19/07/2025 02:20

Decorrido prazo de MONIQUE MARTINS DOMINICE em 18/07/2025 23:59.
19/07/2025 02:20

Decorrido prazo de DANIELA MIZRAHI SUSTER em 18/07/2025 23:59.
11/07/2025 10:09

Juntada de Petição de apelação
29/06/2025 00:12

Publicado Intimação em 25/06/2025.
29/06/2025 00:12

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/06/2025
24/06/2025 02:10

Publicado Intimação em 24/06/2025.
24/06/2025 02:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/06/2025
24/06/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 6ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0802809-19.2023.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: B.

S.

T.

REPRESENTANTE: MICHEL TADY DE MATTOS DE SOUZA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência proposta por Bem Sayole Tady, representado por seu genitor Michel Tady de Mattos de Souza, em face de Sulamérica Companhia de Seguros.

O autor, beneficiário do plano de saúde da ré, alega a necessidade urgente de internação em UTI pediátrica e cirurgia cardíaca devido ao quadro clínico grave, relatando que a ré negou a cobertura desses procedimentos com base em carência contratual.

Pede a tutela antecipada, para compelir a ré a autorizar e custear sua internação em unidade de terapia intensiva pediátrica e cirurgia cardíaca, sem limitação temporal, preferencialmente no hospital Quinta D’Or, bem como todos os procedimentos de urgência e de emergência, inclusive exames e medicamentos que se façam necessários à sua sobrevivência, até o seu total restabelecimento, inversão do ônus da prova, declaração de nulidade da cláusula de carência, custeio imediato dos procedimentos, compensação por danos morais no valor não inferior a R$26.400,00 (vinte e seis mil e quatrocentos reais), e condenação ao pagamento dos ônus sucumbenciais.

Requer a procedência do pedido.

Instruem a petição inicial os documentos no [ID 41859930].

Em decisão proferida durante o plantão judiciário [id.41859930 – pág. 30/31] foi concedida a tutela provisória de urgência para que a ré fosse intimada a autorizar e cobrir imediatamente a internação e cirurgia, sob pena de multa horária.

O pedido de gratuidade de justiça foi deferido, e a audiência de conciliação dispensada em virtude da manifestação expressa do autor pela não realização do ato, determinando-se a citação da ré para contestar [ID43335401].

A parte autora comunicou o descumprimento da tutela de urgência, relatando a internação do menor no CTI do Hospital Quinta D'Or devido à insuficiência cardíaca e a necessidade de transferência urgente para realização da cirurgia pediátrica especializada.

Relata ainda que vários procedimentos foram solicitados e realizados sem que o réu tenha fornecido a devida autorização.

Decisão acerca dos alegados descumprimentos em id 44333422.

A ré apresentou contestação em id 44525072.

Inicialmente, alega o cumprimento integral da tutela antecipada concedida.

Argumenta que o contrato coletivo por adesão se iniciou em 10/01/2023, estando a parte autora ainda no período de carência previsto na Lei 9.656/98, e que a cobertura securitária antes do término do prazo carencial é limitada conforme legislação vigente.

Alega ainda que o tratamento não se enquadra como urgência/emergência conforme o Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde e que a cobertura é limitada às primeiras 12 horas conforme Resolução CONSU nº13.

Quanto aos danos morais, sustenta que a negativa se baseou na legislação e normas da ANS, não havendo transtorno ou ofensa à honra/dignidade da autora, configurando o pedido uma tentativa indevida de enriquecimento sem causa.

Sustenta a legalidade das cláusulas contratuais.

Ao final, requer a improcedência dos pedidos, além da condenação da parte autora nos ônus sucumbenciais.

Instruem-na os documentos dos [Ids 44525074/ 44525076].

Em réplica, a autora contesta a alegação da ré sobre o cumprimento da tutela antecipada de urgência, argumentando que a ré não cumpriu a decisão judicial que determinava a autorização e o custeio imediato da internação em UTI pediátrica e cirurgia cardíaca, incluindo todos os procedimentos necessários até o restabelecimento do menor, sob pena de multa horária [ID76013397].

Relata que o menor foi internado em 11/01/2023 com insuficiência cardíaca congestiva e que a transferência para um hospital especializado foi solicitada em 14/01/2023, mas autorizada somente em 18/01/2023.

Em 21/01/2023, os genitores arcaram com o custo de uma tomografia, e exames pré-cirúrgicos e cirurgia solicitados em 25/01/2023 não foram autorizados pela ré.

A autora requer a aplicação das multas diárias estipuladas, o reembolso dos valores pagos pelos genitores, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais pelos transtornos causados [ID76013397].

Intimadas as partes que especificassem as provas a serem produzidas, justificando sua necessidade.

A autora, em petição de ID96605049, informou que não possuía mais provas a produzir e requereu o julgamento antecipado da lide, enquanto a ré, em sua manifestação de ID98006299, informou o mesmo desacordo quanto à produção de novas provas, reiterando a defesa apresentada e solicitando a improcedência dos pleitos autorais.

O despacho de id134190161 converteu o julgamento em diligência ao constatar que o Ministério Público não havia se pronunciado fora do plantão e que a Defensoria Pública não havia sido cientificada sobre a nomeação dos novos patronos do autor.

Foram determinadas as notificações da Defensoria Pública e o envio dos autos ao Ministério Público para parecer final.

Em sua manifestação de id135880036, o Ministério Público, destacou a verossimilhança das alegações autorais e fundamentando a inversão do ônus da prova com base no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Decisão saneadora de ID147553003 em que foi deferida a inversão do ônus da prova.

O Ministério Público, no documento de ID176515183, corroborou pelo deferimento dos pedidos autorais, alegando a aplicação das normativas do CDC e a ilegitimidade da negativa da cobertura pela ré, caracterizando a situação como emergência médica.

Ressaltou a responsabilidade objetiva da ré e subscreveu a nulidade das cláusulas contratuais limitativas, a obrigação de fazer e a indenização por danos morais. É o relatório.

Passo a decidir.

A causa está madura para o julgamento, sendo suficientes os elementos probatórios para permitir a cognição da demanda.

Desde logo se destaca que a gravidade do problema de saúde do autor restou devidamente comprovada através da documentação que instrui a exordial, em especial laudos de id 41859930, fls. 6/46, e a urgência de seu atendimento/cirurgia em id 44121466, 44121471, ambos destacando expressamente a urgência do quadro e das medidas médicas a serem adotadas.

Ora, não se discute que, em havendo urgência, não é dada à seguradora a possibilidade de suspender ou recursar a prestação de serviço médico, sob o fundamento de carência.

Assim dispõe a Lei 9656/98: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;" Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; [...] Incabível, assim, a pretendida aplicação do prazo de carência na forma destacada pela ré, na medida em que comprovada a urgência, pelo risco à vida declarado pelo médico assistente.

E ainda caracterizado o dano moral presumível na hipótese, consoante ilustram ainda as seguintes ementas, às quais me reporto: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERNAÇÃO EMERGENCIAL.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO. É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE ESTIPULA CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS PARA COBERTURA DE CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, CONFORME DISPÕE O ART. 12, V, "C", DA LEI Nº 9.656/98 E A SÚMULA Nº 597 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RESTOU COMPROVADA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM REGIME DE EMERGÊNCIA, CARACTERIZADA POR RELATÓRIO MÉDICO JUNTADO AOS AUTOS, BEM COMO A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA OPERADORA DO PLANO AO NEGAR COBERTURA, INDEVIDAMENTE, AFRONTANDO O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E A BOA-FÉ OBJETIVA.

A RECUSA INDEVIDA ENSEJA REPARAÇÃO POR DANO MORAL, CONSOANTE SÚMULA Nº 339 DESTE TRIBUNAL, SENDO O QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) COMPATÍVEL COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (0292686-87.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

MAURO PEREIRA MARTINS - Julgamento: 12/06/2025 - VIGESIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 19ª CÂMARA CÍVEL)) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOR APRESENTANDO QUADRO DE "LOMBALGIA BILATERAL" E NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA TRATAMENTO DA DOR.

EMERGÊNCIA.

LAUDO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARATER DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DA DOR AGUDA.

NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DA CARÊNCIA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

PRAZO DE CARÊNCIA - 24 HORAS.

LEI 9.596/98.

HAVENDO NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA É OBRIGATÓRIA A COBERTURA TOTAL DAS DESPESAS HOSPITALARES PELOS PLANOS DE SAÚDE, NÃO PODENDO SE EXIGIR, NOS TERMOS DA LEI 9.596/98, PRAZO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS.

ENUNCIADO Nº 597 DA SÚMULA DO STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

OFENSA A DIGNIDADE HUMANA.

QUANTUM FIXADO NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0002982-33.2021.8.19.0038 - APELAÇÃO.

Des(a).

VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO - Julgamento: 12/06/2025 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL)) Ação Indenizatória.

Autores que buscam indenização pelo dano moral sofrido, decorrente da negativa de autorização para realização de cirurgia em razão de apendicite aguda que acometeu o 2º autor, menor púbere nascido em 14/05/2008.

Negativa da operadora de Plano de saúde e hospital conveniado fundamentada no fato de que os autores estavam no período de carência.

Sentença de procedência, fixando o valor indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada autor.

Apelo da parte ré, em busca da improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, pugnando pela redução do quantum indenizatório.

Aplicação do CDC.

Menor necessitando ser submetido à apendicectomia, que é cirurgia de emergência, sendo certo que a demora na sua realização pode levar ao rompimento do apêndice e morte do paciente.

A Lei 9.656/1998, em seu art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente.

Tal dispositivo não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, "c").

Recusa indevida.

Verba arbitrada pelo Juízo de Primeiro Grau, que não desafia reparo, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando-se para as condições pessoais da autora e condições financeiras da demandada.

Precedentes.

Majorados honorários de sucumbência.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0024385-61.2020.8.19.0210 - APELAÇÃO.

Des(a).

SIRLEY ABREU BIONDI - Julgamento: 12/06/2025 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL)) Passa-se, então, à fixação dos danos morais.

O arbitramento judicial é o meio mais eficiente para se fixar o dano moral, cabendo ao magistrado valer-se, na fixação do dano moral, dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, para estimar um valor compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita e da gravidade do dano por ela produzido.

Na fixação do quantum debeatur, deve-se considerar que o dano não pode ser fonte de lucro, e que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano o mais completamente possível, sob pena de enriquecimento sem causa.

Sobre o tema destaca-se a lição do mestre Caio Mário da Silva Pereira, extraída de sua obra Responsabilidade Civil, que também nos guia no arbitramento do dano moral: “Como tenho sustentado em minhas instituições de Direito Civil, na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I – punição ao infrator pelo fato de haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II – por nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido no fato de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo de vingança”.

Levando-se em consideração o ocorrido no caso concreto, o entendimento jurisprudencial destacado nas ementas acima transcritas, a angústia e o abalo emocional causados ao paciente, bem como o caráter pedagógico da indenização, afigura-se adequado que seja ressarcido pelos danos morais sofridos com o pagamento no valor total pedido de R$10.000,00 (dez mil reais).

Isto posto, julgo procedentes os pedidos, para tornar definitiva a tutela provisória inicialmente deferida, e condeno o réu ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros legais de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária a partir da presente.

Condeno o réu ainda em custas processuais e honorários sucumbenciais, estes arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

P.I.

Transitada em julgado, nada sendo requerido, dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 21 de junho de 2025.

LUCIANA DE OLIVEIRA LEAL HALBRITTER Juiz Titular
23/06/2025 15:03

Expedição de Outros documentos.
23/06/2025 15:03

Expedição de Outros documentos.
22/06/2025 15:52

Juntada de Petição de ciência
21/06/2025 13:16

Expedição de Outros documentos.
21/06/2025 13:16

Expedida/certificada a intimação eletrônica
21/06/2025 13:16

Julgado procedente o pedido
16/03/2025 00:24

Decorrido prazo de LUIZ FELIPE CONDE em 14/03/2025 23:59.
16/03/2025 00:24

Decorrido prazo de DANIELA MIZRAHI SUSTER em 14/03/2025 23:59.
16/03/2025 00:24

Decorrido prazo de MONIQUE MARTINS DOMINICE em 14/03/2025 23:59.
14/03/2025 11:09

Conclusos ao Juiz
07/03/2025 00:15

Publicado Intimação em 07/03/2025.
07/03/2025 00:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/03/2025
06/03/2025 16:27

Juntada de Petição de petição
27/02/2025 13:47

Expedição de Outros documentos.
27/02/2025 13:47

Expedição de Outros documentos.
27/02/2025 13:47

Expedição de Outros documentos.
27/02/2025 12:35

Proferido despacho de mero expediente
26/02/2025 17:44

Conclusos para despacho
30/10/2024 00:11

Decorrido prazo de DANIELA MIZRAHI SUSTER em 29/10/2024 23:59.
30/10/2024 00:11

Decorrido prazo de DANIELA MIZRAHI SUSTER em 29/10/2024 23:59.
23/10/2024 00:11

Decorrido prazo de MONIQUE MARTINS DOMINICE em 22/10/2024 23:59.
23/10/2024 00:11

Decorrido prazo de MICHEL TADY DE MATTOS DE SOUZA em 22/10/2024 23:59.
23/10/2024 00:11

Decorrido prazo de MONIQUE MARTINS DOMINICE em 22/10/2024 23:59.
20/10/2024 00:11

Decorrido prazo de LUIZ FELIPE CONDE em 18/10/2024 23:59.
20/10/2024 00:11

Decorrido prazo de LUIZ FELIPE CONDE em 18/10/2024 23:59.
17/10/2024 12:14

Juntada de Petição de petição
11/10/2024 18:49

Juntada de Petição de ciência
10/10/2024 16:53

Expedição de Outros documentos.
10/10/2024 16:47

Expedição de Certidão.
10/10/2024 16:43

Expedição de Outros documentos.
02/10/2024 17:03

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
02/10/2024 13:12

Conclusos ao Juiz
23/08/2024 00:12

Decorrido prazo de DANIELA MIZRAHI SUSTER em 22/08/2024 23:59.
14/08/2024 00:06

Decorrido prazo de MONIQUE MARTINS DOMINICE em 13/08/2024 23:59.
14/08/2024 00:06

Decorrido prazo de LUIZ FELIPE CONDE em 13/08/2024 23:59.
07/08/2024 20:53

Juntada de Petição de petição
05/08/2024 13:31

Expedição de Outros documentos.
30/07/2024 18:57

Convertido(a) o(a) Julgamento em Diligência
06/06/2024 12:48

Conclusos ao Juiz
02/02/2024 00:50

Decorrido prazo de DANIELA MIZRAHI SUSTER em 01/02/2024 23:59.
28/01/2024 00:22

Decorrido prazo de LUIZ FELIPE CONDE em 26/01/2024 23:59.
24/01/2024 15:14

Juntada de Petição de petição
16/01/2024 11:14

Juntada de Petição de petição
15/01/2024 12:10

Expedição de Outros documentos.
10/01/2024 13:16

Proferido despacho de mero expediente
10/01/2024 12:40

Conclusos ao Juiz
27/09/2023 02:37

Decorrido prazo de DANIELA MIZRAHI SUSTER em 26/09/2023 23:59.
08/09/2023 11:24

Juntada de Petição de petição
22/08/2023 18:21

Expedição de Outros documentos.
18/08/2023 09:48

Proferido despacho de mero expediente
16/08/2023 17:45

Conclusos ao Juiz
16/08/2023 17:44

Expedição de Certidão.
03/04/2023 16:34

Juntada de Petição de petição
25/02/2023 00:31

Decorrido prazo de DANIELA MIZRAHI SUSTER em 24/02/2023 23:59.
25/02/2023 00:27

Decorrido prazo de DANIELA MIZRAHI SUSTER em 24/02/2023 23:59.
07/02/2023 01:02

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 06/02/2023 23:59.
02/02/2023 22:31

Juntada de Petição de diligência
02/02/2023 20:08

Juntada de Petição de contestação
02/02/2023 13:29

Expedição de Mandado.
02/02/2023 13:17

Expedição de Outros documentos.
01/02/2023 21:15

Proferido despacho de mero expediente
01/02/2023 16:27

Conclusos ao Juiz
01/02/2023 16:26

Expedição de Outros documentos.
31/01/2023 17:40

Juntada de Petição de petição
25/01/2023 18:01

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a B. S. T. - CPF: *32.***.*22-00 (AUTOR).
25/01/2023 15:36

Conclusos ao Juiz
17/01/2023 09:42

Expedição de Certidão.
12/01/2023 14:02

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
12/01/2023

Ultima Atualização
21/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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