TJRJ - 0024357-02.2024.8.19.0001

Trata-se de ação proposta por ALEXANDRA MOREIRA DA SILVA em face de VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA e SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, objetivando a concessão de tutela de urgência para que a parte Ré seja obrigada a autorizar sua INTERNAÇÃO HOSPITALAR e CIRURGIA, confirmando-se ao final, postulando ainda a condenação da parte Ré no valor de R$ 500,00, quantia despendida para pagamento da instrumentadora, além da condenação das Rés ao pagamento de uma indenização a título de dano moral.

Como causa de pedir alegou a Autora que se encontra internada no Hospital Unimed Rio, e segundo laudo médico necessita com urgência e sob risco de óbito, de INTERNAÇÃO HOSPITALAR, todavia, a parte Ré negou a internação, sob o argumento de que não foi cumprido o prazo de carência previsto no contrato.

Deste modo, não restou alternativa senão o ajuizamento da presente ação.

A inicial veio acompanhada dos documentos adunados às fls. 13/32.

Decisão de fls. 34/36, proferida em sede de plantão judicial deferindo a tutela de urgência em favor da Autora.

Emenda à inicial às fls. 85/100.

A Ré (SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA) apresentou Contestação de fls. 110/134, arguindo preliminar de ilegitimidade passiva e no mérito afirmando, em resumo, que os contratos de planos de saúde visam garantir cobertura integral em eventos de saúde aos consumidores que o adquirem; aduzindo que a data de início de vigência do contrato e as hipóteses de carências estavam expressas na Proposta assinada pela Autora, não podendo a Autora, oportunamente, alegar o seu desconhecimento; salientando que a beneficiária teve seu contrato devidamente implantado pela SUPERMED, portanto, a operadora não possui qualquer responsabilidade sobre os fatos narrados na exordial; sustendo, ainda, que não houve nenhuma falha na prestação de serviço por parte desta Ré, motivo pelo qual pugnou a 2ª Ré pelo acolhimento da preliminar, ou em caso contrário, pela improcedência do pedido.

Com a contestação foram juntados os documentos de fls. 135/169.

Réplica às fls. 182/190.

Com a contestação foram juntados os documentos de fls.212/324.

Petição da Ré de fls. 201/214, postulando a tutela de urgência para que a ré se abstenha de negar o parto e laquiadura da autora.

Decisão à fl. 256 indeferindo o requerimento de tutela de urgência para que a Ré se abstenha de negar o parto e laquiadura da autora, posto se tratar de causa de pedir e pedido diverso do postulado na presente demanda.

A Ré (VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA) ofertou contestação, às fls. 263/272, alegando, em síntese, que a Autora é beneficiária do plano AP - 68, com admissão em 10/02/2024, salientando que, em 13/02/2024, a Autora deu entrada na emergência da unidade hospitalar e foi solicitada internação, a qual não foi autorizada de imediato pela operadora, em razão da carência contratual.

Todavia, no dia seguinte, o caso foi enviado para reanálise médica, juntamente com as informações solicitadas pelo setor responsável, sendo liberada a internação, por quebra de carência contratual, mediante senha MRLTEJ0.

Afirmando que não houve negativa de internação, sendo a autorização concedida antes do recebimento da decisão liminar, postulando a improcedência do pedido.

Com a contestação foram juntados os documentos de fls.273/399.

Decisão de fls. 447/457 proferida em sede de Agravo de Instrumento.

Réplica de fls. 473/487.

Em provas, as partes manifestaram desinteresse na produção de outras provas ( fls. 466; 471 e 489).

Decisão de saneamento e de organização do processo proferida à fl. 494. É o relatório.

Decido.

Inicialmente TORNO sem efeito o terceiro parágrafo da decisão de fls. 494 que determinou a remessa dos presentes autos ao Grupo de sentença.

Os fatos estão devidamente demonstrados, não havendo a respeito deles qualquer controvérsia.

A questão versa unicamente sobre matéria de direito, razão pela qual passo a julgar a lide, pois presentes se encontram os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo.

Não há como a 2ª Ré tentar eximir de sua responsabilidade, sob o argumento de que não possui qualquer responsabilidade sobre os fatos narrados na exordial, considerando que a 2ª Ré foi quem intermediou a celebração do contrato de adesão firmado pela Autora.

A 2ª Ré atua em parceria com a operadora de saúde, participando da gestão financeira e técnica da prestação do serviço, sendo responsável pela negociação de preços, condições do contrato, bem como realização das cobranças.

Desta forma, resta evidente a solidariedade entre a administradora de benefícios e a operadora do plano, que integram a mesma cadeia de prestação de serviços, respondendo ambas pelos eventuais danos causados ao consumidor, que pode escolher contra quem demandar, nos termos dos arts. 7º e 25, § 1º, do CDC.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é classificada como relação de consumo, de modo que a questão resolve-se à luz da Lei 8.078/90, sendo objetiva a responsabilidade das Rés, nos estritos termos do art. 14, do mencionado diploma legal, que disciplina a responsabilidade do fornecedor pelo fato do serviço.

Com efeito, em sendo objetiva a responsabilidade das Rés, esta só será afastada se o fornecedor comprovar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, conforme prescreve o § 3º, do art. 14, do Código de Defesa do Consumidor.

Realizando a avaliação do caso em tela através do processo comparticipativo/cooperativo (arts. 6º a 8º c/c 489, § 2º do NCPC), e de acordo com a ponderação efetuada, opta este Magistrado pelo acolhimento da tese contida na inicial, para que a presente medida judicial efetive o direito da Autora em detrimento ao direito das Rés.

Apreciando as explanações das partes e com fundamento nas provas constantes dos autos, entende este Magistrado que a Autora comprovou o direito que alegou possuir em sua inicial, ou seja, o direito de obter o fornecimento do tratamento, eis que a cláusula que exclui a cobertura é nula de pleno direito quando afaste determinados serviços que coloquem em risco a vida do segurado como no caso em tela quando o consumidor se encontra em situação de urgência ou emergência correndo perigo de vida.

Com efeito, restou incontroverso que a Autora se encontrava em grave condição de saúde, necessitando com urgência da aludida internação, conforme documentos acostados ao processo.

Neste aspecto, portanto, a recusa de cobertura pelas Rés, em razão do prazo de carência contratual, revela-se descabida.

Deste modo, como a parte Ré se recusou em autorizar o tratamento de forma indevida, a Autora foi obrigada a ajuizar a presente ação para que pudesse realizar o tratamento indicado por seu médico assistente.

Portanto, inconsistentes as alegações contidas na contestação, pois não pode a fornecedora de serviço assumir o risco pelo pagamento do tratamento da enfermidade e, em seguida, em determinada cláusula, excluir ou restringir a sua responsabilidade, que decorre da própria natureza do contrato, comprometendo com isto seu objeto ou o equilíbrio das prestações ajustadas, sob o fundamento de que ainda se encontra o prazo de carência contratual.

A prova documental produzida pela Autora demonstra que a Ré violou o princípio da boa-fé objetiva e cometeu prática abusiva nos termos do art. 51 do CDC, considerando-se abusivas, portanto, nulas de pleno direito, as cláusulas limitativas do contrato de plano de saúde, sejam por que afrontam os princípios da boa-fé objetiva e da equidade.

Tem-se por abusiva e eivadas de vícios da nulidade as cláusulas contratuais que limitam a cobertura a tratamento de emergência, nos termos do Artigo 51, I da Lei 8078/90.

O Artigo 35-C da Lei n° 9.656/98 é de clareza meridiana ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura em casos como o presente, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Ressalte-se que o art. 35-C da Lei 9.656/98, considera obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, tal como impliquem no risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, como no caso em tela em que a Autora só obteve a internação na UTI para obter o tratamento prescrito por seu médico assistente (fls ), após ter ajuizado a presente ação Além disso, a Súmula 302 do STJ expressamente considera abusiva a limitação temporal em caso de internação e, segundo a Súmula 469 do STJ, a lide está submetida aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor.

Assim sendo, hão de ser consideradas nulas, na forma do que estabelece, de forma cogente, o Código do Consumidor, as cláusulas que ofendam os princípios fundamentais e as que restringem direitos de tal modo a ameaçar o equilíbrio contratual, como na presente demanda em que a Ré não quer arcar com o tratamento da Autora sob o fundamento de que contrato celebrado entre as partes contém cláusula limitativa temporal.

Este é também o entendimento de nosso Tribunal de Justiça: 0018319-16.2020.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

SÉRGIO SEABRA VARELLA - Julgamento: 24/06/2020 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

RECUSA EM CUSTEAR A INTERNAÇÃO DO AUTOR EM CTI.

A DECISÃO IMPUGNADA DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1.

De acordo com o laudo médico anexado aos autos principais, o demandante com aproximadamente três meses de idade, atendido no setor de emergência, apresenta esforço respiratório, retificação de arcos costais e dois episódios de cianose central, evoluindo com piora do seu quadro clínico. 2.

A urgência e a necessidade da internação em CTI foram demonstradas através de documento acostado aos autos, sendo certo que o paciente corre risco de óbito em razão do grave quadro de saúde apresentado. 3.

Ainda que o plano contratado pelo autor seja na modalidade ambulatorial, a legislação sobre este tema prevê que as despesas com internação do beneficiário, nos casos de emergência, ficam a cargo da operadora até a alta hospitalar, conforme dispõem o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, art. 3º da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 13/1998.

Julgados do TJRJ. 4.

Manutenção da decisão.

Aplicação do enunciado 59 da súmula do TJRJ. 5.

NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.

A existência da relação contratual entre as partes envolvida requer a observação dos princípios da probidade e boa-fé.

Assim, devem ser observados pelos contratantes os deveres secundários criados por tal princípio, chamados de deveres anexos da boa-fé objetiva, consistentes em dever de proteção, cuidado, esclarecimento e lealdade, ou cooperação.

Portanto, o desrespeito a qualquer um desses deveres enseja a chamada violação positiva do contrato, consistindo em nova forma de inadimplemento, pois frustra a legítima expectativa do consumidor.

Veja-se que tal matéria já é jurisprudência pacificada no E.

Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, nos termos do Enunciado n.º 22 do Aviso 69/2009, o qual dispõe que enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial (Súmula nº 209, do E.

TJRJ).

Deste modo, tendo por provados o defeito do serviço, o dano material e moral e o nexo de causalidade existente entre ambos impõem-se o acolhimento do pedido de indenização, eis que o fato em si foge da esfera do mero aborrecimento, por acarretar frustração, decepção e angústia no consumidor diante de seu estado de saúde.

O valor da indenização deverá ser fixado cuidadosamente, não sendo a indenização nem tão grande que se converta em enriquecimento sem causa, e nem tão pequena que se torne inócua, convidando o ofensor à reincidência observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, motivo pelo qual fixo inicialmente em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

No caso em tela a quantia a ser arbitrada por este Magistrado levará em conta também o estado de saúde da Autora que corria perigo de vida na ocasião da propositura da presente ação pelo fato de a Ré ter negado a internação para o tratamento em emergência, autorizando a majoração da verba compensatória, que a torno definitiva em R$6.000,00 (seis mil reais).

Merece acolhimento, outrossim, o pedido de reembolso da despesa com instrumentador cirúrgico (fl. 95), tratando-se de profissional cujo registro integra a atividade essencial ao serviço médico prestado, conforme dispõe o art. 12, II, e, da Lei n. 9.656/1998.

Assim, deverá ser realizado o reembolso da despesa com instrumentador cirúrgico (fl. 95), nos limites previstos na tabela da Ré (VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA).

Indubitavelmente, era das Rés o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da Autora de acordo com o inciso II do artigo 373 do NCPC, todavia, deixou de se desincumbir do mister.

Isto posto, JULGO PROCEDENTE o pedido nos termos do art. 487 inciso I do Novo Código de Processo Civil, para CONFIRMAR a decisão antecipatória de mérito, tornando definitiva.

CONDENAR as Rés solidariamente ao pagamento de uma indenização a título de danos morais na quantia de R$6.000,00 (seis mil reais), corrigidos monetariamente na forma da Lei 6.899/81 a partir da presente data, com juros legais de 1 % (um por cento) ao mês (art. 406 do Código Civil de 2002 c/c Enunciado n° 20 CJF), contados a partir da citação.

CONDENAR a Ré (VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA) a restituir à Autora o valor despendido para pagamento da despesa com instrumentador, nos limites previstos em sua tabela, valor que deverá ser atualizado e acrescido de juros legais, desde a citação.

CONDENAR as Rés ao pagamento proporcional das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento), sobre o valor da indenização.

P.I.