TJRJ - 0088469-14.2023.8.19.0001

Trata-se de ação indenizatória movida inicialmente por RONALDO GOES PEREIRA em face de SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A.

O autor alega que, estando internado em estado grave no Hospital Pasteur, teve seu atendimento negado indevidamente com base em cláusula contratual de carência de 180 dias.

Fundamenta o pedido nos arts. 12, V, c , e 35-C da Lei nº 9.656/98, que limitam o prazo de carência para urgência e emergência a 24 horas, e no art. 51, IV, do CDC, por cláusula abusiva.

Pleiteia a concessão de tutela de urgência para determinar a imediata autorização e custeio da internação e do procedimento prescrito, a declaração de nulidade da cláusula limitativa, condenação por danos morais no valor de R$ 26.400,00 e inversão do ônus da prova.

Foi deferida a tutela de urgência em fls. 27 para determinar a realização do procedimento prescrito.

SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A. contesta a ação em fls. 70, sustentando a legalidade da cláusula de carência de 180 dias para internação, com base no art. 12, V, b , da Lei nº 9.656/98 e na Resolução CONSU 13/98, que limita a cobertura de urgência durante a carência a 12 horas de atendimento ambulatorial.

Alega que cumpriu tempestivamente a tutela de urgência deferida.

Pleiteia a extinção do processo sem resolução do mérito com fulcro nos arts. 485, VI e IX, do CPC, em razão do óbito do autor, argumentando a perda superveniente do objeto da obrigação de fazer (internação) por sua natureza personalíssima e intransmissível.

No mérito, defende a improcedência dos pedidos, por ausência de ilicitude na negativa, e, subsidiariamente, aplicação dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade na fixação de eventual indenização por danos morais.

Junta documentos.

Na réplica de fls. 201 LARISSA PASCHOAL DA SILVA PEREIRA, sucessora processual do autor falecido, sustenta a manutenção da tutela de urgência e a procedência dos pedidos iniciais.

Refuta a preliminar de extinção do processo, argumentando que o falecimento não extingue a obrigação de indenizar por danos morais já configurados, que são transmissíveis aos herdeiros nos termos do art. 1.997 do CC.

Insiste na abusividade e nulidade da cláusula que limita a cobertura de urgência a 12 horas, por violação direta ao prazo máximo de 24 horas estabelecido no art. 12, V, c , da Lei nº 9.656/98, à Súmula 302 do STJ e aos arts. 51, IV, do CDC e 421 do CC.

Alega que o dano moral está configurado in re ipsa pela negativa inicial de cobertura em situação de risco de vida, independente do posterior cumprimento da obrigação por força da tutela judicial.

Requer a procedência integral dos pedidos da inicial.

Questões periféricas em seguida. É o relatório.

Passo a decidir.

A pretensão deve ser julgada no estado uma vez que são suficientes as provas acostadas aos autos para a formação do convencimento do Juízo, amoldando-se a hipótese ao previsto no art. 355, I, CPC. É dever da parte juntar todos os documentos destinados a provar suas alegações com a inicial ou com a contestação, na forma do art. 434, CPC.

Regularmente intimadas, as partes não formularam requerimento de outras provas para além das que já constam nos autos, o que confirma que o feito está apto a julgamento.

Cabe ainda a parte ré provar que prestou ou serviço e que o defeito inexiste, conforme previsão do art. 14, §3°, I, CDC.

Note-se que se trata de regra de ônus de prova que decorre diretamente da Lei e independe de qualquer manifestação do Juízo para produção de efeitos diante do caráter imperativo da norma.

De início, deve ser destacado que a carência é prática legal de mercado e pode constar nos contratos.

No entanto, há situações em que sua incidência é afastada.

O art. 12, V, Lei 9.656/98, dispõe que quando o plano fixar períodos de carência o prazo máximo será de trezentos dias para partos a termo; de cento e oitenta dias para os demais casos; de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

A resolução n° 1.451/95 do CFM, art. 1°, §1°, define que atendimento de urgência é o atendimento em que a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata .

A mesma resolução define como atendimento de emergência o atendimento em que a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato .

Desta forma, o para caracterizar o atendimento de urgência é indispensável o risco iminente de vida ou sofrimento intenso, demandando tratamento imediato.

De fato, no caso de comprovação efetiva da emergência, não há que se falar em carência.

A súmula 597, do STJ dispõe que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação .

Outrossim, dispõe o art. 3º, inciso XIV, da Resolução nº 259/2011 da ANS que a operadora deverá garantir o atendimento integral imediato das coberturas em caso de urgência e emergência.

Note-se que ambos os conceitos envolvem atendimento médico imediato , o que demanda perigo iminente de vida ou risco à saúde do paciente.

O laudo médico de fls. 18 confirma, de forma clara, que a medida consistia em tratamento de urgência.

Havia risco de morte.

Portanto, eventual recusa da ré em fornecer o tratamento consiste em prática abusiva diante do desrespeito às normativas expedidas pela ANS e aos ditames legais aplicáveis ao caso concreto.

Neste sentido vejamos o seguinte julgado do TJRJ que corrobora este entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA DETERMINAR À OPERADORA QUE AUTORIZE E CUSTEIE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REQUERIDO NO LAUDO MÉDICO, NO PRAZO DE 24 HORAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS).

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O FUNDAMENTO DE QUE PENDE PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE, POR FORÇA DOS ARTIGOS 35-C DA LEI 9656/98 E 3º, INCISO XIV DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 259/2011, DISPENSA OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE SUSPENSÃO DA EFICÁCIA CONTRATUAL.

INAPLICABILIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL BASEADA EM DOENÇA PREEXISTENTE NA HIPÓTESE DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

MULTA ARBITRADA EM CASO DE DESCUMPRIMENTO COMINADA DE ACORDO COM SUA FUNÇÃO, VISANDO O ESTRITO CUMPRIMENTO DA DETERMINAÇÃO JUDICIAL.

DEFERITÓRIA QUE NÃO É TERATOLÓGICA INTERNA OU EXTERNAMENTE.

ENUNCIADO SUMULAR Nº 59 DO EG.

TJRJ.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos. (Enunciado sumular nº 59 do TJRJ); 2. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente ; (Artigo 35-C da Lei 9656/98); 3.

A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: XIV - urgência e emergência: imediato. (artigo 3º, inciso XIV da Resolução Normativa ANS nº 259/2011); 4.

Cláusula contratual baseada em doença preexistente, que estabeleceu a denominada cobertura parcial temporária e previu determinado período de carência, não se aplica na hipótese de urgência/emergência, mas tão somente em procedimentos de caráter eletivo; 5.

Multa fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) por dia cominada de acordo com sua função, visando o estrito cumprimento da determinação judicial; 6.

Recurso desprovido. 0036663-45.2020.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO - Julgamento: 26/08/2020 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL.

Deve ser aplicada a mesma solução jurídica dos casos indicados acima ao presente em respeito aos princípios da segurança jurídica, da isonomia e da confiança, basilares de um sistema democrático jurisprudencial que zela pela higidez de suas decisões.

Constata-se nos arestos que o afastamento do prazo de carência se dá nas hipóteses de urgência e emergência, o que restou devidamente demonstrado na espécie.

Patente a falha na prestação do serviço, devendo a tutela de urgência ser tornada definitiva.

No tocante ao dano moral, também já há precedente consolidado deste Tribunal sobre a questão no enunciado de súmula de n° 339: a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral .

Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 - Julgamento em 04/05/2015 - Relator: Desembargador Jesse Torres.

Votação por unanimidade.

Presente o dano moral, que no caso, é in re ipsa .

Apurada a responsabilidade, passa-se, pois, à fixação do quantum indenizatório, que deve ser arbitrado diante da repercussão do dano e das possibilidades econômicas do ofensor.

Tais critérios, em linhas gerais, vêm sendo aceitos pela maioria da doutrina e jurisprudência, que pedem, no entanto, o prudente arbítrio do Juiz, de forma a evitar que a indenização se transforme num bilhete premiado para as partes, quando o lesado compensado em quantias desproporcionais.

Tem pertinência a lição do Ministro Sálvio de Figueiredo no julgamento do Recurso Especial nº 171.084-MA, no sentido de que: A indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, considerando que se recomenda que o arbitramento deva operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das partes, às suas atividades comerciais e, ainda, ao valor do negócio, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à situação econômica atual e às peculiaridades de cada caso. (DJU de 05.10.98, pg. 102).

Considerando esses parâmetros, mostra-se adequado o montante de R$ 12.000,00.

Pelo exposto JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido na forma do art. 487, I, CPC para: I) CONFIRMAR a decisão de fls. 27 tornando-a definitiva com restrição no plano objetivo ao atendimento descrito em fls. 18.

II) CONDENAR a ré a compensar a parte autora na quantia de R$ 12.000,00, a título de danos morais, quantia esta que deverá ser corrigida monetariamente a contar da presente na forma das súmulas 362, STJ e 97, TJRJ e acrescida de juros a contar da citação.

A correção monetária deverá ser realizada pelo IPCA - art. 398, CC.

Os juros de mora serão calculados pela SELIC, subtraído índice do IPCA - art. 406, §1° c/c art. 398, CC.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários de advogado, honorários estes fixados em 10% do valor da condenação.

Considerando o pedido de reserva de honorários, dê-se vista a DPGE.

PRI.

Transitada em julgado e, nada mais sendo requerido pelas partes, dê-se baixa e arquive-se.

REJEITO a preliminar de extinção do processo por perda do interesse processual, uma vez que presente o interesse processual, com a evidente necessidade e utilidade da Jurisdição.

Partes legítimas e bem representadas.

Presentes os pressupostos processuais e o interesse de agir, declaro o feito saneado.

Fixo como ponto controvertido de prova a responsabilidade do réu pelo evento narrado na inicial, bem como o dever de compensar a parte autora.

Compulsando os autos, verifica-se que a relação de direito material entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual incide a regra do art. 14, §3°, I, CDC, cabendo a parte ré a prova de que prestou o serviço e que o defeito inexiste.

Note-se que esta regra de ônus de prova decorre diretamente da Lei e independe de qualquer manifestação do Juízo para produção de efeitos diante do caráter imperativo da norma.

Entretanto tais prerrogativas legais não isentam a parte autora de fazer prova mínima do direito alegado, conforme entendimento consolidado no enunciado de súmula 330, TJRJ, in verbis: os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram a parte autora do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito .

Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 - Julgamento em 04/05/2015 - Relator: Desembargador Jesse Torres.

Votação por maioria.

DEFIRO, portanto, apenas a produção de prova documental, desde que se trate de documento novo ou do qual a parte tomou conhecimento após a inicial ou contestação, conforme o caso, cabendo-lhe a comprovação do motivo que a impediu de juntá-lo no momento oportuno (art. 435, parágrafo único, NCPC).

Havendo juntada superveniente de documento, com fundamento na prova em referência, intime-se a parte contrária para manifestação (art. 436, NCPC).

Após, com ou sem manifestação das partes, voltem conclusos.