TJRJ - 0805766-89.2025.8.19.0205

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 8ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo: 0805766-89.2025.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: SAMIR NASCIMENTO BAPTISTA RÉU: KLINI PLANOS DE SAUDE LTDA Trata-se de ação indenizatória com pedido de tutela de urgência proposta por SAMIR NASCIMENTO BAPTISTA em face de KLINI PLANOS DE SAUDE LTDA.

Aduz a parte autora, em síntese, possuir relação jurídica com a parte ré para fornecimento de plano de saúde com a qual se encontra adimplente com as suas obrigações contratuais.

Alega que, apesar de já ter cumprido o período de carência, foi impedido de realizar exame de ressonância magnética, sob a alegação de ser obeso e, portanto, tratar-se de doença pré-existente.

Narra que buscou a solução extrajudicial junto à demandada, todavia, não logrou êxito em seu intento.

A parte autora formulou os seguintes pedidos: a) a condenação da parte ré a autorizar a realização do exame de que necessita e b) a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por dano moral.

Instruem a petição inicial os documentos anexados no id. 175524488 e seguintes.

Despacho proferido no id.182040935 deferindo a gratuidade de justiça e intimando a parte ré para se manifestar acerca do pedido de tutela de urgência.

Decisão proferida no id. 142496699 em que o juízo deferiu gratuidade de justiça à parte autora, concedeu a tutela de urgência e determinou a citação da parte ré.

Manifestação da parte ré no id. 183532643.

Decisão proferida no id. 184297013 em que o juízo deferiu a tutela de urgência requerida e determinou a citação da parte ré.

Manifestação da parte ré no id. 184746855 informando o cumprimento da tutela de urgência.

A parte ré apresentou sua contestação no id. 193959673, sustentando, em suma, que o contrato celebrado entre as partes contém clara previsão de cobertura parcial temporária (CPT) cujo objetivo é restringir, pelo prazo máximo de 24 meses, para cirurgias, realização de procedimentos de alta complexidade e utilização de leito de alta tecnologia, referentes às doenças ou lesões pré-existentes.

Sustenta que a parte autora informou na declaração de saúde ser obesa e que a cobertura parcial temporária abrange o exame por ela solicitado, visto que trata-se de procedimento de alta complexidade.

Expõe que não havia indicação de urgência ou emergência na realização do procedimento, de modo que os prazos de carência não poderiam ser afastados.

Pontua que não praticou qualquer ato ilícito e que, portanto, inexiste dano moral a ser indenizado.

Por fim, requer a improcedência dos pedidos autorais.

Instruem a contestação os documentos anexados no id. 193959681 e seguintes.

Réplica apresentada pela autora no id. 194792861.

Despacho proferido no id. 197452194 em que o juízo intimou as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir Nova manifestação da parte autora no id. 200973437 informando que não havia outras provas a serem produzidas.

Manifestação da parte ré no id. 169922377 requerendo o julgamento antecipado do mérito.

Decisão proferida no id. 170034842 em que o juízo inverteu o ônus da prova e concedeu prazo suplementar para produção de prova documental por ambas as partes, bem como intimou a parte ré para se manifestar acerca do alegado descumprimento da tutela de urgência.

Certidão cartorária exarada no id. 215559660 atestando o decurso de prazo da parte ré sem a sua manifestação. É o relatório, passo a decidir.

Não havendo preliminares a enfrentar e presentes as condições para o regular exercício do direito de ação, bem como os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido do processo, passo ao exame do mérito.

O processo comporta julgamento antecipado, na forma do artigo 355, I, do CPC, visto que a matéria controvertida entre as partes é unicamente de direito e dispensa a produção de outras provas para sua elucidação.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é classificada como relação de consumo, de modo que a questão resolve-se à luz da Lei 8.078/90, sendo objetiva a responsabilidade da ré, nos estritos termos do art. 14, do mencionado diploma legal, que disciplina a responsabilidade do fornecedor pelo fato do serviço.

Nesse sentido, a responsabilidade objetiva imputada ao fornecedor de serviços, fulcrada na teoria do risco do empreendimento, estabelece que todo aquele que se dispõe a exercer qualquer atividade de fornecimento de bens ou serviços, deve responder pelos fatos e vícios decorrentes da atividade, independentemente de culpa.

Portanto, a fim de afastar a sua responsabilidade, cabe ao fornecedor de serviços demonstrar uma das causas excludentes de responsabilidade civil, previstas art. 14, (sec) 3º, do Código de Defesa do Consumidor, a saber: inexistência do defeito, culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.

Por outro lado, aplicam-se, também, à hipótese dos autos as regras previstas na Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9656/98), assim como as resoluções emanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU).

Cinge-se a controvérsia em estabelecer se houve injusta recusa da operadora de plano de saúde ao não autorizar a realização do exame.

Conforme relatado, o autor busca assegurar o cumprimento de obrigação de cobertura assistencial médica decorrente do contrato de plano de saúde celebrado com a ré, alegando que a recusa do plano de saúde em autorizar o exame pleiteado, sob a alegação de existência de prazo de carência contratual, foi ilícita, visto que já havia cumprido o período de carência para realização do procedimento de que necessitava.

Por sua vez, a parte ré alega que a parte autora declarou ser obesa e que o contrato foi celebrado com a previsão de cobertura parcial temporária (CPT), conforme se observa do id. 193959690..

Nesse sentido, o exame solicitado estava contratualmente abrangido pela CPT, de forma que agiu em exercício regular de direito ao não autorizar a sua realização.

Não há dúvidas de que a demandante prestou declaração informando ser obesa e que possuía ciência acerca da contratação do plano de saúde com a vigência da cobertura parcial temporária.

Ademais, o exame não foi prescrito em regime de urgência ou emergência, motivos aptos a afastar a referida suspensão prevista na CPT.

Entretanto, a tese defensiva não pode ser acolhida, no caso concreto, pois, a despeito da existência de previsão de suspensão temporária para realização da ressonância magnética, que se enquadra como procedimento de alta complexidade, o demandado tinha o dever legal de demonstrar que tal procedimento está correlacionado à doença ou lesão preexistente declarada pelo autor, a fim de justificar a recusa, todavia, deixou de fazê-lo.

Note-se que nos documentos carreados pelo autor nos ids. 175526202 e 175526205 não apresentam, inequivocamente, qualquer indicação clínica de que o exame havia sido solicitado em virtude da doença preexistente informada pelo autor.

Consigne-se que a Resolução Normativa nº 558/2022, oriunda da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe sobre as doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a Declaração de Saúde e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de DLP pelo beneficiário.

Nesse sentido, a referida Norma estabelece em seu art. 2º que: "I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; III - [...] IV - [...]" Ainda, o art. 6º, (sec) 3º, da Resolução Normativa 558/2022 reafirma que as operadoras de saúde somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, quando esses estiverem relacionados diretamente à lesão ou doença preexistente informada.

A fim de corroborar esse entendimento, colaciono o seguinte julgado proferido pelo e.

TJRJ: "DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

RECUSA INDEVIDA DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.

URGÊNCIA.

DANO MORAL.

PARCIAL PROVIMENTO DO 1º RECURSO E DESPROVIMENTO DO 2º APELO.

I.

CASO EM EXAME. 1.

Apelação cível contra sentença que reconheceu a ilicitude da negativa do plano de saúde de autorização de exame de ressonância magnética, condenando-o ao pagamento de indenização por dano moral.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2.

As questões em discussão consistem em: (i) analisar a legitimidade da recusa da ré por não ter se esgotado o prazo de cobertura parcial temporária; (ii) definir a obrigação da ré autorizar o exame em caso de urgência; (iii) estabelecer se a negativa da ré enseja reparação de ordem moral e o valor da verba indenizatória.

III.

RAZÕES DE DECIDIR. 3.

Em que pese ser cabível a aplicação do prazo de 24 meses de cobertura parcial temporária (CPT), previsto no contrato para procedimento de alta complexidade, é necessário que ele esteja vinculado à doença ou lesão preexistente, o que não se comprovou na hipótese em análise. 4.

Ausência de exames prévios que correlacionem a patologia apresentada com qualquer moléstia declarada pela usuária a indicar irregularidade na negativa da ré (Súmula nº 609 do STJ). 5.

Necessidade de urgência na efetivação do exame destacada no laudo médico que atrai a incidência do prazo de 24 horas estabelecido no art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98.6.

Falha na prestação do serviço.

Frustração da legítima expectativa da demandante de receber tratamento no momento que mais precisava. 7.

Dano moral que decorre da angústia e apreensão da enferma por não poder obter correto diagnóstico e tratamento, com possibilidade de agravamento de seu quadro clínico. 8.

Redução da verba indenizatória para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mais proporcional à extensão do dano e à capacidade econômica das partes.

IV.

DISPOSITIVO E TESE. 9.

Parcial provimento do 1º recurso para reduzir o quantum indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e desprovimento do 2º apelo.

Tese de Julgamento: "Prazo de cobertura parcial temporária que não se aplica a situações de urgência e emergência".

Dispositivo relevante citado: CDC, arts, 2º, 3º; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, c, 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27/6/2022, Súmulas nº 597, 608, 609; TJ/RJ, Súmula nº 339, Apelação Cível nº 0008111-82.2022.8.19.0038, Rel.

Des.

Helda Lima Meirelles, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 26/05/2025, Apelação Cível nº 0007008-91.2022.8.19.0021, Rel.

Des.

Cesar Felipe Cury, Vigésima Câmara de Direito Privado, j. 20/03/2025, Apelação Cível nº 0034649-49.2024.8.19.0000, Rel.

Des.

Teresa de Andrade Castro Neves, Décima Terceira Câmara de Direito Privado, j. 07/11/2024. (0832891-53.2022.8.19.0038 - APELAÇÃO.

Des(a).

MARÍLIA DE CASTRO NEVES VIEIRA - Julgamento: 30/07/2025 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL)" Assim, evidente a falha na prestação do serviço, consubstanciada na indevida negativa de autorização do serviço contratado pela parte autora, destacando-se que essa fez prova dos fatos constitutivos do direito alegado, ao passo que a ré não se desincumbiu de fazer prova quanto a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da demandante, ônus que lhe incumbia por força do disposto no art. 373, II, do CPC, bem como os arts. 6º, VIII, e 14, (sec) 3º, do CDC.

Em relação ao pedido indenizatório, cumpre ressaltar que a frustração do autor concernente à fruição do serviço de assistência médica contratado, especialmente em situações de comprovada urgência na qual o beneficiário esperava contar com a segurança que o plano de saúde deveria ter lhe oferecido, inegavelmente constitui dano moral passível de compensação.

A doutrina e a jurisprudência utilizam quatro critérios para a fixação do quantum devido, quais sejam: a gravidade do dano; o grau de culpa do ofensor; a capacidade econômica da vítima e a capacidade econômica do ofensor.

Ademais, é necessário que o valor indenizatório atenda ao caráter punitivo-pedagógico, mas sem ensejar enriquecimento sem causa, visto que sua valoração deve atender aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Em atenção a tais parâmetros, arbitro a indenização em R$ 4.000,00, (quatro mil reais), quantia que servirá, de um lado, para aplacar o constrangimento sofrido pelo autor, todavia, evitando-se a ocorrência de enriquecimento sem causa; de outro, o quantum indenizatório é suficiente para advertir o réu a ter mais cautela no desempenho de seus serviços e compromisso com os consumidores.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, nos termos do art. 487, I, CPC, para: (a) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida na decisão id. 142496699, tornando-a definitiva; e (b) CONDENAR a parte ré a pagar ao autor a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de danos morais, com correção monetária pelos índices ada Corregedoria de Justiça do TJRJ, a contar da sentença, e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, ATÉ O DIA 30.08.2024, COM A ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14905/2024, momento a partir do qual os juros moratórios serão calculados de acordo com a taxa legal prevista no art. 406, (sec)1º, a fluir desde a citação, nos termos do art. 405 do CC, por se tratar de ilícito contratual, e correção monetária pelo IPCA, ex vi do art. 389, parágrafo único do CC, desde o arbitramento, consoante Verbete nº 362 do STJ.

Condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da parte autora, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, (sec)2°, do CPC.

Transitada em julgado, certifique-se o que couber, dê-se baixa e remetam-se os autos ao arquivo ou central de arquivamento.

Em cumprimento ao art. 255, XXI, da Consolidação Normativa da Corregedoria Geral de Justiça do Estado do Rio de Janeiro ficam as partes intimadas de que os autos permanecerão disponíveis em cartório para eventuais requerimentos das partes, por 60 (sessenta) dias, e, após esse interregno, serão remetidos ao arquivo ou central de arquivamento.

Ressalto, ainda, que eventual pedido de cumprimento de sentença que estabeleça a obrigação de pagar quantia certa deverá observar o teor dos arts. 513, 523 e 524 do CPC.

Intimem-se as partes.

RIO DE JANEIRO, 14 de agosto de 2025.

MONIQUE ABREU DAVID Juiz Titular