TJRJ - 0809694-95.2023.8.19.0212

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói - Regional da Região Oceânica 2ª Vara Cível da Regional Oceânica Estrada Caetano Monteiro, S/N, Badu, NITERÓI - RJ - CEP: 24320-570 SENTENÇA Processo:0809694-95.2023.8.19.0212 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JACQUELINE DA FONSECA DE AVILA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JACQUELINE DA FONSECA DE AVILA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por JACQUELINE DA FONSECA DE AVILA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.

Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde Amil Fácil S60, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais.

Narra que, em virtude de histórico progressivo de obesidade mórbida grau III, comorbidades associadas, tais como dislipidemia mista, esteatose hepática, asma, bronquite, refluxo gastroesofágico grave e apneia do sono, além de quadro de transtorno de ansiedade, foi indicada por equipe multidisciplinar à realização de gastroplastia (cirurgia bariátrica), nos moldes da Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina.

Aponta que, ao solicitar cobertura ao plano de saúde, a requerida informou não possuir médico especialista em cirurgia bariátrica credenciado, limitando-se a indicar profissional não acobertado contratualmente, recusando-se, assim, a fornecer a prestação adequada.

Aduz que, diante da urgência e gravidade do quadro, não restou alternativa senão custear, com recursos próprios, a intervenção cirúrgica realizada em 24/07/2023, ocasião em que desembolsou a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Ao final, pugna pela condenação da requerida ao reembolso integral das despesas médicas suportadas, no montante de R$ 15.453,70 (quinze mil, quatrocentos e cinquenta e três reais e setenta centavos), já devidamente atualizado; bem como pela condenação em indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A exordial, em id. 88082512, veio acompanhada de documentos de id. 88082513 a id. 88082521.

Decisão, em id. 88609611, deferiu a gratuidade de justiça.

Contestação da parte ré em id. 103368538.

Narra a parte ré que jamais houve negativa de cobertura ou resistência à solicitação da autora, afirmando que inexiste prova documental de qualquer recusa, pois sequer teria havido pedido formal de autorização para a cirurgia indicada.

Aponta, ainda, que o contrato de plano de saúde celebrado possui natureza securitária, regido pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código Civil, devendo ser respeitadas as limitações de cobertura expressamente previstas.

Assevera que a autora, ao aderir ao plano, anuiu com as condições estipuladas e não pode pretender cobertura ilimitada ou reembolso de despesas realizadas de forma particular, sobretudo em procedimentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ressalta que não há comprovação da negativa alegada, tampouco qualquer documento que demonstre recusa de cobertura, em desatenção à Resolução Normativa nº 395 da ANS.

Indica, ademais, a existência de rede credenciada apta para o atendimento da parte autora, inexistindo, portanto, falha na prestação do serviço.

Argumenta, outrossim, que não há dano material a ser ressarcido, uma vez que os valores desembolsados pela autora decorreram de opção particular, sem previsão contratual de reembolso.

Ao final, pugna pela total improcedência dos pedidos formulados na inicial.

Réplica em id. 127910205.

Decisão saneadora, em id. 180414607, inverteu o ônus da prova.

ESTE É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Considerando que inexistem questões preliminares a serem resolvidas, bem como a ausência de provas a produzir, impõe-se o julgamento do processo no estado em que se encontra, fazendo-o na forma do art. 355, I do CPC.

No caso em tela aplicam-se as normas consumeristas, visto que a parte autora se amolda na figura de consumidor (art. 2º do CDC), ao passo que a ré, se encaixa no conceito de fornecedora de serviços (art. 3º do CDC).

Este é o entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 469: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." Destaca-se que em razão da inversão do ônus da prova trazida pelo art. 14, (sec)3º do CDC, cabe ao réu demonstrar que a culpa, pelo evento dano, em relação a prestação do serviço, foi do consumidor, de terceiro ou o defeito inexiste.

Anote-se, outrossim, que restou consolidado entendimento acerca do tema ora enfrentado no Verbete nº 330 da Súmula da Jurisprudência Predominante no Egrégio Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro.

Veja-se: Verbete nº 330 - "Os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito." Registra-se que no caso em tela se busca que a parte autora o ressarcimento dos custos pela cirurgia bariátrica realizada em 24/07/2023, bem como a compensação pelos danos morais percebidos.

Com efeito, em análise aos elementos fáticos-probatórios disponíveis nos autos, é possível verificar que a parte autora não juntou aos autos documento que demonstre a negativa para a realização da cirurgia, que, inclusive, foi recomendada por médico credenciado à ré, conforme relatório de id. 88082519, fls. 06/07.

Perceba, outrossim, que a parte autora deixou de apresentar a nota fiscal da cirurgia realizada, limitando-se a juntar um comprovante de via PIX em favor de terceiro que não é suficiente para demonstrar a efetiva prestação do serviço.

Vale destacar que, devidamente intimada a indicar outras provas a produzir, a parte autora afirmou, em id. 149953739, que "não pretende produzir nenhuma prova", restando demonstrado que esta não se desincumbiu de seu ônus probatório previsto no art. 373, I do CPC, c/c a súmula 330 deste Egrégio Tribunal de Justiça.

Não é de se olvidar que em relação ao contrato de prestação de serviço o plano de saúde da autora, Amil Fácil S60 QC RJ, não comporta a opção de reembolso integral de despesas médicas efetuadas por profissionais que não integrem a sua rede assistencial, conforme no contrato de prestação de serviço, à fl. 66 do id. 103368543 Destarte que, pelo princípio dopacta sunt servanda, os contratantes se obrigam a respeitar a avença, sendo certo que, a autora poderia ter optado por outro tipo de plano, com atendimento por profissionais de sua livre escolha e posterior reembolso, até mesmo sem qualquer limitação.

Trata-se de critério objetivo e de prévio conhecimento do(a) consumidor(a), a influenciar, inclusive, na fixação do valor mensal pago.

Entendimento contrário importaria em desequilíbrio da equação econômico-financeira que norteia o contrato.

Ademais, para aplicar-se eventual exceção de reembolso, deveria a autora, ao menos, demonstrar a ausência de quaisquer prestadores credenciados pela ré, o que não se deu na espécie.

Logo, não há que se elucubrar acerca de falha na prestação do serviço por parte do plano de saúde.

Não é de outra forma que vem entendendo este Egrégio Tribunal de Justiça.

Veja-se: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A.

PRETENSÃO OBJETIVANDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E AO PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO PELOS DANOS MORAIS EXPERIMENTADOS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

INCONFORMISMO DA PARTE AUTORA. - O cerne da questão posta em julgamento está em dirimir se o reembolso das despesas médicas realizadas pela Autora para reconstrução de sua mama com prótese bilateral, deve ou não ser limitado aos valores que constam da tabela utilizada pelo plano de saúde. - No caso em análise, trata-se de um contrato de seguro saúde coletivo empresarial (Produto 445 Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia), que, na cláusula 2.26 estabelece o ressarcimento das despesas médico-hospitalares de acordo com a Tabela do plano contratado. - Com efeito, por se constituir em fato constitutivo do seu direito, nos termos do disposto no artigo 373, inciso I, do CPC, cabia à Recorrente o ônus da prova no sentido de demonstrar minimamente que a Sul América não possuía médicos credenciados para a realização do procedimento necessário ao seu tratamento.

Com efeito, trata-se de um procedimento comum, tendo a Seguradora afirmado possuir em sua rede médicos especializados para sua realização. - Desse modo, foi uma opção da Apelante realizar a sua cirurgia através de médico particular, o que atrai o regramento previsto na cláusula 2.26 do contrato, acima referida. - A Apelada demonstra que pagou o devido a título de reembolso das despesas médicas de acordo com a sua tabela, indicando os dias, valores, banco e conta bancária de titularidade da Autora, onde foram depositados. - Por fim, não há que se falar em abusividade da referida cláusula diante do teor da norma do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656 de 1998, que autoriza o reembolso nos limites das obrigações contratuais. - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (0019255-56.2016.8.19.0202 - APELAÇÃO - Des(a).

MARIA REGINA FONSECA NOVA ALVES - Julgamento: 30/4/2019 - DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL).

Ante ao exposto, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos e, por consequência, extinto o feito na forma do art. 487, I do CPC.

Condeno a parte autora em honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, em razão do trabalho realizado na forma do art. 85, (sec)2º do CPC, observada a gratuidade de justiça.

Publique-se e Intime-se.

Ao trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

NITERÓI, 29 de agosto de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Substituto