TJRJ - 0920191-96.2024.8.19.0001
1ª instância - Capital 6 Vara Civel
Polo Ativo
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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15/09/2025 10:57
Juntada de Petição de petição
-
28/08/2025 17:15
Juntada de Petição de petição
-
28/08/2025 11:32
Juntada de Petição de petição
-
28/08/2025 02:15
Decorrido prazo de DANIEL ANDRADES CAIBAN em 27/08/2025 23:59.
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28/08/2025 02:15
Decorrido prazo de MARTA MARTINS SAHIONE FADEL em 27/08/2025 23:59.
-
28/08/2025 02:15
Decorrido prazo de GUSTAVO AZEVEDO CRUZ em 27/08/2025 23:59.
-
27/08/2025 15:22
Juntada de Petição de petição
-
20/08/2025 01:38
Publicado Intimação em 20/08/2025.
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20/08/2025 01:38
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/08/2025
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19/08/2025 00:32
Publicado Intimação em 19/08/2025.
-
19/08/2025 00:31
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/08/2025
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19/08/2025 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 6ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DESPACHO Processo: 0920191-96.2024.8.19.0001 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) CRIANÇA: J.
L.
L.
REPRESENTANTE: FERNANDA LEME LUZ REQUERIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Ao réu, embargado.
Ao autor sobre o id 216828479.
RIO DE JANEIRO, 14 de agosto de 2025.
LUCIANA DE OLIVEIRA LEAL HALBRITTER Juiz Titular -
18/08/2025 13:57
Expedição de Outros documentos.
-
18/08/2025 13:57
Expedição de Outros documentos.
-
18/08/2025 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 6ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DESPACHO Processo: 0920191-96.2024.8.19.0001 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) CRIANÇA: J.
L.
L.
REPRESENTANTE: FERNANDA LEME LUZ REQUERIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Ao réu, embargado.
Ao autor sobre o id 216828479.
RIO DE JANEIRO, 14 de agosto de 2025.
LUCIANA DE OLIVEIRA LEAL HALBRITTER Juiz Titular -
15/08/2025 17:46
Juntada de Petição de ciência
-
15/08/2025 16:20
Expedição de Outros documentos.
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15/08/2025 16:20
Expedida/certificada a intimação eletrônica
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15/08/2025 16:20
Proferido despacho de mero expediente
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14/08/2025 19:41
Conclusos ao Juiz
-
14/08/2025 19:41
Expedição de Certidão.
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14/08/2025 01:49
Decorrido prazo de DANIEL ANDRADES CAIBAN em 13/08/2025 23:59.
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14/08/2025 01:49
Decorrido prazo de MARTA MARTINS SAHIONE FADEL em 13/08/2025 23:59.
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13/08/2025 13:05
Juntada de Petição de petição
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28/07/2025 19:16
Juntada de Petição de embargos de declaração
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22/07/2025 00:26
Publicado Intimação em 22/07/2025.
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22/07/2025 00:26
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/07/2025
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22/07/2025 00:26
Publicado Intimação em 22/07/2025.
-
22/07/2025 00:26
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/07/2025
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21/07/2025 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 6ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0920191-96.2024.8.19.0001 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) CRIANÇA: J.
L.
L.
REPRESENTANTE: FERNANDA LEME LUZ REQUERIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de ação proposta por Joaquim Leme Luz, neste ato representado por sua mãe, Fernanda Leme Luz em face de Amil Assistência Médica Internacional S.A em que a parte autora requer a concessão de liminar para obrigar a ré a fornecer os medicamentos Óleo Bontá Botanicals Full Spectrum CBD 3000mg/30 ml, e óleo Bontá Botanicals puro 6000mg/30ml, nos exatos termos do pedido médico, além de reembolso integral das despesas com as terapias prescritas, quais sejam, Fonoaudiologia em 2 sessões semanais; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial em 2 sessões semanais; e Psicologia com intervenção ABA.
Afirma que o menor foi diagnosticado com TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO (CID 10: F84) e EPILEPSIA COM CRISES DE DIFÍCIL CONTROLE (CID 10: G40), é beneficiário do plano AMIL ONE, cartão do beneficiário nº 078715808 desde 2020 necessitando, conforme seu médico assistente, para sua melhora de crises convulsivas de tratamento com canabidiol.
Alega que, para tanto, é recomendado o tratamento com Óleo Bontá Botanicals Full Spectrum CBD 3000mg/30 ml, 7 gotas pela manhã e 12 gotas à noite, e óleo Bontá Botanicals puro 6000mg/30ml, 6 gotas de 12/12 horas, uso contínuo, sob risco de retorno das crises.
Solicitado o remédio, lhe foi informado que não há cobertura obrigatória para fornecimento de medicamento pela operadora de plano de saúde.
Alega que, além do medicamento, a criança necessita de tratamento com abordagem multidisciplinar constituído por Fonoaudiologia em 2 sessões semanais; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial em 2 sessões semanais; e Psicologia com intervenção ABA em 3 sessões semanais, por tempo indeterminado.
Entretanto, as clínicas conveniadas da ré não suprem as necessidades do autor.
Em suma, a ré, além de não fornecer o medicamento necessário à sua saúde e sobrevivência, não possui rede credenciada para viabilizar seu tratamento multidisciplinar por meio de rede de profissionais habilitados para tanto, não arcando com reembolso integral.
Protesta pela procedência do pedido.
Acompanham a inicial os documentos nos ids. 142942918/142942929.
Custas recolhidas no id. 143689918/143689921 e 144111718/144111723.
Deferida, em parte, a antecipação dos efeitos da tutela para determinar ao réu que autorize e custeie o tratamento do autor mediante fornecimento do fármaco Óleo Bontá Botanicals Full Spectrum CBD 3000mg/30 ml e óleo Bontá Botanicals puro 6000mg/30ml, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), conforme decisão contida no id. 144443522.
Petição da ré se habilitando nos autos e juntando documentos nos ids. 146627434/146627446.
Devidamente citada, a ré ofertou contestação no id. 149197924.
No mérito, rechaça os argumentos da parte autora aduzindo que o medicamento está fora do rol legal e contratual pelo que indevido seu fornecimento pela ré.
Alega que o medicamento indicado de uso oral e domiciliar está excluído da cobertura assistencial nos termos do art. 17, VI, RN 465/21, argumentando que a medicação Canabidiol nacionalizada e com registro na ANVISA não seria coberta pelo Plano de Saúde, conforme aludida Resolução Normativa da ANS.
RN 465 em seu art. 17, VI.
Nega haver ilegalidade nas Condições Gerais do contrato pela não cobertura, tendo em conta não ser de cobertura obrigatória.
Quanto às terapias, alega que se trata de hipótese de suspeita de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, não há qualquer óbice na sua negativa para autorização da consulta requerida, tendo em vista que o beneficiário atingiu o limite obrigatório de 40 sessões por ano de contrato.
Impugna, portanto, falha na sua prestação de serviço e qualquer negligência.
Assevera que o reembolso decorre da livre escolha de contratar da parte com os particulares, não tendo a ré qualquer responsabilidade nessa relação estabelecida como determina a RN nº 566/22 da ANS.
Sustenta ser observado o mutualismo e nega haver dano moral ao caso em análise.
Pugna pela improcedência do pedido.
Veio acompanhada dos documentos nos ids. 149197929/149197934.
Réplica no id. 150678589, rechaçando o teor da contestação com documentos e aditamento à inicial nos termos do art. 303, §1º, I, CPC.
Promoção do Ministério Público no id. 154496729.
Instadas as partes a se manifestarem em provas, a parte autora o fez consoante id. 155688258 requerendo a prova documental consistente na juntada dos links, sobre o qual a parte ré falou no id. 159118701, informando que está com dificuldades de adquirir o medicamento e juntou documentos no id. 159118702.
Certificada a tempestividade do aditamento no id. 159551977.
Petição da parte autora no id. 159784984.
Promoção do Ministério Público no id. 161288434.
Petição da ré informando que cumpriu integralmente a decisão concessiva da tutela e juntou documentos no id. 168932527/168932531.
Petição do autor com documentos no id. 173597486/173597500.
No id. 173822677 foi proferida decisão saneadora em que foram deferidas as provas documental suplementar e a inversão do ônus da prova.
Manifestação do Ministério Público no id. 174004415.
Pela parte ré foi dito que não tem mais provas a produzir no id. 176479659.
Pela parte autora foi requerido o julgamento da lide no id. 177467335.
Parecer Final do Ministério Público no id. 181890132.
Petição do autor requerendo o julgamento da demanda no id. 185102159 e que sejam admitidas as gravações apresentadas. É o Relatório.
Passo a decidir.
A causa está madura para o julgamento, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo suficientes os elementos probatórios para permitir a cognição da demanda.
Inicialmente ressalta-se que a demanda em exame trata de relação de consumo a ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que preenchidos os pressupostos objetivos e subjetivos previstos nos artigos 2 e 3º daquele diploma.
Quanto ao medicamento, assiste razão ao réu, assim como ao MP.
O STJ firmou entendimento no sentido de que não há obrigação de cobertura de medicamento de uso domiciliar, salvo se caracterizado o home care (substituto da internação hospitalar), o que não é a hipótese dos autos.
Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR À BASE DE CANABIDIOL NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.
NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDA.
I.
Hipótese em exame 1.
Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral em que se alega indevida negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pela operadora de plano de saúde. 2.
Recurso especial interposto em 08/07/2024 e concluso ao gabinete em 16/10/2024.
II.
Questão em discussão 3.
O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento à base de canabidiol (pasta de canabidiol), de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS, prescrito para o tratamento de beneficiária diagnosticada com transtorno do espectro autista.
III.
Razões de decidir 4.
Devidamente analisada e discutida a questão de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não se vislumbra a alegada violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 5.
Com o espírito de manter a integridade do sistema jurídico, devem ser interpretados o inciso VI e o § 13, ambos do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo a harmonizar o seu sentido e alcance para deles, então, extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal no que tange à cobertura, pela operadora do plano de saúde, de medicamento para tratamento domiciliar. 6. É clara intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde. 7. "A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998" (REsp 2.071.955/RS, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024).
IV.
Dispositivo 8.
Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.173.999/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2025, DJEN de 27/6/2025.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL.
MEDICAMENTO.
ANVISA.
REGISTRO.
AUSÊNCIA.
IMPORTAÇÃO.
AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL.
DISTINGUISHING.
DEVER DE COBERTURA.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.
DESCARACTERIZAÇÃO.
PRESCRIÇÃO MÉDICA.
SITUAÇÃO.
HOME CARE.
CONVERSÃO.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
CUSTEIO.
OBSERVÂNCIA. 1.
As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo nº 990 do STJ). 2.
Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing. 3.
A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei nº 6.360/1976. 4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 5.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 6.
Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma "solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida). 7.
Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR À BASE DE CANABIDIOL NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.
NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDA.
I.
Hipótese em exame 1.
Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral em que se alega indevida negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pela operadora de plano de saúde. 2.
Recurso especial interposto em 08/07/2024 e concluso ao gabinete em 16/10/2024.
II.
Questão em discussão 3.
O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento à base de canabidiol (pasta de canabidiol), de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS, prescrito para o tratamento de beneficiária diagnosticada com transtorno do espectro autista.
III.
Razões de decidir 4.
Devidamente analisada e discutida a questão de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não se vislumbra a alegada violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 5.
Com o espírito de manter a integridade do sistema jurídico, devem ser interpretados o inciso VI e o § 13, ambos do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo a harmonizar o seu sentido e alcance para deles, então, extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal no que tange à cobertura, pela operadora do plano de saúde, de medicamento para tratamento domiciliar. 6. É clara intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde. 7. "A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998" (REsp 2.071.955/RS, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024).
IV.
Dispositivo 8.
Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.173.999/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2025, DJEN de 27/6/2025.) RECURSO ESPECIAL.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.
ACLARATÓRIOS NA ORIGEM.
AUSÊNCIA.
SÚMULA Nº 284/STF.
NEGATIVA DE COBERTURA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL.
USO DOMICILIAR.
OBRIGATORIEDADE.
INEXISTÊNCIA. 1.
Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento à base de canabidiol. 2.
A ausência de oposição de embargos de declaração na origem inviabiliza a análise da apontada violação dos arts. 489 e 1.022 do Código de Processo Civil no recurso especial, porquanto torna impossível a compreensão da controvérsia, situação que atrai o óbice da Súmula nº 284/STF à espécie. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4.
Não existe obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de plano de saúde de medicamento de uso domiciliar. 5.
Recurso especial conhecido em parte e não provido. (REsp n. 2.187.907/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 6/5/2025.) Quanto aos tratamentos devidos em relação ao transtorno global de desenvolvimento de que é portador o autor, a controvérsia do caso em análise cinge-se na previsão contratual de cobertura de tratamento médico-terapêutico multidisciplinar para o transtorno global do desenvolvimento de que é acometido o autor.
A gravidade do caso e a necessidade do tratamento restaram comprovadas, através dos documentos que instruíram a inicial, como o laudo de id 142944017.
Ressalte-se que a doença em questão não tem cura.
O que se objetiva é melhoria de qualidade de vida, do desenvolvimento global e reabilitação.
Nesse sentido, assim consta do laudo: “Joaquim necessita de tratamento de reabilitação, com abordagem multidisciplinar, constituído por Fonoaudiologia em 2 sessões semanais, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial em 2 sessões semanais e Psicologia, com abordagem comportamental com intervenção ABA, 3 sessões semanais, por tempo indeterminado.
Deverá frequentar escola regular, em sistema de inclusão, com presença de mediador durante o período escolar.” A viabilidade do tratamento é medida que se impõe, pois a seguradora de saúde não pode se negar a fornecê-lo sob a alegação de ausência ou mitigação de previsão contratual ou mesmo limitação de número de horas ou de sessões, devendo a cobertura se dar de acordo com a indicação do médico assistente para o caso específico do menor.
Ademais, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, tornou obrigatória a cobertura assistencial pelo método/técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de portadores de transtorno global de desenvolvimento, assim dispondo em seu art. 6º, §4º: § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Nesse sentido: EMENTA.
APELAÇÃO CÍVEL.
DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PLEITO INDENIZATÓRIO.
SÍNDROME DE POTOCKI-LUPSKI.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM HIDROTERAPIA.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
RECURSO DA RÉ.
PARCIAL PROVIMENTO.
I.
CASO EM EXAME 1.
Apelação cível com vistas à reforma da sentença que obrigou a recorrente a autorizar o tratamento do autor, sem prejuízo de condená-la à reparação pelos danos morais.
II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
Cinge-se a controvérsia na análise da recusa da ré a autorizar o tratamento do autor e, por consequência, na existência de danos morais, e no quantum reparatório arbitrado.
III.
RAZÕES DE DECIDIR 3.
Autor, menor, portador de atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor diagnosticado com de Síndrome de Potocki-Lupski, a necessitar de autorização para tratamento de hidroterapia individualizada em piscina sem sal e sem cloro, duas vezes por semana, negado pela recorrente. 4.
Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, na qual tornou-se obrigatória a cobertura assistencial pelo método/técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de portadores de transtorno global de desenvolvimento. 5.
Dano moral caracterizado.
Verba compensatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
Incidência da Súmula 343, do TJRJ. 6.
Modificação da sentença apenas para alterar o termo inicial dos juros de mora a partir da data da citação, tendo em vista a preexistência de relação jurídica entre as partes, nos termos do artigo 405 do CC e conforme orientação da súmula 54 STJ.
IV.
DISPOSITIVO E TESE 7.
Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, enseja reparação a título de dano moral".
Dispositivo relevante citado: Art. 14 do CDC.
Jurisprudência relevante citada: Súmulas 211 e 340 e 343 do TJRJ. (0012999-11.2018.8.19.0014 - APELAÇÃO.
Des(a).
GABRIEL DE OLIVEIRA ZEFIRO - Julgamento: 17/08/2023 - DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL) (0013336-48.2021.8.19.0061 - APELAÇÃO.
Des(a).
LEILA SANTOS LOPES - Julgamento: 08/07/2025 - DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL)) Quanto aos credenciados e ao reembolso de atendimentos junto a não credenciados, embora o consumidor tenha o direito de escolher o estabelecimento hospitalar e o profissional que o atenderá, os custos de tal escolha não podem ser imputados ao plano de saúde, quando não existe no contrato cláusula que preveja reembolso de despesas.
Salvo se o plano não disponibilizar credenciados na área e se os credenciados não dispuserem de horário de atendimento, hipótese em que se configura a inexistência de profissionais credenciados aptos a atender o menor perto de sua residência, e então deverá o plano de saúde custear o tratamento fora da rede, enquanto não o disponibilizar em sua rede credenciada, nos termos do artigo 9º, da Resolução Normativa n.º 259/2011 da ANS.
Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INDICAÇÃO DE CLÍNICA LOCALIZADA EM DISTRITO DISTANTE.
POSSIBILIDADE DE CUSTEIO FORA DA REDE EM CASO DE AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO.
DIREITO À TERAPIA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.
PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU.
I.
CASO EM EXAME: Agravo de instrumento interposto contra decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Petrópolis que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde a manutenção dos tratamentos realizados por menor com TEA desde 2023, bem como a autorização e custeio das demais terapias prescritas.
Indeferiu, contudo, o pedido para realização das terapias na Clínica Infinitamente.
O agravante sustenta que a nova clínica indicada localiza-se em distrito distante (Itaipava), o que compromete a continuidade do tratamento e requer a indicação de clínica próxima à sua residência.
O réu, por sua vez, sustenta ausência de obrigatoriedade de custeio de algumas terapias e requer efeito suspensivo.
A decisão liminar proferida pela Relatora determinou que a operadora indique clínica apta e próxima à residência do menor, sob pena de custeio em clínica não credenciada.
II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito a criança com TEA em clínica próxima à sua residência; (ii) estabelecer se terapias como hidroterapia e musicoterapia estão incluídas na cobertura obrigatória.
III.
RAZÕES DE DECIDIR: A tutela de urgência exige a presença de elementos que demonstrem a probabilidade do direito, o perigo de dano e a reversibilidade da decisão, nos termos do art. 300 do CPC/2015.
O laudo médico prescreve tratamento multidisciplinar para criança com TEA, incluindo terapias como psicomotricidade, hidroterapia, musicoterapia, fonoterapia, psicoterapia, terapia ocupacional e acompanhamento com pedagogo, sendo evidenciada a necessidade do tratamento contínuo.
A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assegura cobertura para qualquer método ou técnica indicado por profissional habilitado para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA.
A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a obrigatoriedade do custeio de terapias multidisciplinares prescritas para pessoas com TEA, inclusive hidroterapia, musicoterapia e psicomotricidade, afastando a taxatividade do rol da ANS.
O consumidor tem o direito de escolher livremente o estabelecimento hospitalar e o profissional de quem deseja receber tratamento, todavia, os custos de tal escolha não podem ser imputados ao plano de saúde, quando não existe no contrato cláusula que preveja reembolso de despesas.
Assim, não é possível ao autor escolher clínica para o tratamento, devendo o prestador de serviço ser dentre os credenciados do plano aptos a realizar o tratamento próximo da residência do autor, salvo se o plano não disponibilizar credenciados na área e se os credenciados não dispuserem de horário de atendimento.
Inexistindo profissionais credenciados aptos a atender o menor perto de sua residência, deve o plano de saúde custear o tratamento fora da rede, enquanto não o disponibilizar em sua rede credenciada, nos termos do artigo 9º, da Resolução Normativa n.º 259/2011 da ANS.
No caso, o juízo a quo deferiu em parte a tutela de urgência para que a ré mantenha os tratamentos que o autor realiza desde 2023 e autorize e custeie todas as demais terapias indicadas, indeferindo o pedido de que as terapias sejam realizadas na Clínica Infinitamente, considerando a indicação ofertada pelos réus.
Ocorre que a indicação é de clínica localizada no Distrito de Itaipava e o autor reside em Petrópolis.
A operadora, ao indicar clínica situada em distrito distante, impõe deslocamento que gera prejuízos à saúde e ao bem-estar do menor, em afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao melhor interesse da criança.
Merece acolhida em parte a pretensão do autor, devendo a operadora do plano de saúde indicar clínica credenciada localizada em Petrópolis, próxima da residência do menor, apta ao método de tratamento prescrito e com disponibilidade de profissionais e horários, sob pena de arcar com o pagamento diretamente à clínica não credenciada indicada pelo agravante.
IV.
DISPOSITIVO E TESE: Recurso do réu desprovido.
Recurso do autor parcialmente provido.
Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para menor com TEA, inclusive com terapias como hidroterapia, musicoterapia e psicomotricidade, conforme indicação médica.
A indicação de unidade localizada em distrito distante, sem justificativa técnica, viola o princípio da continuidade do tratamento e pode ser desconsiderada pelo Judiciário.
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; RN/ANS nº 259/2011, art. 9º; RN/ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º, com redação da RN nº 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, rel.
Min.
Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.12.2024, DJEN 12.12.2024; STJ. (0005716-32.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Des(a).
TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 26/06/2025 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL)) Quanto ao dano moral, como consequência, entendo que restou configurado na medida em que a ré, ao negar o tratamento prescrito à parte autora, expôs sua saúde a risco.
Além disso, o atraso indevido no tratamento e transtornos consequentes por si sós acarretam dano moral presumível, por violação da personalidade do consumidor.
Neste sentido, o julgado cuja ementa segue adiante: 2008.001.47502 - APELACAO CIVEL - DES.
PEDRO FREIRE RAGUENET - Julgamento: 30/09/2008 - DECIMA OITAVA CAMARA CIVEL.
Cível.
Consumidor.
Plano de saúde.
Negativa de pagamento de stents após realização do ato cirúrgico.
Pedido de danos materiais e morais, tendo sido acolhido em parte, em relação àqueles, mas negados em relação a estes.
Apelação.
Irrelevante, para configuração de má prestação do serviço e de agressão aos direitos personalíssimos do consumidor, que a negativa de pagamento se dê após a cirurgia, quando o autor não mais padecia de risco de vida direto.
Justa expectativa de atendimento integral do contrato e boa-fé contratual que se revelam como agredidos pela conduta do plano de saúde, de forma imotivada.
Reconhecimento de ocorrência de danos morais.
Provimento parcial do apelo, mantendo-se a sentença em seus demais termos.
Na fixação do quantum debeatur, deve-se considerar que o dano não pode ser fonte de lucro, e que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano o mais completamente possível, sob pena de enriquecimento sem causa.
Sobre o tema destaca-se a lição do mestre Caio Mário da Silva Pereira, extraída de sua obra Responsabilidade Civil, que também nos guia no arbitramento do dano moral: “Como tenho sustentado em minhas instituições de Direito Civil, na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I – punição ao infrator pelo fato de haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II – por nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido no fato de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo de vingança”.
Levando-se em consideração o ocorrido no caso concreto, o entendimento jurisprudencial destacado nas ementas acima transcritas, a angústia e o abalo emocional causados ao paciente, bem como o caráter pedagógico da indenização, afigura-se adequado que seja ressarcido pelos danos morais sofridos com o pagamento no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
Isto posto, julgo procedentes em parte os pedidos da parte autora e condeno o réu ao pagamento de indenização por dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros legais desde a citação e correção monetária desde a data da sentença.
Condeno o réu ainda ao reembolso integral das despesas com as terapias prescritas – Fonoaudiologia em 2 sessões semanais; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial em 2 sessões semanais e Psicologia com intervenção ABA – quando relativas a serviços prestados por não credenciados, por inexistência de profissional credenciado habilitado próximo à residência do autor e com disponibilidade de agenda para atendê-lo.
Havendo credenciado, o serviço deverá ser por esse prestado.
Revogo a tutela de urgência deferida quanto ao fornecimento do medicamento.
Condeno o réu, ainda, em custas e honorários de 10% do valor da condenação.
P.I.
Transitada em julgado, nada sendo requerido, dê-se baixa e arquive-se.
RIO DE JANEIRO, 18 de julho de 2025.
LUCIANA DE OLIVEIRA LEAL HALBRITTER Juiz Titular -
19/07/2025 11:37
Juntada de Petição de ciência
-
18/07/2025 14:02
Expedição de Outros documentos.
-
18/07/2025 14:02
Expedição de Outros documentos.
-
18/07/2025 13:51
Expedição de Outros documentos.
-
18/07/2025 13:51
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
18/07/2025 13:51
Julgado procedente em parte do pedido
-
15/04/2025 13:49
Conclusos ao Juiz
-
15/04/2025 13:48
Ato ordinatório praticado
-
10/04/2025 17:27
Juntada de Petição de petição
-
30/03/2025 00:19
Decorrido prazo de DANIEL ANDRADES CAIBAN em 28/03/2025 23:59.
-
30/03/2025 00:19
Decorrido prazo de MARTA MARTINS SAHIONE FADEL em 28/03/2025 23:59.
-
30/03/2025 00:19
Decorrido prazo de LUIZ FELIPE SEPULVEDA GOMIDE em 28/03/2025 23:59.
-
29/03/2025 12:53
Juntada de Petição de petição
-
21/03/2025 00:22
Publicado Intimação em 21/03/2025.
-
21/03/2025 00:22
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/03/2025
-
19/03/2025 13:11
Expedição de Outros documentos.
-
19/03/2025 13:11
Expedição de Outros documentos.
-
19/03/2025 13:11
Expedição de Outros documentos.
-
19/03/2025 06:54
Proferido despacho de mero expediente
-
17/03/2025 14:15
Conclusos para despacho
-
14/03/2025 00:37
Decorrido prazo de DANIEL ANDRADES CAIBAN em 13/03/2025 23:59.
-
14/03/2025 00:37
Decorrido prazo de MARTA MARTINS SAHIONE FADEL em 13/03/2025 23:59.
-
11/03/2025 15:49
Juntada de Petição de petição
-
06/03/2025 15:19
Juntada de Petição de petição
-
21/02/2025 00:13
Publicado Intimação em 21/02/2025.
-
21/02/2025 00:13
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/02/2025
-
19/02/2025 19:13
Juntada de Petição de petição
-
19/02/2025 13:36
Expedição de Outros documentos.
-
19/02/2025 13:36
Expedição de Outros documentos.
-
19/02/2025 13:36
Expedição de Outros documentos.
-
19/02/2025 13:32
Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
-
18/02/2025 16:42
Conclusos para decisão
-
18/02/2025 16:09
Juntada de Petição de petição
-
11/02/2025 17:24
Juntada de Petição de petição
-
05/02/2025 01:34
Decorrido prazo de MARTA MARTINS SAHIONE FADEL em 04/02/2025 23:59.
-
29/01/2025 14:42
Juntada de Petição de petição
-
23/01/2025 15:41
Expedição de Informações.
-
18/12/2024 00:28
Decorrido prazo de LUIZ FELIPE SEPULVEDA GOMIDE em 17/12/2024 23:59.
-
18/12/2024 00:28
Decorrido prazo de MARTA MARTINS SAHIONE FADEL em 17/12/2024 23:59.
-
10/12/2024 00:37
Publicado Intimação em 10/12/2024.
-
10/12/2024 00:37
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/12/2024
-
09/12/2024 23:17
Juntada de Petição de petição
-
06/12/2024 17:01
Expedição de Outros documentos.
-
06/12/2024 17:01
Expedição de Outros documentos.
-
06/12/2024 17:01
Expedição de Outros documentos.
-
06/12/2024 17:00
Expedição de Certidão.
-
03/12/2024 09:40
Juntada de Petição de petição
-
03/12/2024 00:59
Decorrido prazo de MARTA MARTINS SAHIONE FADEL em 02/12/2024 23:59.
-
03/12/2024 00:59
Decorrido prazo de LUIZ FELIPE SEPULVEDA GOMIDE em 02/12/2024 23:59.
-
02/12/2024 12:46
Expedição de Outros documentos.
-
02/12/2024 12:45
Expedição de Certidão.
-
29/11/2024 00:23
Decorrido prazo de LUIZ FELIPE SEPULVEDA GOMIDE em 28/11/2024 23:59.
-
28/11/2024 21:41
Juntada de Petição de petição
-
24/11/2024 00:16
Decorrido prazo de LUIZ FELIPE SEPULVEDA GOMIDE em 22/11/2024 23:59.
-
24/11/2024 00:16
Decorrido prazo de MARTA MARTINS SAHIONE FADEL em 22/11/2024 23:59.
-
13/11/2024 15:49
Juntada de Petição de ciência
-
13/11/2024 13:06
Expedição de Outros documentos.
-
12/11/2024 18:08
Proferido despacho de mero expediente
-
12/11/2024 17:51
Conclusos para despacho
-
12/11/2024 17:50
Expedição de Certidão.
-
11/11/2024 18:16
Juntada de Petição de petição
-
06/11/2024 00:39
Juntada de Petição de petição
-
05/11/2024 16:02
Expedição de Outros documentos.
-
30/10/2024 16:39
Proferido despacho de mero expediente
-
30/10/2024 16:02
Conclusos ao Juiz
-
30/10/2024 16:02
Ato ordinatório praticado
-
30/10/2024 15:57
Expedição de Outros documentos.
-
30/10/2024 15:55
Expedição de Certidão.
-
18/10/2024 01:14
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 10/10/2024 23:59.
-
17/10/2024 16:26
Juntada de Petição de petição
-
10/10/2024 15:23
Juntada de Petição de contestação
-
08/10/2024 00:19
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 07/10/2024 23:59.
-
08/10/2024 00:19
Decorrido prazo de LUIZ FELIPE SEPULVEDA GOMIDE em 07/10/2024 23:59.
-
27/09/2024 15:57
Juntada de Petição de habilitação nos autos
-
19/09/2024 16:52
Juntada de Petição de diligência
-
18/09/2024 14:25
Expedição de Mandado.
-
18/09/2024 11:30
Expedição de Outros documentos.
-
18/09/2024 08:52
Concedida em parte a Antecipação de Tutela
-
17/09/2024 16:33
Conclusos ao Juiz
-
17/09/2024 16:33
Expedição de Certidão.
-
17/09/2024 16:30
Juntada de Petição de extrato de grerj
-
16/09/2024 17:53
Juntada de Petição de petição
-
13/09/2024 18:12
Expedição de Outros documentos.
-
13/09/2024 17:41
Expedição de Certidão.
-
13/09/2024 17:38
Juntada de Petição de extrato de grerj
-
13/09/2024 14:51
Juntada de Petição de petição
-
12/09/2024 17:42
Expedição de Outros documentos.
-
12/09/2024 13:27
Proferido despacho de mero expediente
-
11/09/2024 13:56
Conclusos ao Juiz
-
11/09/2024 13:22
Expedição de Certidão.
-
10/09/2024 17:55
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
10/09/2024
Ultima Atualização
19/08/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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