aplicação se excepciona quando há necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, a fim de se assegurar eficiente amparo à saúde e à vida do beneficiário de plano de saúde.

Quanto à cláusula contratual que limita o tempo de internação devido à carência contratual de plano de saúde, o STJ proferiu o Enunciado da Súmula nº 302 do STJ, segundo o qual “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” Ademais, há que se destacar que os laudos médicos acostados descrevem a necessidade da internação diante da gravidade do quadro clínico do paciente, sendo bastante para que o serviço seja disponibilizado pela ré.

Além disso, o plano de saúde não pode, de acordo com o previsto no artigo 51, inciso IV, do CDC, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

Nessa linha, o Enunciado nº 597 da Súmula do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergênciaou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Portanto, assiste razão à parte autora, motivo pelo qual a tutela de urgência deferida deve ser confirmada, compelindo-se a ré a executar a obrigação de fazer nos moldes indicados pela profissional de saúde que acompanha a menor.

No tocante ao dano moral, analisando-se os fatos aqui devidamente comprovados, conclui-se que os mesmosextrapolaram a esfera do simples aborrecimento, eis que colocaram em risco a vida e a saúde do autor, que contava com apenas dois meses de idade quando da propositura da ação, restando evidente o nexo causal.

Os argumentos expendidos na peça contestatória não afastam a responsabilidade da ré, sendo imprescindível, portanto, o acolhimento do pleito indenizatório.

Vale destacar aqui o entendimento disposto no Enunciado nº 209, da Súmula do TJRJ, segundo o qual "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." Quanto à fixação do quantum indenizatório, há que se atentar para o princípio da razoabilidade, considerando que a compensação não pode levar ao enriquecimento sem causa da vítima, devendo atender à finalidade punitiva pela ofensa praticada, bem como ao caráter educativo.

Isto posto, na forma do art. 487, I, do CPC, torno definitiva a tutela concedida e JULGO PROCEDENTE,EM PARTE,o pedido inicial, para I) declarar nula a cláusula contratual limitativa de cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas; II) condenar a operadora Ré a autorizar e a custear em favor do Autor sua internação em unidade hospitalar para realização do tratamentoprescrito pelo médico assistente, sem limitação temporal, preferencialmente no PRONTOBABY TIJUCA, até que se restabeleça do mal discutido nestes autos, sob pena de multa diária no montante de R$1.000,00, limitada a R$10.000,00 (dez mil reais); III) condenar a operadora Ré a pagar à autora indenização a título de dano moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), com juros desde a citação e correção monetária a partir da sentença.

Condeno a parte ré, ainda, ao pagamento das custas e honorários de advogado, que arbitro em 10% sobre o valor total da condenação, na forma do art. 85, §2º do CPC.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 12 de junho de 2025.

AMALIA REGINA PINTO Juiz Titular
21/06/2025 21:43

Expedição de Outros documentos.
21/06/2025 21:43

Expedida/certificada a intimação eletrônica
21/06/2025 21:43

Julgado procedente em parte do pedido
27/05/2025 22:19

Juntada de Petição de petição
16/05/2025 00:48

Publicado Intimação em 16/05/2025.
16/05/2025 00:48

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/05/2025
15/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional da Leopoldina 1ª Vara Cível da Regional da Leopoldina Rua Filomena Nunes, 1071, Sala 509, Olaria, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21021-380 DESPACHO Processo: 0811286-20.2022.8.19.0210 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

M.

R.

D.

O.

REPRESENTANTE: FABIO HENRIQUE DE OLIVEIRA FILHO DEFENSORIA PÚBLICA: DP JUNTO À 1.ª VARA CÍVEL DA LEOPOLDINA ( 280 ) RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Abra-se vista dos autos ao Ministério Público.

RIO DE JANEIRO, 14 de maio de 2025.

AMALIA REGINA PINTO Juiz Titular
14/05/2025 20:35

Conclusos ao Juiz
14/05/2025 20:35

Expedição de Certidão.
14/05/2025 18:56

Expedição de Outros documentos.
14/05/2025 18:56

Expedida/certificada a intimação eletrônica
14/05/2025 18:56

Proferido despacho de mero expediente
28/03/2025 10:10

Conclusos ao Juiz
29/11/2024 14:03

Juntada de Petição de petição
23/11/2024 16:57

Juntada de Petição de petição
13/11/2024 21:37

Juntada de Petição de petição
13/11/2024 00:15

Publicado Intimação em 13/11/2024.
13/11/2024 00:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/11/2024
12/11/2024 15:10

Expedição de Outros documentos.
12/11/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional da Leopoldina 1ª Vara Cível da Regional da Leopoldina Rua Filomena Nunes, 1071, Sala 509, Olaria, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21021-380 DESPACHO Processo: 0811286-20.2022.8.19.0210 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

M.

R.

D.

O.

REPRESENTANTE: FABIO HENRIQUE DE OLIVEIRA FILHO DEFENSORIA PÚBLICA: DP JUNTO À 1.ª VARA CÍVEL DA LEOPOLDINA ( 280 ) RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Em alegações finais, no prazo comum de 15 dias.

I.Após, ao inistério público paa o seu parecer final RIO DE JANEIRO, 11 de novembro de 2024.

AMALIA REGINA PINTO Juiz Titular
11/11/2024 22:19

Expedição de Outros documentos.
11/11/2024 22:19

Proferido despacho de mero expediente
28/10/2024 22:42

Juntada de Petição de ciência
22/10/2024 14:50

Juntada de Petição de petição
22/10/2024 10:31

Juntada de Petição de petição
17/10/2024 00:03

Publicado Intimação em 17/10/2024.
17/10/2024 00:03

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/10/2024
16/10/2024 16:36

Conclusos para despacho
16/10/2024 16:36

Expedição de Certidão.
16/10/2024 16:33

Expedição de Outros documentos.
16/10/2024 00:26

Expedição de Outros documentos.
16/10/2024 00:26

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
12/09/2024 19:53

Conclusos ao Juiz
04/05/2024 20:37

Juntada de Petição de petição
04/05/2024 20:30

Juntada de Petição de petição
24/04/2024 09:58

Juntada de Petição de petição
12/04/2024 00:36

Publicado Intimação em 12/04/2024.
12/04/2024 00:36

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/04/2024
11/04/2024 13:43

Expedição de Outros documentos.
10/04/2024 19:25

Expedição de Outros documentos.
10/04/2024 19:25

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
12/02/2024 11:59

Conclusos ao Juiz
12/09/2023 00:45

Decorrido prazo de MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHAES em 11/09/2023 23:59.
05/09/2023 09:43

Juntada de Petição de petição
31/08/2023 12:44

Juntada de Petição de petição
21/08/2023 00:18

Juntada de Petição de petição
14/08/2023 19:32

Expedição de Outros documentos.
14/08/2023 18:15

Proferido despacho de mero expediente
15/07/2023 17:16

Conclusos ao Juiz
15/07/2023 17:16

Expedição de Certidão.
29/03/2023 16:06

Juntada de Petição de habilitação nos autos
17/03/2023 00:21

Decorrido prazo de GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. em 16/03/2023 23:59.
13/03/2023 16:47

Juntada de Petição de petição
13/02/2023 10:55

Juntada de Petição de petição
10/02/2023 18:34

Expedição de Outros documentos.
10/02/2023 18:34

Expedição de Outros documentos.
10/02/2023 18:34

Expedição de Outros documentos.
09/02/2023 15:35

Embargos de Declaração Acolhidos
06/02/2023 18:37

Conclusos ao Juiz
06/02/2023 18:37

Expedição de Certidão.
28/09/2022 00:27

Decorrido prazo de DEFENSORIA PUBLICA GERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-DPGE em 27/09/2022 23:59.
06/09/2022 00:38

Decorrido prazo de DEFENSORIA PUBLICA GERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-DPGE em 05/09/2022 23:59.
10/08/2022 14:39

Expedição de Outros documentos.
10/08/2022 13:49

Proferido despacho de mero expediente
09/08/2022 00:15

Decorrido prazo de DEFENSORIA PUBLICA GERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-DPGE em 08/08/2022 23:59.
05/08/2022 14:36

Conclusos ao Juiz
05/08/2022 14:36

Expedição de Outros documentos.
05/08/2022 14:34

Expedição de Certidão.
03/08/2022 22:42

Juntada de Petição de petição
21/07/2022 16:15

Juntada de Petição de contestação
14/07/2022 16:27

Juntada de Petição de habilitação nos autos
14/07/2022 16:26

Juntada de Petição de embargos de declaração
14/07/2022 15:51

Expedição de Outros documentos.
14/07/2022 15:51

Expedição de Outros documentos.
14/07/2022 10:01

Proferido despacho de mero expediente
13/07/2022 15:00

Conclusos ao Juiz
13/07/2022 15:00

Expedição de Certidão.
13/07/2022 14:10

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
13/07/2022

Ultima Atualização
23/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

Informações relacionadas

Processo nº 0809438-61.2024.8.19.0037

Isadora Badaro Massena

Unimed de Nova Friburgo Sociedade Cooper...

Advogado: Caio Badaro Massena

1ª instância - TJRJ

Ajuizamento: 01/10/2024 14:48

Exibir Processo

Processo nº 0806218-55.2023.8.19.0210

Hilton Amorim Lopes

Atacadao Papelex LTDA

Advogado: Jose Solon Tepedino Jaffe

1ª instância - TJRJ

Ajuizamento: 28/03/2023 14:44

Exibir Processo

Processo nº 0825706-59.2024.8.19.0210

Nova Papelaria Luleo LTDA

Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro LTDA.

Advogado: Michel Pereira de Souza

1ª instância - TJRJ

Ajuizamento: 08/11/2024 11:41

Exibir Processo

Processo nº 0806580-57.2024.8.19.0037

Geise Lontra Siqueira

Yeesco Industria e Comercio de Confeccoe...

Advogado: Pietra Rosa Zuchi

1ª instância - TJRJ

Ajuizamento: 18/07/2024 16:25

Exibir Processo

Processo nº 0806561-51.2024.8.19.0037

Marise Vieira Eiras

Anygrid Solar Service LTDA

Advogado: Victoria Moura Soares

1ª instância - TJRJ

Ajuizamento: 18/07/2024 13:58

Exibir Processo