TJRJ - 0826921-09.2024.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 4ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Doutor Getúlio Vargas, 2512, 4º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-000 SENTENÇA Processo: 0826921-09.2024.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LEONARDO ROQUE NARDISSI CORREA, ROBERTA REIS ROQUE RÉU: UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA IR LEONARDO ROQUE NARDISSI CORRÊA, representadopor sua genitora ROBERTA REIS ROQUE, ajuizou ação em face de UNIMED SÃO GONÇALO – NITERÓI SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES LTDA, em que alega diagnóstico de hidrocefalia congênita, estado de grande mal epiléptico, sequelas de doenças cerebrovasculares, distúrbios do sono e shunt de líquido cefalorraquidiano, CID: 10 Q03, CID G41.0, I69.

G47 E Z98.2.

Afirma que é portador de hidrocefalia desde que nasceu e usa DVP desde 72 horas de vida, e aos 08 (oito) anos de idade teve um acidente vascular encefálico onde causou sequela irreversível (Hemiplegia á D e atrofia crural).

Destaca que não consegue gerir sua vida sozinho e depende de terceiros para todas as suas atividades de vida diárias e que pode sofrer uma nova crise convulsiva a qualquer momento, bem como de perder as funções do organismo de modo permanente, correndo risco de vida.

Ressalta que, segundo sua médica, já fez uso de todas as medicações tradicionalmente indicadas para sua condição, sem efeitos, as quais lhe ocasionaram efeitos adversos que geraram piora geral do seu quadro de saúde.

Em razão disso, após criteriosa avaliação, sua médica prescreveu o uso do ÓLEO FULL SPECTRUM DE ALTO TEOR CBD, da marca CARMEN’S MEDICINALS 2500 MG, 20 FRASCOS, TOMAR 10 GOTAS SUBLINGUAL 2x/DIA, a fim de melhorar as crises convulsivas e com isso a sua qualidade de vida.

Nessa linha de pensamento, no dia 06 de agosto de 2024 foi solicitado junto a Empresa Ré a liberação e cobertura do medicamento.

Todavia, a autorização do uso medicamentoso foi negada, sob a justificativa de que não possui cobertura segundo o Rol da ANS.

Menciona que registrouuma reclamação junto a ANS.

Pretende a concessão da tutela de urgência para determinar que a parte ré forneça o medicamento prescrito.

A título de provimento final, requer: a confirmação da tutela de urgência eindenizaçãopor danos morais.

Subsidiariamente, na eventualidade da parte autora vir a custear a medicação prescrita pelo médico e não autorizada pela Empresa Ré, requer a restituição dos valores gastos com a compra do medicamento Decisão, em id 145211678 , concedendo gratuidade de justiça e deferindoprazo para que o autor comprove a existência da autorização de importação doreferido medicamento.

Petição do autor, em id 146530374 , juntando aos autos autorizaçãoda ANVISA de importação do mencionado fármaco.

Manifestação do Ministério Público, em id 147059702, opinando pelo deferimento do pedido de tutela antecipada.

Tutela antecipada de urgência deferida em id 149227497.

Agravo de instrumento interposto pela ré em face da decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência em id 152948741 .

Contestação juntada em id 153570625 , na qual sustenta que sempre arcou com as despesas médicas necessárias à saúde da Demandante em consonância aos termos que regem a relação estabelecida entre as partes.

No que se refere ao medicamento Carmen'sMedicinals(2.500mg), o pedido não encontra amparo da resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para o caso específico do Autora, se tratando de medicamento de caráter experimental (uso off label), expressamente excluído da previsão legal.

Alega que se nem mesmo o Estado é obrigado a fornecer medicamentos OFF LABEL (fora de bula), quanto mais as Operadoras de Planos de Saúde, as quais cabe prestar serviços de saúde suplementar e a quem cabe apenas a cobertura pelo que se obrigaram contratualmente.

Ressalta que tal cobertura não prevista no contrato, ocasiona desequilíbrio contratual.

Relata que as Operadoras de planos privados de assistência à saúde somente estão obrigadas a prestar cobertura obrigatória dos procedimentos constantes das normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, no caso, o Rol de Procedimentos Médicos e suas diretrizes de utilização.

Destaca que tal rol não é exemplificativo, mas taxativo.

Ressalta que não há estudos específicos e indicação do uso do tratamento com Carmen'sMedicinals(2.500mg) para a quadro clínico da parte Autora e que há expressa exclusão contratual de cobertura para tratamentos experimentais.

Acrescenta que não há qualquer obrigação legal ou contratual da ré quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar.

Refuta a ocorrência de danos morais.

Pugna pela total improcedência dos pedidos autorais.

Decisão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJRJ), em id 154364902,indeferindo efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto pela ré.

Informação da parte autora, em id 154905154, quanto ao descumprimento da tutela antecipada de urgência concedida e requerendo o sequestro da quantia necessária à aquisição do medicamento.

Réplica em id 154905166.

Manifestação do autor, emid 163072169, informando o cumprimento da tutela antecipada de urgência pela ré.

Acordão do TJRJ, em id 172903727, conhecendo o agravo de instrumento interposto pela ré, mas negando provimento.

Decisão saneadora, em id 175680008, inverteu o ônus probatório em favor do autor e deferiu a produção de prova documental suplementar pelas partes.

A demandada afirmou não ter outras provas a serem produzidas em id 177424956..

O demandante afirmou não ter outras provas a serem produzidasem id 199918076. É o relatório.

Decido.

A lide admite julgamento antecipado, posto que desnecessária a produção de outras provas, na forma do art. 355 II do CPC, sendo o juiz o destinatário da prova, nos termos do art. 130 do referido diploma legal.

As partes se subsomem aos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, sendo este o diploma legal aplicável à espécie.

Nesse sentido, a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” Incontroverso quanto ao regular pagamento pela parte autora do plano de saúde contratado.

A empresa ré sustenta que o medicamento pleiteado com princípio ativo canabidiol não possui registro junto à Anvisa.

Em recente julgamento conjunto o STJ, nos EREspnº 1.886.929/SP e EREspnº 1.889.704/SP, ambos sob a Relatoria do Ministro LuisFelipe Salomão, discutiu acerca do caráter do rol de procedimentos estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e firmou as seguintes teses: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Todavia, os processos citados não tramitaram sob o rito dos Recursos Repetitivos (arts. 1.036 e seguintes do CPC) e, assim, não possuem eficácia vinculante.

Por outro lado, a questão restou submetida, outrossim, à apreciação do Excelso Supremo Tribunal Federal, pela via da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.088, deflagrada pela Associação Brasileira de Proteção aos Consumidores de Planos e Sistema de Saúde - Saúde Brasil e distribuída ao Ministro Luís Roberto Barroso em março/2022, em que se questiona a constitucionalidade do art. 10, §§4º, 7º e 8º, da Lei nº 9.656/98, “que trata da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar e estabelece prazos para a conclusão do processo administrativo de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, pela Agência Nacional da Saúde – ANS”.

No mais, na esfera administrativa é possível identificar a realização de consultas públicas no âmbito da ANS1 com vistas a reduzir os intervalos de atualização do rol de procedimentos cobertos.

Por outro lado, na esfera legislativa houve alteração sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde complementar trazido pela Lei nº 14.454/2022, derrubando o rol taxativo, para considera-loreferência básica para cobertura dos planos de saúde, cujo tratamento fora da lista depende do cumprimento de uma das seguintes condições: I - existacomprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existamrecomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse sentido, verifica-se que essa nova lei inovou na ordem jurídica ao estabelecer contornos de uma espécie de taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.

Por outro lado, consoante orientações sobre importação de Canabidiol no sítio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, é disponibilizado o serviço de autorização para importação excepcional de produtos à base de Canabidiol, em associação com outros canabinóides, por pessoa física, para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado, para tratamento de saúde.

Os critérios estão na RDC 660/2020, conforme link https://www.gov.br/pt-br/servicos/solicitar-autorizacao-para-importacao-excepcional-de-produtos-a-base-de-canabidiol.

Nesse sentido, nota-se que a agência reguladora aprovou a descriminalização e a reclassificação da substância canabidiol como medicamento de uso controlado, em especial para viabilizar, em caráter excepcional, que pudesse ser importado Nessa linha de pensamento, observa-se que o autor apresenta no documento de id 146530374autorização excepcional para importação de Produto derivado de Cannabis junto à ANVISA.

Portanto, embora não haja registro formal e a autorização tenha que ser renovada por períodos, mostra-se razoável o fornecimento, ainda mais se levarmos em conta que a contenção da doença através do referido medicamento pode vir a evitar até mesmo a morte súbita da criança em razão da falta de controle das crises epiléticas.

Ressalte-se que o documento médico juntado aos autos, em id 145103616, demonstra queo paciente: “Após criteriosa avaliação, foi lhe receitado o óleo Full Spectrum de alto teor CBD, da marca Carmen'SMedicinals2500mg 20 gotas / dia, a fim de melhorar as crises convulsivas e com isso sua qualidade de vida.

O paciente que costumava ter crises diariamente, passa hoje várias semanas sem ter nenhuma crise, por isso, Leonardo NÃO PODE INTERROMPER SEU TRATAMENTO de nenhum dos medicamentos em uso, ou seja, é IMPRESCINDÍVEL queopaciente continue a tomar todos os medicamentos alopáticos e o CBD de forma contínua.

Inexiste medicamento alternativo, genérico ou similar na rede publicade saúde que possa substituir o uso do produto a base de CBD prescrito.

A interrupção do seu tratamento, implica no risco iminente de regressão e agravamento do quadro clínico do paciente podendo levar ele a morte.

As pessoas com epilepsia podem morrer repentinamente e sem uma etiologlapatológica subjacente clara, isso é chamado de SUDEP morte súbita inesperada na epilepsia.

A taxa de incidência estimada agrupada para SUDEP é 23 vezes a taxa de incidência de morte súbita na população geral com a mesma idade.

Um dos fatores malsrelacionados a SUDEP é a falta controle das crises.

Cabe ressaltar que a família não tem condições financeiras de comprar todos os medicamentos que hoje ele faz uso e depende deles para sua sobrevivência. “ Entende-se, assim, que a autorização individual supre a ausência de registro, afastando também a aplicação dos artigos 10 e 12 da Lei 9.656/98 já que o remédio passa a ser considerado como se nacionalizado fosse e, necessário ao controle da doença.

Há que ser ressaltado, ainda, que qualquer cláusula contratual restritiva do direito do autor ao fornecimento do medicamento é nula de pleno direito, na forma do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor, por estabelecer obrigações abusivas, que colocam o consumidor em desvantagem exagerada e incompatíveis com a boa-fé ou a equidade esperada.

O art. 51, § 1º, da Lei nº 8.078/1990, presume exagerada, entre outros casos, a vantagem que ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual e que se afigura excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Além disso, tal restrição fere a essência do próprio contrato de seguro de saúde, porquanto exime o contratado de obrigação que lhe é inerente, ou seja, oferecer o tratamento médico adequado no momento em queo contratante necessitar.

Observa-se a súmula 340 do TJRJ, que consolidouentendimento acerca do tema: Súmula Nº 340: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 - Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres.

Votação por maioria Portanto, havendo cobertura contratual para a doença que aflige a paciente, reputa-se abusiva a recusa da Operadora em autorizar o fornecimento do medicamento destinado ao seu tratamento, conforme artigo 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do CDC.

Nesse sentido, mostra-se totalmente descabida a negativa de fornecimento do medicamento, pois o que importa para a solução do litígio é a existência de cobertura para a doença apresentada.

Ressalta-se, por oportuno, que não cabe à empresa ré determinar o tipo de tratamento que deverá ser realizado pelo autor, considerando-se que esta decisão cabe tão somente ao médico que o assiste.

Este é o entendimento do E.Tribunalde Justiça, conforme Súmula nº 211, "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Ademais, o STJ já decidiu no sentido de que as restrições contratuais do plano de saúde podem alcançar as doenças que terão cobertura do plano, mas não o tipo de tratamento eleito pelo médico para seu paciente: “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

NEGATIVA.

MEDICAMENTO EXPERIMENTAL.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1.

O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Precedentes. (AgRgno AREsp345433 / PR, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, Data do Julgamento 20/08/2013)” Assim, descabem as alegações da Demandada de que não estaria obrigada a custear o medicamento/tratamento necessário à manutenção da saúde do autor.

A conduta da parte ré revela defeito na prestação do serviço, na forma do art. 14 do CDC, e atenta contra a dignidade do autor, que não teve atendido seu direito fundamental à saúde, inerente ao próprio objeto do contrato, causando abalo psíquico e moral, ante ao stress provocado pela demora em ver autorizada o fornecimento da medicação para tratamento da grave moléstia que o acomete.

Nesse sentido temos a Súmula 339do TJRJ: Súmula 339: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.

O valor da indenização deve ser apurado segundo o prudente arbítrio do magistrado, através de critérios de razoabilidade e proporcionalidade, de modo a ensejar uma compensação pelo dano produzido, mas também uma punição, e deve a indenização se revestir de um caráter pedagógico e profilático, de tal monta que iniba o ofensor de repetir seu comportamento.

Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial e confirmo a decisão que deferiu a tutela de urgência.

Condeno a ré a pagar ao autor, a título de danos morais, o valor de R$ 8.000,00 (oito milreais), acrescidos de juros de mora desde a citação e correção monetária desde a sentença.

Confirmo a decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência.

Em consequência, julgo extinto o feito, na forma do artigo 487 do CPC.

Intimem-se, inclusive o Ministério Público.

Diante do princípio da causalidade, condeno a ré ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Com o trânsito em julgado, recolhidas as custas, dê-se baixa e remetam-se os autos à Central de Arquivamento.

P.

R.

I.

SÃO GONÇALO, 17 de junho de 2025.

FABIANO REIS DOS SANTOS Juiz Substituto