25/09/2025 15:35

Expedição de Certidão.
25/09/2025 09:15

Juntada de Petição de requisição de mandado de pagamento
25/09/2025 00:20

Publicado Sentença em 25/09/2025.
25/09/2025 00:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/09/2025
23/09/2025 16:06

Expedição de Certidão.
23/09/2025 14:03

Expedição de Certidão.
23/09/2025 14:03

Extinta a execução ou o cumprimento da sentença
22/09/2025 14:19

Conclusos ao Juiz
20/09/2025 02:02

Juntada de Petição de guias de recolhimento/ deposito/ custas
19/09/2025 14:22

Juntada de Petição de requisição de mandado de pagamento
19/09/2025 11:46

Juntada de Petição de informação de pagamento
16/09/2025 01:09

Publicado Intimação em 16/09/2025.
16/09/2025 01:09

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/09/2025
12/09/2025 17:54

Expedição de Outros documentos.
12/09/2025 14:06

Expedição de Certidão.
12/09/2025 14:06

Outras Decisões
12/09/2025 11:21

Conclusos ao Juiz
12/09/2025 11:21

Processo Desarquivado
12/09/2025 11:21

Arquivado Definitivamente
10/09/2025 15:07

Juntada de Petição de execução / cumprimento de sentença
08/09/2025 17:20

Expedição de Certidão.
08/09/2025 17:12

Expedição de Certidão.
03/09/2025 01:44

Decorrido prazo de ANGELA MARIA ARAUJO DOS SANTOS em 02/09/2025 23:59.
03/09/2025 01:44

Decorrido prazo de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em 02/09/2025 23:59.
12/08/2025 00:23

Publicado Sentença em 12/08/2025.
12/08/2025 00:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/08/2025
08/08/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Regional de Santa Cruz Rua Olavo Bilac, Santa Cruz, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23570-220 SENTENÇA Processo: 0869903-13.2025.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANGELA MARIA ARAUJO DOS SANTOS RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por ANGELA MARIA ARAUJO DOS SANTOS em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Em apertada síntese, afirma a parte autora que, aos 72 anos de idade, é portadora de estenose aórtica grave, com risco iminente de morte súbita, sendo indicada por seus médicos, de forma unânime, para realização do procedimento denominado Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtico (TAVI), por ser a única alternativa terapêutica viável e segura diante de seu alto risco cirúrgico para a cirurgia convencional.

Alega que, embora tenha solicitado a cobertura do procedimento junto à operadora de saúde requerida, esta negou o pedido sob a justificativa de não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização nº 143 da ANS, especialmente quanto ao critério etário mínimo de 75 anos.

Aduz que a negativa é abusiva, pois a própria diretriz contempla cobertura para pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, condição que se aplica ao seu caso, conforme comprovado por laudos médicos anexos.

Sustenta que a interpretação restritiva da requerida desconsidera a realidade clínica e a urgência vital da paciente, violando o direito à saúde e à vida, além de configurar prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Sustenta ainda que a recusa da requerida lhe causou profundo abalo moral, diante da angústia e do sofrimento decorrentes da incerteza quanto à realização do procedimento essencial à preservação de sua vida, sendo cabível a reparação por danos morais.

Em face do exposto, requer: Concessão de tutela de urgência, inaudita altera pars, para que a requerida autorize e custeie integralmente o procedimento TAVI no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária Declaração de nulidade da negativa de cobertura do procedimento TAVI Condenação da requerida na obrigação de fazer consistente no custeio integral do procedimento TAVI Condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais Documentos do autor anexos à peça inicial.

Id.198499418 – Deferida a gratuidade de justiça à parte autora.

Concedida a tutela de urgência nos seguintes termos: “...CONCEDO liminarmente a tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorize à segurada ANGELA MARIA ARAUJO DOS SANTOS - CPF: *01.***.*58-00, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtico (TAVI), incluindo todos os materiais necessários, mormente quanto à prótese EVOLUT FX Nº 29 MM, honorários médicos, despesas hospitalares e demais custos inerentes ao tratamento, conforme indicação médica e lista de materiais de id. 198321468, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, ao montante de R$ 20.000,00.” Id.204321567 - Contestação apresentada por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Preliminarmente, não foram suscitadas questões prévias.

No mérito, alega que o procedimento denominado Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtico (TAVI), solicitado pela parte autora, encontra-se contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, porém condicionado ao cumprimento cumulativo dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização nº 143, conforme Resolução Normativa nº 465/2021.

Sustenta que o escore STS apresentado pela autora é de apenas 1,6%, inferior ao mínimo de 8% exigido pela referida diretriz, o que justificou a negativa inicial de cobertura.

Informa, contudo, que o pedido foi posteriormente autorizado pela operadora, esvaziando-se o objeto da demanda.

Argui que a atuação da operadora está vinculada às normas da ANS, conforme artigo 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2001, e que a cobertura obrigatória está condicionada às diretrizes técnicas previstas no rol, cuja natureza é taxativa, nos termos do artigo 2º da Resolução Normativa nº 465/2021.

Defende que a ampliação das coberturas além do previsto contratualmente e normativamente compromete o equilíbrio econômico-financeiro do sistema suplementar de saúde, violando o princípio do mutualismo.

Sustenta que não houve prática de ato ilícito, tampouco violação contratual, razão pela qual inexiste dano moral a ser indenizado.

Invoca o artigo 5º, XXXIX, da Constituição Federal e o artigo 927 do Código Civil para afastar qualquer pretensão de enriquecimento sem causa.

Por fim, pugna pelo julgamento de improcedência dos pedidos.

Id.210986022 – Réplica. É o relatório.

Passo a decidir.

Em análise às alegações das partes, verifico a subsunção do caso concreto às disposições da Lei nº 8.078/90, considerando que a relação jurídica envolvida nesta ação se configura como de consumo, conforme estabelecido no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, não há impedimento para apreciação do mérito, uma vez que não foi requerida a produção de outras provas pelas partes.

De acordo com as assertivas iniciais, as pretensões iniciais decorrem da negativa de autorização para realização do procedimento denominado Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtico (TAVI), por ser a única alternativa terapêutica viável e segura diante de seu alto risco cirúrgico para a cirurgia convencional, sendo a autora portadora de estenose aórtica grave, com risco iminente de morte súbita.

Observa-se que o relatório médico de id. 198321467 aponta o risco de morte súbita, razão pela qual, foi solicitada, em caráter de emergência, os procedimentos nele listados, o que inclui o procedimento requerido pela autora.

Em oposição, a parte ré confirma a negativa da autorização, mas alega que a negativa inicial foi embasada em norma técnica vinculante da ANS, pois, em que pese contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o procedimento está condicionado ao cumprimento cumulativo dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização nº 143, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, os quais não teriam sido preenchidos.

Preliminarmente, é imperioso destacar que, conforme dispõe o artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação conferida pela Lei nº 14.454/2022 — promulgada após o julgamento do REsp nº 1.886.629/SP — o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a ostentar natureza meramente exemplificativa, não eximindo as operadoras de planos de saúde da obrigação de custear terapias imprescindíveis à preservação da saúde e da vida dos beneficiários.

A legislação em comento consagra o rol como parâmetro mínimo de cobertura, sendo certo que há previsão contratual para o tratamento da patologia em questão.

Nesse contexto, é incontroverso que o procedimento denominado TAVI (implante transcateter de válvula aórtica) encontra-se expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde, conforme Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, sendo sua diretriz de utilização delineada no item 143 do Anexo II da mesma norma.

Não obstante, o laudo médico constante do documento identificado sob o nº 198321467, embora não atenda integralmente aos critérios técnicos estabelecidos na diretriz de utilização supracitada, evidencia que a paciente apresenta quadro clínico de elevada gravidade, com risco concreto de morte súbita — circunstância que impõe, com urgência, a adoção da conduta terapêutica recomendada.

Diante desse cenário, revela-se absolutamente desarrazoada a negativa de cobertura fundada em alegada desconformidade administrativa, sobretudo diante da urgência e da essencialidade do tratamento prescrito. É princípio basilar do ordenamento jurídico que os direitos à saúde e à vida devem prevalecer sobre entraves burocráticos ou interesses patrimoniais eventualmente invocados pela operadora.

Ademais, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que compete exclusivamente ao médico assistente a definição da abordagem terapêutica mais adequada ao caso concreto, não podendo a operadora de saúde interferir na escolha dos procedimentos, técnicas ou materiais a serem empregados.

A ela incumbe, tão somente, o custeio das despesas decorrentes da conduta médica indicada, sob pena de incorrer em prática abusiva e desvirtuar a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde.

Cumpre salientar, ainda, que eventuais divergências entre o tratamento recomendado pelo profissional responsável e as limitações impostas pelo plano de saúde devem ser resolvidas em favor da orientação médica, conforme estabelece o Enunciado nº 211 deste Tribunal: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.” Dessa forma, evidenciada a ilicitude da conduta perpetrada pela ré, impõe-se o reconhecimento dos prejuízos suportados pela parte autora, decorrentes da recusa indevida à autorização de procedimento cirúrgico essencial à preservação de sua saúde e integridade física.

Nesse sentido, vejamos recente precedente deste Tribunal: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM RISCO DE MORTE SÚBITA INERENTE À ESTENOSE AÓRTICA.

NECESSIDADE DE CIRURGIA CARDÍACA.

RECUSA DA RÉ A PRETEXTO DE QUE O PACIENTE NÃO COMPROVOU O CUMPRIMENTO DAS DIRETRIZES CONTEMPLADAS NA DUT 143.

SENTENÇA PROCEDENTE.

COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA.

PREVALÊNCIA DA DETERMINAÇÃO MÉDICA.

SÚMULA 211, TJRJ.

QUANTUM FIXADO COM PRUDÊNCIA E RAZOABILIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (0909484-69.2024.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

LUIZ UMPIERRE DE MELLO SERRA - Julgamento: 12/06/2025 - VIGESIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 19ª CÂMARA CÍVEL)) Em relação ao pedido de danos morais, estes restaram devidamente configurados.

Considerando a gravidade do ilícito, que se encontra intrínseca à própria ofensa, o dano moral se caracteriza in re ipsa, ou seja, uma vez comprovada a ofensa, fica automaticamente demonstrado o dano moral, como presunção natural que decorre das regras da experiência comum.

Dessa forma, para compensar a lesão ao direito da personalidade da parte autora, deve ser arbitrado um valor que, levando em consideração a gravidade dos fatos, sirva como consolo àquele que foi ofendido, sem representar enriquecimento ilícito, e que, simultaneamente, estimule a mudança de conduta de quem causou a ofensa, sem resultar em prejuízo desproporcional.

O arbitramento do valor deve ser feito de forma moderada e equitativa, pautado pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, para que o sofrimento não se converta em fonte de lucro indevido.

No caso em análise, o montante a ser fixado deve ser ajustado, levando-se em consideração a inexistência de maiores danos ao autor.

Consideradas as circunstâncias do caso concreto, entendo que tais parâmetros são devidamente observados ao se fixar o valor de R$8.000.00 (oito mil reais).

Por tais fundamentos, na forma do art.487, I, CPC, ratifico a decisão de antecipação de tutela de id. 198499418, que passa a integrar a presente decisão e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por ANGELA MARIA ARAUJO DOS SANTOS para condenar em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. a compensar o autor pelo dano moral cometido, que, diante das peculiaridades do caso, arbitro em R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida monetariamente com base no IPCA (Artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, a partir da presente decisão, e acrescida de juros de mora correspondente à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária IPCA (Artigo 406, §1° do Código Civil), a partir da citação.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas/taxas e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação.

PI.

Certificados o trânsito em julgado, recolhidas as custas, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

RIO DE JANEIRO, 3 de agosto de 2025.

MONIQUE ABREU DAVID Juiz Titular
06/08/2025 13:20

Expedição de Certidão.
06/08/2025 13:20

Julgado procedente o pedido
03/08/2025 17:24

Conclusos ao Juiz
29/07/2025 13:43

Juntada de Petição de petição
23/07/2025 10:55

Juntada de Petição de petição
09/07/2025 01:07

Publicado Intimação em 09/07/2025.
09/07/2025 01:07

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/07/2025
09/07/2025 01:07

Publicado Intimação em 09/07/2025.
09/07/2025 01:07

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/07/2025
08/07/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Santa Cruz 3ª Vara Cível da Regional de Santa Cruz Rua Olavo Bilac, S/N, Santa Cruz, RIO DE JANEIRO - RJ CERTIDÃO Processo: 0869903-13.2025.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANGELA MARIA ARAUJO DOS SANTOS RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. 1.

Certifico a tempestividade da contestação de índice 204321567. 2.

Ao autor, para apresentação de réplica. 3. Às partes, para especificarem as provas que pretendem produzir, justificando sua pertinência.

Prazo de 15 dias. 6 de julho de 2025 DANIELLE DUAILIBE LEITAO DAUMERIE
06/07/2025 20:15

Expedição de Outros documentos.
06/07/2025 20:15

Expedição de Outros documentos.
06/07/2025 20:15

Expedição de Outros documentos.
06/07/2025 20:14

Expedição de Certidão.
03/07/2025 02:04

Decorrido prazo de ANGELA MARIA ARAUJO DOS SANTOS em 02/07/2025 23:59.
27/06/2025 16:58

Juntada de Petição de contestação
20/06/2025 13:44

Juntada de Petição de petição
17/06/2025 12:06

Juntada de Petição de habilitação nos autos
09/06/2025 00:44

Publicado Decisão em 09/06/2025.
08/06/2025 04:59

Juntada de Petição de diligência
08/06/2025 00:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/06/2025
05/06/2025 19:17

Expedição de Mandado.
05/06/2025 18:30

Expedição de Certidão.
05/06/2025 18:30

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a ANGELA MARIA ARAUJO DOS SANTOS - CPF: *01.***.*58-00 (AUTOR).
05/06/2025 18:30

Concedida a Antecipação de tutela
05/06/2025 13:17

Conclusos ao Juiz
05/06/2025 13:17

Expedição de Certidão.
04/06/2025 22:20

Distribuído por sorteio
04/06/2025 22:19

Juntada de Petição de outros anexos
04/06/2025 22:19

Juntada de Petição de outros anexos
04/06/2025 22:19

Juntada de Petição de comprovante de rendimento (outros)
04/06/2025 22:19

Juntada de Petição de outros anexos
04/06/2025 22:18

Juntada de Petição de comprovante de rendimento (outros)
04/06/2025 22:18

Juntada de Petição de comprovante de rendimento (outros)
04/06/2025 22:18

Juntada de Petição de outros anexos
04/06/2025 22:18

Juntada de Petição de outros anexos
04/06/2025 22:17

Juntada de Petição de outros documentos
04/06/2025 22:17

Juntada de Petição de outros documentos
04/06/2025 22:17

Juntada de Petição de procuração
04/06/2025 22:17

Juntada de Petição de comprovante de residência

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
04/06/2025

Ultima Atualização
25/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Execução / Cumprimento de Sentença • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

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