TJRJ - 0839347-66.2023.8.19.0205

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0839347-66.2023.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) PAI: CARLOS ALVES BARBOSA AUTOR: K.

A.

B.

RÉU: CAMIM OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA - EPP KRISTOFER ARAÚJO BARBOSA propôs a Ação INDENIZATÓRIA em face de CAMIM OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE LTDA - EPP, nos termos da petição inicial do ID 88735140 , que veio acompanhada dos documentos do ID88735142/88737555.

Decisão do ID 104065636 que deferiu a tutela antecipada.

Citada a parte ré apresentou contestação no ID 115227337.

Réplica no ID 122000636.

RELATADOS.

DECIDO.

Inicialmente, urge destacar que, em que pese a parte ter direito de postular pela produção das provas que entender necessárias à comprovação do alegado, cabe ao Juiz, na qualidade de destinatário da prova, decidir sobre a necessidade ou não de sua produção, bem como indeferir aquelas consideradas inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do disposto nos artigos 370 e 371, do Código de Processo Civil/2015.

A instrução probatória tem por finalidade fornecer elementos para fundamentar a convicção do juiz, sendo certo que, se verificada a existência de material suficiente nos autos a permitir a sua conclusão sobre a pretensão autoral, é possível o indeferimento da produção de prova, sem que isso configure cerceamento de defesa.

No presente caso, diante do farto material probatório carreado aos autos, apresenta-se desnecessária produção de outros meios de provas impondo-se, por seu turno, o julgamento antecipado da lide, na forma autorizada pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil/2015.

Feitas tais considerações, urge analisar a delicada situação trazida à lume.

Através da presente ação pretende a parte autora alcançar a indenização pelos danos que lhe foram causados por força de comportamento indevido perpetrado pela parte ré.

Segundo exposto na inicial, o autor foi diagnosticado como portador de TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TEA -, comprometendo o seu comportamento social, a comunicação e a linguagem, razão pela qual foi indicado pelo médico assistente o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar, qual seja, profissional na área de fonoaudiologia, psicologia e psicopedagogia.

Contudo, para a sua surpresa, a parte ré negou o aludido tratamento sob o fundamento de ausência de previsão contratual.

A parte ré, por sua vez, asseverou a ausência de qualquer comportamento indevido, tendo, na realidade, agido respaldada no regular exercício de seu direito.

Acrescentou, quando de sua contestação (ID 115227337), que “(...) o plano de saúde na modalidade de franquia tem a mensalidade muito menos onerosa, mas é norteado pelo uso mais consciente e pela participação direta do contratante no pagamento dos serviços realizados, no caso em tela, no percentual de 50% (cinquenta por cento), sendo certo que o autor optou por esta modalidade ao recusar a contratação do plano referência (...). (...) os pacientes diagnosticados com TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TEA – são amparados pela Lei Federal n. 12.764/2012 que, em seis artigos 2º, III e 3º, III, ‘b’, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional.

No entanto, não há menção à gratuidade nos atendimentos (...)”.

Neste momento, insta tecer certas considerações acerca da responsabilidade civil.

Analisando minuciosamente a delicada situação trazida à baila, verifica-se que a mesma representa uma nítida relação de consumo, eis que tanto a parte autora, como a parte ré se caracterizam, respectivamente, como consumidora e fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º, parágrafos 1º e 2º, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 2º: Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. “Art. 3º: (...) Parágrafo primeiro–Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

Parágrafo segundo- Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Assim, diante da relação jurídica firmada entre as partes, pode-se afirmar que o réu colocou os seus serviços à disposição da Sociedade, razão pelo qual não pode se colocar à margem do Direito do Consumidor, aplicando-se, em sua plenitude, os ditames de ordem pública consagrados no referido diploma legal.

Igualmente importante destacar o teor da Súmula 608, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Outra observação a ser efetuada é que se sobressai o fato de que os serviços da parte ré estão no mercado de consumo, encontrando-se regido pelo Código de Defesa do Consumidor, respondendo pelos danos que tais serviços possam ter causado, nos termos do artigo 6º, VI, do referido diploma legal, in verbis: “Art. 6º.

São direitos básicos do consumidor: (...) VI- a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”.

Também não se pode deixar de mencionar que se aplica à parte ré a Teoria do Risco do Empreendimento.

Assim, todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente da existência da culpa.

Segundo expõe o ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Malheiros Editores, “(...) este dever é imanente ao dever de obediência às normas técnicas e de segurança, bem como aos critérios de lealdade, quer perante os bens e serviços ofertados, quer perante os destinatários dessas ofertas.

A responsabilidade decorre do simples fato de dispor-se alguém a realizar a atividade de (...) executar determinados serviços” (p. 318).

Por derradeiro, a parte ré, na qualidade de prestadora de serviços, se obriga a prestá-los de forma adequada e eficiente, de sorte a não causar nenhum tipo de dano ao consumidor, sob pena de ser responsabilizada por eventuais prejuízos causados ao mesmo.

Ainda incidem no caso concreto os ditames do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, impondo à parte ré a responsabilidade de natureza objetiva, onde não se discute a culpa.

Por via de consequência, a sua responsabilidade somente pode ser afastada diante de hipóteses que excluam o nexo causal, hipóteses estas que se encontram disciplinadas no parágrafo terceiro do mesmo dispositivo legal citado.

Desta forma, para que surja tal responsabilidade da parte ré, basta que se demonstre, de forma cabal e induvidosa, a existência do dano, bem como o nexo causal.

O primeiro elemento acima identificado, qual seja, o dano, pode ser conceituado como sendo a subtração ou diminuição de um bem jurídico tutelado, qualquer que seja a sua natureza, quer se trate de um bem patrimonial ou integrante da própria personalidade da vítima.

Sem tal elemento não há de se falar em indenização ou ressarcimento.

Daí se conclui que o dano é o elemento preponderante da responsabilidade civil.

O último elemento, também importante para gerar a responsabilidade civil, é o nexo causal, vale dizer, a relação de causa e efeito entre o comportamento culposo e o dano.

Assim, chega-se à inarredável conclusão de que o dano deve ser consequência direta e imediata do ato culposo que lhe deu causa.

O intuito do legislador, ao consagrar a responsabilidade objetiva se deu diante da notória hipossuficiência do consumidor, parte mais fraca na relação de consumo e diante do fato de que, dentre seus direitos fundamentais, consagrados no Código Protetivo, se encontra o de facilitar o seu acesso aos meios de defesa.

Também há de se destacar a aplicação, ao vertente caso, das normas contidas nos artigos 47 e 54, parágrafos terceiro e quarto, do diploma legal acima mencionado, in verbis: “Art. 47 – As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. “Art. 54(...).

Parágrafo 3o– Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar a sua compreensão pelo consumidor.

Parágrafo 4o– As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”.

Justifica-se tal preocupação, pois, conforme é de sabença trivial, o contrato de adesão se caracteriza como sendo um contrato-padrão, já impresso, onde as suas cláusulas são estipuladas unilateralmente, vale dizer, por uma das partes contratantes, e submetidas à aceitação da outra parte que, tendo necessidade de contratar, firma o pacto sem dispensar maiores atenções para as disposições contratuais.

Ao mesmo tempo, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 54, caput, definiu o contrato de adesão como sendo “(...) aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente o seu conteúdo”.

Comentando o dispositivo legal em foco, a respeitável Ada Pellegrini Grinover, em sua obra “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto”, expõe a sua preocupação no que tange aos contratos de adesão, esclarecendo que “(...) o Código consagrou o princípio da legalidade das cláusulas contratuais.

O dispositivo visa a permitir que o consumidor possa tomar conhecimento do conteúdo do contrato pela simples leitura, sem prejuízo do dever de esclarecimento por parte do fornecedor. (...) A redação em caracteres legíveis possibilita diminuir o âmbito de controle das cláusulas contratuais gerais, qualitativa e quantitativamente, além de consistir em instrumento de segurança das seguranças jurídicas e de liberdade contratual (...)” (p. 553).

Ao citar comentários acerca do disposto no artigo 54, parágrafo quarto, a ilustre Ada Pellegrini Grinover expõe que “(...) toda estipulação que implicar qualquer limitação de direito do consumidor, bem como a que indicar desvantagem ao aderente, deverá vir simplesmente exposta, do ponto de vista físico, no contrato de adesão. (...) Deverá chamar a atenção do consumidor para as estipulações desvantajosas para ele, em nome da boa-fé que deve presidir as relações de consumo (...)” (p. 554).

Pode-se, portanto, afirmar que a empresa ré está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor.

Levando-se, ainda, em conta a finalidade do contrato em foco, que visa, precipuamente, assegurar ao consumidor e seus dependentes contra os riscos relacionados com a saúde e a manutenção da vida, conclui-se que a sua característica principal é o fato de envolver serviços (de prestação médica ou de seguro) de trato sucessivo, ou seja, contratos de fazer, de longa duração, e que possuem uma grande importância social e individual.

Trata-se, portanto, de serviços que prometem segurança e qualidade, serviços cuja prestação se protrai no tempo, de trato sucessivo, com uma fase de execução contratual longa e descontínua, de fazer e não fazer, de informar e não prejudicar, de prometer e cumprir, de manter sempre o vínculo contratual e o usuário cativo.

Voltando ao caso concreto, constata-se, através da documentação que instruiu a inicial, que a parte autora é usuária do plano de saúde administrado pela empresa ré, inexistindo qualquer débito pendente.

Igualmente constatado, através do laudo médico (ID 88735150), ser a autor portador de Transtorno de Espectro Autista, necessitando de tratamento com profissional na área de fonoaudiologia, psicologia e psicopedagogia. É certo que, conforme exposto no início deste trabalho, a parte ré, quando de sua contestação (ID 115227337), asseverou que “(...) o plano de saúde na modalidade de franquia tem a mensalidade muito menos onerosa, mas é norteado pelo uso mais consciente e pela participação direta do contratante no pagamento dos serviços realizados, no caso em tela, no percentual de 50% (cinquenta por cento), sendo certo que o autor optou por esta modalidade ao recusar a contratação do plano referência (...). (...) os pacientes diagnosticados com TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TEA – são amparados pela Lei Federal n. 12.764/2012 que, em seis artigos 2º, III e 3º, III, ‘b’, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional.

No entanto, não há menção à gratuidade nos atendimentos (...)”.

Entretanto, independentemente da modalidade do plano de saúde contratado, houve a previsão de cobertura de moléstia que lamentavelmente vitimou o autor, de sorte que a parte ré não pode impor limitações ao tratamento prescrito pelo médico assistente.

Até porque, conforme é cediço, pessoa portadora de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA necessita estar inserida em terapias de forma regular e contínua, com início imediato, sob pena de ineficácia no tratamento caso não seja iniciado no tempo indicado, notadamente se for levado em consideração que a criança na idade do autor se encontra em pleno desenvolvimento de novas sinapses, que deve ser rapidamente aproveitada para que haja ganhos no seu desenvolvimento e que seja capaz de ser o mais independente possível de terceiros em seus cuidados básicos diários com melhores perspectivas em seu futuro e na sua capacidade produtiva.

Inclusive, ninguém melhor do que o próprio médico responsável pelo tratamento da autora para especificar o melhor e mais eficaz tratamento que lhe garanta uma melhor qualidade de vida, notadamente diante da gravidade de seu estado de saúde – TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

Portanto, restou cabalmente demonstrada a moléstia que lamentavelmente vitimou a parte autora, a necessidade do tratamento prescrito pelo médico assistente e a sua eficácia na melhoria de sua qualidade de vida (ID 88735150), sobressaindo-se indevida a recusa perpetrada pela empresa ré.

Registre-se, o enunciado da Súmula nº 340, do Colendo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Na espécie, as coberturas para psicologia, fonoaudiologia e psicopedagogia estão contempladas no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS, sem limite de sessões, pelo que não se justifica a resistência da parte ré em autorizar as sessões das respectivas especialidades com a utilização de métodos mais modernos que integram o tratamento prescrito.

Com efeito, as limitações impostas à parte autora, se aplicadas, inviabilizariam o tratamento da doença que é coberta pelo plano, contrariando o próprio escopo do contrato, o que é vedado pelo ordenamento jurídico.

Em situação bastante semelhante à ora estudada, assim já se manifestou o Colendo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1.

Versa a hipótese ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, com pedido de tutela de urgência, em que pretende o autor, portador de Transtorno do Espectro Autista, e sua genitora, seja a ré condenada a arcar com as sessões das terapias prescritas, além de indenização por danos morais que alegam ter experimentado. 2.

Sentença de procedência parcial. 3.

Alegação recursal de não haver cobertura contratual para o tratamento com métodos específicos (ABA, acompanhamento fonoaudiólogo com formação em PROMPT, etc), os quais não se encontram elencados no rol da ANS. 4.

Na espécie, a ré não nega a cobertura para a doença da qual é portador o autor (autismo), sendo que as coberturas para psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional estão contempladas no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS, pelo que não se justifica a resistência da ré em autorizar as sessões das respectivas especialidades com a utilização de métodos mais modernos que integram o tratamento prescrito, sendo, outrossim, abusiva a cláusula que limita o número de consultas e sessões ao restabelecimento da saúde do usuário. 5.

Incidência das Súmulas 211 e 340 do TJRJ. 6.

Nos casos em que a seguradora não disponibiliza profissional habilitado, em sua rede credenciada, ou, ainda, não disponibiliza o tratamento na forma prescrita, é devido o custeio de outro profissional ou clínica especializada, por meio de reembolso integral, nos termos do art. 10, Res. 566/2022 da ANS. 7.

Precedentes do E.

STJ e desta E.

Corte. 8.

Alegação da ré, acerca da inexistência de defeito em sua prestação de serviço, que não encontra ressonância na prova dos autos, não se vislumbrando, na espécie, qualquer excludente de responsabilidade em seu socorro, ônus probatório que competia à demandada, a teor do disposto no art. 373, II, do CPC, e do qual não logrou se desincumbir. 9.

Danos extrapatrimoniais delineados, na espécie. 8.

Sentença reformada, em parte. 9.

Desprovimento da apelação da ré, majorada a verba honorária. 9.

Provimento do recurso do Ministério Público e dos autores” (TJRJ, Apelação Cível n. 0220121-28.2021.8.19.0001, Décima Quinta Câmara de Direito Privado, Relatora: Desembargadora MARIA INÊS DA PENHA GASPAR).

Não se pode deixar de enfatizar que o objetivo primordial de qualquer contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado e que a prescrição médica é de uso exclusivo do profissional que assiste diretamente o paciente.

Assim, o plano de saúde não tem o direito de negar o tipo de cuidado requisitado pelo profissional, como ocorreu nesta lide, até porque não se mostra ético ou de acordo com os princípios da boa-fé e da confiança questionar a necessidade da utilização dos serviços quando se está em jogo a integridade física ou a vida de um ser humano.

Ratifique-se que o autor é beneficiário do contrato de plano de assistência à saúde administrado pela empresa ré, fazendo jus à cobertura de tratamento contra a doença da qual está acometido, razão pela qual, tratando-se de moléstia coberta pelo plano de saúde, não caberia à operadora a limitação e/ou escolha do tratamento, vez que o paciente está sob a responsabilidade do médico que a assiste.

Por conseguinte, não cabe ao réu imiscuir-se nesta seara (notadamente diante da ampla cobertura do plano de saúde em questão e o cumprimento, por parte da autora, de suas obrigações contratuais).

Este também foi o posicionamento do ilustre representante do Ministério Público, Dr.

LEONARDO ARREGUY ROMÃO que, quando de seu parecer final (ID 192608785), muito bem observou que “(...) o autor apresenta quadro de transtorno de espectro autista, conforme laudo médico juntado no index 887355150, devendo ser observado, no caso, os direitos da pessoa com transtorno de espectro autista previsto no artigo 3º, da Lei n. 12.764/2012, que assegura o acesso a ações e serviços de saúde com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. (...) Cabe salientar que o tratamento requerido se mostra efetivamente necessário e adequado no caso vertente.

A negativa ou o atraso no tratamento adequado podem comprometer o desenvolvimento de forma integral, especialmente porque são intervenções de suporte que buscam a melhoria do quadro clínico do adolescente, bem como a sua qualidade de vida.

Ressalte-se, ainda, que a Resolução Normativa n. 469/2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do transtorno do espectro autista sem limite de sessões, o que torna obrigatório o fornecimento do tratamento requerido pelo autor de forma ilimitada e por prestadores aptos a executar o tratamento recomendado pelo médico assistente do autor (...)”.

Assim, pelo que se depreende do conjunto probatório carreado aos autos, restou evidenciada e comprovada a falha em que incorreu a parte ré, deixando o consumidor ao desamparo quando mais necessitou do plano de saúde por ele contratado e num delicado momento de sua vida.

Inclusive, no entender desta julgadora, prever a cobertura de uma determinada moléstia e não garantir os exames necessários e o tratamento indispensável ao seu controle ou à melhoria de vida do paciente significa, na verdade, não fornecê-lo.

Isto porque, todos os procedimentos, exames, terapias e medicamentos necessários ao êxito do tratamento devem ser disponibilizados ao contratante, sem qualquer restrição, sob pena de se frustrar o objeto do contrato.

Sob essa égide, repita-se que não se pode perder de vista que o contrato que vincula as partes é um contrato de adesão, cuja característica é a aceitação em bloco de uma série de cláusulas formuladas antecipadamente, de modo geral e abstrato, pela prestadora de serviço, onde não se verifica a possibilidade de discussão do conteúdo do contrato.

Sendo assim, conforme já mencionado, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, considerando-se abusivas aquelas que limitem ou restrinjam seus direitos, conforme artigo 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV- estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) Parágrafo primeiro:Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II- restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”.

Não se admite, portanto, que a parte ré assuma o tratamento de determinada doença e busque se eximir da obrigação de prestar todo o atendimento necessário sob alegação de exclusão de cobertura.

Ademais, conforme já ressaltado, o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, que devem prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Neste diapasão, aplicando-se os princípios citados no início deste trabalho, não se justifica, e tampouco encontra amparo legal, o comportamento do réu.

Conferindo legalidade ao seu comportamento, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo, no momento em que, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar.

Portanto, diante da efetiva demonstração do quadro clínico da parte autora e a necessidade do tratamento prescrito pelo médico assistente (ID 88735150), se sobressai a recusa indevida por parte da empresa ré e o consequente reconhecimento de falha na prestação de seus serviços.

A negativa de autorização de tratamento necessário à evolução clínica e saúde da parte autora caracteriza-se a um só tempo conduta ilícita e contrária à boa-fé contratual, na medida em que resta descumprido o objeto essencial do contrato, diante da inequívoca necessidade para a manutenção da vida da autora.

Em relação ao número de sessões, entende-se que em situações especiais, como a dos presentes autos, não se pode limitar, sob pena de prejudicar o próprio tratamento.

Ressalte-se que cabe ao médico assistente avaliar quantas sessões o paciente necessita para o êxito do tratamento.

Igualmente, cabe ao médico assistente indicar qual o melhor método a ser utilizado dos tratamentos necessários.

Ademais, acentue-se, mais uma vez, que a leitura do referido contrato deve ser feita através de uma interpretação sistemática do Código de Defesa do Consumidor, que prioriza os princípios da boa-fé, da transparência, da confiança e reconhece a vulnerabilidade do consumidor (artigo 4º, I, do Código de Defesa do Consumidor), pois não se admite a existência de cláusula que afaste o que constitui a essência do contrato, ou seja, a proteção à saúde, sendo necessário que todas as suas disposições estejam em conformidade com todo o sistema de proteção ao consumidor.

Nesse passo, não é permitido à operadora de plano de saúde limitar o tratamento indicado aos seus clientes, pelo médico, profissional apto a prescrever os tratamentos adequados ao paciente, em razão de simples motivação econômica.

A negativa da empresa ré em autorizar os tratamentos médicos indicados ao autor e a custeá-los, nesse caso, afronta a norma prevista no artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor.

No que tange aos danos morais igualmente pleiteados pela autora, os mesmos se apresentam incontroversos e decorrem da própria situação relatada.

A exclusão de tratamento essencial à saúde, seja por cláusula limitativa ou não, nada mais representa do que uma velada forma de incumprimento contratual, tendo restado evidente o abalo à dignidade da autora, uma vez que a conduta da parte ré impôs angústia, desamparo e ansiedade, gerando o dano moral indenizável.

Valendo-se das sábias lições do ilustre e culto Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Editora Malheiros, “(...) só pode ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar (...)” (p. 76).

Ora, de acordo com a narrativa da parte autora, somada à prova carreada aos autos, salta aos olhos o abalo psicológico ao qual o ilustre Desembargador fez menção em sua notável obra, abalo este, conforme já mencionado ao longo deste trabalho, se presume diante da própria situação descrita. É certo que a jurisprudência vem se filiando no sentido de que o simples inadimplemento contratual não dá ensejo a indenização por danos morais; contudo, abre-se uma exceção para o caso em que o referido inadimplemento resultar violação ou agravamento da interferência indevida na esfera da intimidade, da honra, da vida privada e da imagem da vítima.

Realmente, é desesperador quando, no momento em que mais se precisa de um plano de saúde, o qual se filiou depositando confiança e esperando segurança, seja, o consumidor, frustrado em tal expectativa por uma situação que lhe é estranha.

Torna-se imperioso ressaltar que o dano moral, em situações como a do caso em tela se presume, de modo que, à parte autora, basta a alegação, ficando à cargo da outra parte a produção de provas em contrário, o que, no vertente caso, não ocorreu.

Neste particular, o ilustre Rui Stoco, em sua obra “Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial”, 4aEdição – 2aTiragem, Editora Revista dos Tribunais, esclarece que “(...) a causação de dano moral independe de prova, ou melhor, comprovada a ofensa moral o direito à indenização desta decorre, sendo dela presumido. (...) Significa, em resumo, que o dever de reparar é corolário da verificação do evento danoso, dispensável ou mesmo incogitável, a prova do prejuízo (...)” (p. 722).

Também não se pode deixar de trazer à baila a lição esposada pela ilustre e respeitável Maria Helena Diniz, em sua obra intitulada “Curso de Direito Civil Brasileiro”, 7º volume, 9ª Edição, Editora Saraiva, ao tratar do dano moral, ressalva que a reparação tem sua dupla função, a penal “(...) constituindo uma sanção imposta ao ofensor, visando a diminuição de seu patrimônio, pela indenização paga ao ofendido, visto que o bem jurídico da pessoa (integridade física, moral e intelectual) não poderá ser violado impunemente (...)”, e a função satisfatória ou compensatória, pois “(...) como o dano moral constitui um menoscabo a interesses jurídicos extrapatrimoniais, provocando sentimentos que não têm preço, a reparação pecuniária visa a proporcionar ao prejudicado uma satisfação que atenue a ofensa causada (...)”.

Impõe-se, por conseguinte, o reconhecimento do dano moral, decorrente da própria situação descrita na inicial, surgindo, portanto, para a parte ré, a obrigação de compensar, a parte autora, pelo inegável abalo sofrido.

Inclusive, não se pode deixar de trazer a lume o teor da Súmula n. 339, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que assim dispõe: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.

Com efeito, a indenização, por possuir caráter dúplice - compensatório e repressivo – deve ser fixada levando-se em consideração o sofrimento da vítima e capacidade econômica das partes, a fim de não se constituir fonte de enriquecimento indevido.

Neste diapasão, impõe-se a acolhida da pretensão autoral por ser a expressão da mais límpida e cristalina justiça.

Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, tornando definitiva a tutela antecipada (ID 104065636), considerando abusiva e ineficaz qualquer cláusula que disponha de forma contrária, notadamente a cláusula 14.10, do contrato de prestação de serviços firmado.

Condeno a parte ré ao pagamento, em favor da parte autora, da indenização a título de danos morais, na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescida dos juros legais desde a efetiva citação e monetariamente corrigida a partir da presente data.

Condeno a parte ré, como decorrência da sucumbência, ao pagamento das custas processuais, devidas por força de lei, bem como dos honorários advocatícios, aos quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 7 de agosto de 2025.

FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular