TJRJ - 0805401-56.2025.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0805401-56.2025.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: MONICA CRISTINA GREINER RÉU: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S A Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir.

Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, onde, em resumo, narra a parte autora que realizou cirurgia bariátrica no ano de 2016, por sofrer, à época, de “obesidade mórbida e outras mazelas que afetavam sua saúde”.

Atualmente, alega necessitar de cirurgias reparadoras, sendo que a ré se recusa em fornecer tratamento de saúde que consiste nas cirurgias de “RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E OU EXPANSOR, RECONSTRUCAO MAMARIA RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS, RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR UNILATERAL, RECONSTRUCAO MAMARIA C RETAL MUSC OU MIOCUT UNILAT, RECONSTRUCAO PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS e EXTENS FERIM CICATR TUM EXER RETAL CUT MUS CRZ EST”.

Contestação, onde, em resumo, alega a parte ré que a recusa se deve ao fato de os procedimentos não constarem no Rol de Procedimentos da ANS e, por conseguinte, ser expressamente excluído de cobertura, nos moldes do contrato firmado.

Alega, ainda, que foi instituída junta médica para apurar a divergência médica.

No caso, a análise do mérito está relacionada ao decidido no Resp 1.870.834 / SP, Relator Exmo.

Sr.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, JULGADO: 13/09/2023, SEGUNDA SESSÃO que, em sede de recurso repetitivo, fixou as seguintes teses no TEMA 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

No caso concreto, o laudo médico submetido à autorização da ré indica osseguintesprocedimentos(ID 175454253): * 30602262 - Reconstrução Da Mama Com Prótese E/Ou Expansor * 30602246 - Reconstrução Mamária Com Retalhos Cutâneos Regionais * 30602211– Reconstrucão de complexo areolo papilar * 30602238- Reconstrução Mamaria com retalho muscular ou miocutanêo * 30601100 - Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos. * 30101530 - Extensos Ferimentos, com Retalhos Cutâneos Cruzados.

O Recurso Repetitivo acima indicado analisou exaustivamente a matéria objeto deste processo.

Neste sentido, extraem-se as seguintes considerações indicadas ao longo do acórdão: "(...) Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.(...)”(REsp 1.757.938/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 12/2/2019)”” “(...) No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/1998.

De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pós operatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 – Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS nº 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf).(...)” Dito isso, impõe-se considerar a manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), que atuou como amicus curiae no julgamento do Recurso Repetitivo, no sentido de que, nos últimos anos, um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais.

Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro.

Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama’, quando tecnicamente seria o caso apenas de uma mamoplastia redutora, ou ‘reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares’, quando na realidade o paciente só precisa clinicamente de uma correção de diástase de musculo reto abdominal.

Neste sentido, prossegue a manifestação da SBCBM com uma valiosa explanação sobre alguns procedimentos médicos que podem ser separados em três grupos: I - Procedimentos que geram dúvidas justificadas, pois dependem da análise da situação peculiar de cada paciente: a) “reconstrução de mama”: pode ser um caso de simples mamoplastia estética; as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada; b) “reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares”, quando na realidade é só” correção de diástase de músculo reto abdominal”.Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal.

Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada.

Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal. c)Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele: procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pós operatório de cirurgias bariátricas abertas.

II- Procedimentos que sempre terão natureza de cirurgia plástica reparadora: a) Correção de Lipodistrofia crural (ou dermolipectomia crural): Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. b) Correção de Lipodistrofia braquial (ou dermolipectomia braquial): Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada.

Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente) c) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje chamada abdominoplastia]: há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. d) as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.

III - Procedimentos que têm natureza exclusivamente estética: a) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos.

Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro; b) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.

As próteses de siliconetêm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. c) Correção de Lipodistrofia trocantéricas - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. d) Correção de Lipodistrofia de glúteos: o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador. e) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'" Assim sendo, retomando-se a análise do caso concreto, tem-se que osprocedimentosindicadosno laudo de index 175454253, com exceção daquele “30602262 - Reconstrução Da Mama Com Prótese E/Ou Expansor”, se enquadramno grupo dos que dependem de análise técnica individual do paciente, para fins de verificação da natureza reparadora ou exclusivamente estética em cada caso concreto.

Neste sentido, somente a prova pericial poderá esclarecer, de forma cabal, a natureza dasintervençõesmédicasrequeridas.

Quanto ao procedimento “30602262 - Reconstrução Da Mama Com Prótese E/Ou Expansor”, em razão de sua natureza eminentemente estética, este não merece acolhimento.

Isto posto, JULGO EXTINTO O FEITO, sem análise de mérito, na forma do art. 485, IV do CPC, em relação aos procedimentos (* 30602246 - Reconstrução Mamária Com Retalhos Cutâneos Regionais * 30602211– Reconstrucão de complexo areolo papilar * 30602238- Reconstrução Mamaria com retalho muscular ou miocutanêo * 30601100 - Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos.* 30101530 - Extensos Ferimentos, com Retalhos Cutâneos Cruzados.) Quanto ao procedimento * 30602262 - Reconstrução Da Mama Com Prótese E/Ou Expansor, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

P.I.

Certificado o trânsito em julgado.

Aguarde-se em cartório por 30 dias.

Decorrido o prazo e nada requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

RIO DE JANEIRO, 16 de maio de 2025.

ADRIANA MARQUES DOS SANTOS LAIA FRANCO Juiz Tabelar