TJRJ - 0823874-88.2024.8.19.0210

COMARCA DA CAPITAL - REGIONAL DA LEOPOLDINA 5° VARA CÍVEL DA REGIONAL DA LEOPOLDINA Processo nº 0823874-88.2024.8.19.0210 AUTOR: ALINE ARCE DE OLIVEIRA RIBEIRO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ________________________________________________________ SENTENÇA Trata-se de ação indenizatória movida por ALINE ARCE DE OLIVEIRA RIBEIRO em face de SULAMÉRICA CIA DE SEGURO SAÚDE.

A autora ajuizou ação contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE para obter autorização e custeio de cirurgia bariátrica revisional, alegando reganho de peso após procedimento anterior (2007) e comorbidades como apneia e refluxo.

Fundamenta o pedido em: (i) direito à saúde (CF/88, CDC), destacando a abusividade da negativa do plano, que ignora laudo médico que atesta a necessidade dos procedimentos (GASTRECTOMIA PARCIAL, REINTERVENÇÃO E ENTERECTOMIA); (ii) jurisprudência (Súmula 211 TJ-RJ e Tema 1069 STJ), que assegura ao médico assistente a escolha do tratamento; e (iii) danos morais (R$ 20.000,00) pela demora arbitrária.

Requer tutela antecipada (art. 300 CPC) para realização imediata da cirurgia, sob pena de multa diária, e inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII CDC).

Junta documentos.

Gratuidade de justiça deferida em fls. 9.

Neste ato foi rejeitado o requerimento de tutela de urgência.

Na contestação de fls. 12 a SUL AMÉRICA defende-se alegando que: (i) a cirurgia revisional não possui cobertura contratual, pois a junta médica concluiu que o procedimento é estético (não reparador) e não urgente (IMC 35,8 sem comorbidades comprovadas); (ii) a negativa seguiu a Resolução CONSU 8/1998 (ANS), que prevê junta médica em caso de divergência técnica; (iii) as cláusulas limitativas são válidas (art. 757 CC), pois o contrato exclui expressamente cirurgias fora do rol da ANS; e (iv) não há dano moral, já que a recusa foi técnica e não abusiva.

Pedem a improcedência da ação e, subsidiariamente, que a cirurgia seja realizada por profissional credenciado.

Na réplica de fls. 24 ALINE ARCE rebate os argumentos da ré, sustentando que: (i) a junta médica foi irregular (apenas 1 médico, sem avaliação presencial), violando a RN 424/2017 (ANS); (ii) a obesidade é doença crônica (OMS), e a cirurgia bariátrica é tratamento médico, não estético; (iii) a jurisprudência (Tema 1069 STJ) obriga planos a cobrir procedimentos pós-bariátricos reparadores; e (iv) a negativa causou dano moral, com base no art. 14 CDC (falta de segurança esperada).

Reitera os pedidos iniciais e solicita prova pericial para comprovar a necessidade do procedimento.

Questões periféricas nas páginas seguintes. É o relatório.

Passo a decidir.

A pretensão deve ser julgada no estado uma vez que são suficientes as provas acostadas aos autos para a formação do convencimento do Juízo, amoldando-se a hipótese ao previsto no art. 355, I, CPC. É dever da parte juntar todos os documentos destinados a provar suas alegações com a inicial ou com a contestação, na forma do art. 434, CPC.

Regularmente intimadas pelo Juízo as partes não formularam requerimento de outras provas para além das que já constam nos autos, o que confirma que o feito está apto a julgamento.

No mérito, a relação de direito material existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se os princípios e regras do microssistema, em especial a tutela do hipossuficiente e a facilitação dos meios de defesa em Juízo.

Cabe ainda a parte ré provar que prestou ou serviço e que o defeito inexiste, conforme previsão do art. 14, §3°, I, CDC.

Note-se que se trata de regra de ônus de prova que decorre diretamente da Lei e independe de qualquer manifestação do Juízo para produção de efeitos diante do caráter imperativo da norma.

Para se desincumbir do ônus processual de provar a regularidade de sua conduta a parte ré afirma em sua defesa que o procedimento não é coberto.

No entanto, não merece prosperar esse argumento.

A realização de cirurgia após procedimento de cirurgia bariátrica se insere como um desdobramento do primeiro procedimento e, nesta hipótese específica, não se traduz em cirurgia para fins meramente estéticos.

Vejamos os seguintes julgados do TJRJ nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - NECESSIDADE DE REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE E RECONSTRUÇÃO DA MAMA - PROCEDIMENTO QUE CONSTITUI ETAPA DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA - CIRURGIA QUE É CLASSIFICADA COMO REPARADORA E NÃO COMO ESTÉTICA - MULTA COMINATÓRIA - VERBA DESARRAZOADA - REDUÇÃO QUE SE IMPÕE - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - Tutela de urgência deferida para determinar que o plano de saúde autorize a realização de cirurgia plástica para a remoção de excesso de pele e reconstrução da mama.

Procedimento que constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida após a cirurgia bariátrica.

Cirurgia que se caracteriza como reparadora e não como estética.

Probabilidade do direito da autora evidenciado ante a indicação médica.

Urgência da medida configurada, pois a cirurgia plástica é essencial à recuperação plena da autora, tanto física quanto psiquicamente, encontrando amparo Constitucional no Princípio da Dignidade da Pessoa Humana.

Valor fixado a título de multa cominatória por eventual descumprimento da decisão que merece ser reduzido, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Parcial provimento ao recurso. 0004505-05.2018.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des(a).

EDSON AGUIAR DE VASCONCELOS - Julgamento: 14/03/2018 - DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE MAMOPLASTIA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

PRÓTESE MAMÁRIA.

OBRIGAÇÃO DE FORNECER.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NO SENTIDO DA DETERMINAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA DE REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE E COLOCAÇÃO DE PRÓTESE DE SILICONE, TUDO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTICA.

NEGATIVA, AO ARGUMENTO DE QUE A RESCONSTITUIÇÃO DE MAMA TERIA FIM MERAMENTE ESTÉTICO.

PREVALÊNCIA DA OPINIÃO TÉCNICA DO MÉDICO DA AUTORA SOBRE A POSIÇÃO DA SEGURADORA.

SÚMULA 211 DO TJERJ.

OBRIGAÇÃO, ADEMAIS, DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE MAMÁRIA, QUANDO NECESSÁRIA AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO.

SÚMULA 341 DA CORTE ESTADUAL.

PROCEDIMENTO QUE, AINDA QUE POSSA TRAZER EVENTUAL RESULTADO ESTÉTICO, CONSTITUI MEDIDA EMINENTEMENTE TERAPÊUTICA, CONTRA OS MALEFÍCIOS DA SOBREPOSIÇÃO DE TECIDO EPITELIAL.

SÚMULA 59 DO TJERJ.

DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. 0007127-86.2020.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des(a).

CUSTÓDIO DE BARROS TOSTES - Julgamento: 31/03/2020 - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL.

Este último julgado inclusive faz parte do ementário deste E.

Tribunal, sendo referência em casos semelhantes.

Deve ser aplicada a mesma solução jurídica ao caso corrente em respeito aos princípios da isonomia, da confiança, e da segurança jurídica, basilares de um sistema democrático jurisprudencial que zela pela higidez de suas decisões.

A doutrina especializada reforça que o direito à saúde é um direito fundamental, previsto no artigo 196 da Constituição Federal, e que o plano de saúde deve garantir a integralidade do tratamento, incluindo as consequências decorrentes de procedimentos médicos anteriores.

Conforme ensina Carlos Roberto Gonçalves, "o contrato de plano de saúde deve ser interpretado de forma a garantir a efetiva proteção do consumidor, especialmente em casos que envolvem a saúde e a dignidade da pessoa humana".

Assim sendo, mostra-se patente a falha na prestação do serviço.

Deve a parte ré zelar pela regularidade dos serviços que presta a seus clientes de modo a evitar negativas indevidas de custeio de procedimentos, tais como ocorrido no caso concreto.

Impõe-se o acolhimento do pedido de realização do procedimento.

No tocante ao dano moral, verifica-se sua ocorrência pela lesão a bem da personalidade da parte autora do tipo “integridade física”.

A doutrina de Sérgio Cavalieri Filho destaca que "o dano moral decorre da violação de direitos da personalidade, como a saúde e a dignidade, e não se limita a meros dissabores ou aborrecimentos".

No caso em questão, a negativa da ré em cobrir as cirurgias reparadoras prolongou o sofrimento da autora, caracterizando dano moral “in re ipsa”.

Apurada a responsabilidade, passa-se, pois, à fixação do quantum indenizatório, que deve ser arbitrado diante da repercussão do dano e das possibilidades econômicas do ofensor.

Tais critérios, em linhas gerais, vêm sendo aceitos pela maioria da doutrina e jurisprudência, que pedem, no entanto, o prudente arbítrio do Juiz, de forma a evitar que a indenização se transforme num bilhete premiado para as partes, quando o lesado compensado em quantias desproporcionais.

Tem pertinência a lição do Ministro Luis Felipe Salomão no julgamento do REsp 1.374.284-MG: "na fixação da indenização por danos morais, recomendável que o arbitramento seja feito caso a caso e com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico do autor, e, ainda, ao porte da empresa, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso, de modo que, de um lado, não haja enriquecimento sem causa de quem recebe a indenização e, de outro, haja efetiva compensação pelos danos morais experimentados por aquele que fora lesado".

Superior Tribunal de Justiça; 2ª Seção.

REsp 1.374.284-MG, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 27/8/2014 (Info 545).

Considerando esses parâmetros, mostra-se adequado o montante de R$ 12.000,00.

Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido na forma do art. 487, I, CPC para: I) CONDENAR a ré a compensar a parte autora na quantia de R$ 12.000,00, a título de danos morais, quantia esta que deverá ser corrigida monetariamente a contar da presente na forma da súmula 362, STJ e 97, TJRJ acrescida de juros a contar da citação.

II) DETERMINAR que a parte ré proceda a liberação do procedimento médico indicados em fls. 1.2, no prazo máximo de quinze dias, sob pena de multa mensal de R$ 15.000,00.

A correção monetária deverá ser realizada pelo IPCA – art. 398, CC.

Os juros de mora serão calculados pela SELIC, subtraído índice do IPCA – art. 406, §1° c/c art. 398, CC.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora fixados em 10% do valor da condenação.

PRI.

Transitada em julgado e, nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquive-se.

Rio de Janeiro, 28 de julho de 2025.

FELIPE PINELLI PEDALINO COSTA Juiz de Direito ________________________________________________________ Rua Filomena Nunes, 1071, Sala 601, Olaria, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21021-380