TJRJ - 0807201-88.2024.8.19.0252

*** CAPITAL CONSELHO RECURSAL DOS JECS E JECRIMS *** ------------------------- SÚMULA DE JULGAMENTO ------------------------- Quarta Turma Recursal Av.

Erasmo Braga, 115 - sala 216, Lamina I, D Castelo - Rio de Janeiro - RECURSO INOMINADO 0807201-88.2024.8.19.0252 Assunto: Acidente de Trânsito / Indenização por Dano Material / Responsabilidade Civil / DIREITO CIVIL Origem: CAPITAL VI JUI ESP CIV Ação: 0807201-88.2024.8.19.0252 Protocolo: 8818/2025.00061634 RECTE: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL ADVOGADO: MARTA MARTINS SAHIONE FADEL OAB/RJ-089940 RECORRIDO: GUSTAVO CRISTIANES DE PADUA ADVOGADO: DIEGO MOURA EÇA DA COSTA OAB/RJ-152170 Relator: PAULA REGINA ADORNO COSSA TEXTO: Recurso retirado de pauta para aguardar a juntada das contrarrazões da parte embargada ou a certificação, pela Secretaria da Turma Recursal, da ausência de manifestação.

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Erasmo Braga, 115 - sala 216, Lamina I, D Castelo - Rio de Janeiro - RECURSO INOMINADO 0807201-88.2024.8.19.0252 Assunto: Acidente de Trânsito / Indenização por Dano Material / Responsabilidade Civil / DIREITO CIVIL Origem: CAPITAL VI JUI ESP CIV Ação: 0807201-88.2024.8.19.0252 Protocolo: 8818/2025.00061634 RECTE: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL ADVOGADO: MARTA MARTINS SAHIONE FADEL OAB/RJ-089940 RECORRIDO: GUSTAVO CRISTIANES DE PADUA ADVOGADO: DIEGO MOURA EÇA DA COSTA OAB/RJ-152170 Relator: PAULA REGINA ADORNO COSSA TEXTO: Acordam os Juízes que integram a Quarta Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis em CONHECER DO RECURSO E DAR-LHE PROVIMENTO, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos do autor, na forma do art. 487, I, do CPC.

A controvérsia em questão diz respeito à obrigatoriedade de reembolso integral das despesas arcadas pelo autor com a cirurgia de angioplastia com colocação de ¿stents¿, realizada em situação de emergência no Hospital Samaritano, em 31/07/2024.

Segundo o art. 12, inciso IV, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso deve ocorrer dentro dos limites das obrigações contratuais, relativamente às despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, conforme a tabela de preços dos serviços médicos e hospitalares do respectivo produto.

No caso sub judice, o autor não demonstrou a impossibilidade de realização do procedimento cirúrgico com profissionais da rede credenciada, mesmo diante do caráter emergencial da situação.

Há, na rede do plano de saúde, diversos hospitais e profissionais habilitados a realizar a angioplastia, com cobertura integral dos custos pela operadora na cidade do Rio de Janeiro.

Importa destacar que, conforme o art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, o reembolso integral apenas seria devido caso fosse comprovada a inexistência de vaga na rede credenciada no momento da internação.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar despesas com atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, tais como: (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na localidade e (ii) atendimento em caráter de urgência ou emergência (STJ, 2ª Seção, EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).

Além disso, o STJ tem decidido que o reembolso pode ser limitado aos valores e tabelas efetivamente contratados pelo plano de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP, 3ª Turma, DJe 25/05/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, 4ª Turma, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).

Assim, é legítima a limitação do reembolso aos preços de tabela, ainda que o tratamento tenha sido realizado fora da rede credenciada e em situação de urgência (STJ, 4ª Turma, AgInt no REsp 1.933.552/ES, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Rel.

Acd.

Min.

Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022).

No contrato firmado entre as partes, há previsão expressa de que o reembolso por atendimento fora da rede será realizado conforme os limites contratuais e com base na Tabela ONE HEALTH, nos prazos estipulados na cláusula 16.10.

O contrato também estabelece de forma clara a metodologia aplicada ao cálculo do reembolso, sendo ônus do beneficiário consultá-lo para compreender os critérios adotados.

Ressalte-se que não houve negativa, por parte da operadora de saúde, quanto à realização da cirurgia, mas apenas a limitação do reembolso conforme as regras contratuais.

Prova disso é que o próprio autor afirma ter desembolsado o valor de R$ 41.700,00, tendo a ré reembolsado parcialmente a quantia de R$ 13.926,96. É notório que a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde é essencial, pois eventual desequilíbrio atuarial pode levar ao aumento das mensalidades, tornando o acesso inviável para grande parte da população.

Diante do exposto, não se verifica qualquer abusividade na conduta da operadora ao negar o reembolso integral das despesas, uma vez que este deve observar os limites contratuais.

Assim, impõe-se a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

Todas as questões aduzidas no recurso apreciadas, sendo dispensada a transcrição das conclusões em homenagem aos princípios informativos previstos no artigo 2º da Lei 9099/95, e na forma do artigo 46, segunda parte, da mesma Lei, frisando-se, outrossim, que a motivação concisa atende à exigência do artigo 93 da Constituição Federal, e está em conformidade com o disposto no artigo 25 do Regimento Interno das Turmas Recursais (Resolução do Conselho da Magistratura do TJ/RJ nº 4/2022).

Sem condenação em custas e honorários advocatícios por não estar presente a hipótese do art. 55, caput, da lei nº 9.099/95.