TJRJ - 0876995-62.2024.8.19.0038

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Nova Iguaçu 2ª Vara Cível da Comarca de Nova Iguaçu Avenida Doutor Mário Guimarães, 968, 2º Andar, Centro, NOVA IGUAÇU - RJ - CEP: 26255-230 DECISÃO Processo: 0876995-62.2024.8.19.0038 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

B.

C.

B.

PAI: HENRIQUE SOUZA BARCELOS RÉU: UNIMED NOVA IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Defiro a gratuidade de justiça aos autores.

Verifica-se que os autores que são clientes da ré, mediante plano de saúde na modalidade com coparticipação, cujo valor da mensalidade base de seu plano de saúde é R$ 287,30 (duzentos e oitenta e sete reais e trinta centavos).

Aduzem que o autor menor, Joaquim, é diagnosticado com MACROCEFALIA, HIDROCEFALIA e ATRASO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO.

Em virtude de seu quadro clínico, foi submetido a uma cirurgia de TRAQUEOSTOMIA para facilitar a respiração e a uma cirurgia de GASTROSTOMIA, com a implantação de uma sonda fixada na região abdominal, conforme laudos médicos e resumo clínico anexos.

Devido ao atual estado de saúde, o Autor recebe atendimento via sistema de HOME CARE, fornecido pela Ré, que inclui a presença contínua de um técnico de enfermagem (24 horas), sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, além de visitas médicas quinzenais.

Informa que as terapias realizadas em domicílio se tornaram insuficientes para a evolução do paciente.

Dessa forma, foi prescrita, por médico assistente, a ampliação das terapias, com realização em ambiente externo, na clínica CRE (Centro de Reabilitação Especializada),, autorizada pela ré.

Nesse sentido, foi prescrito o seguinte tratamento: Terapia Alimentar - 1 vez na semana de 50 minutos Musicoterapia - 1 vez na semana de 50 minutos Psicopedagogia Bobath - 1 veze na semana 50 minutos Psicomotricidade Bobath - 1 veze na semana 50 minutos Terapia Fonoaudiologia Bobath, laserterapia e eletroestimulação - 5 vezes na semana.

Narram que as terapias acima estão sendo prestadas de maneira regular, porém, ao receber o boleto mensal de pagamento, com vencimento para o mês de novembro de 2024, o autor foi surpreendido com a cobrança total no valor de R$ 1.259,30, cujo montante de R$ 984,00 se refere à coparticipação nas terapias realizadas em julho e agosto de 2024.

Relatam que não foi informado que essas terapias estariam sujeitas a coparticipação, o que induziu o autor a crer que esses procedimentos não seriam cobrados.

Além disso, a cobrança por esses procedimentos foi feita três meses após a realização das sessões, com um valor total correspondente a quatro vezes o valor mensal usual, e que, em alguns casos, o prestador faturou a realização de mais de um evento para a mesma terapia, embora o beneficiário não tenha realizado mais de uma sessão diária da mesma terapia, Considerando que o primeiro autor não pode ter seu tratamento interrompido, já que isto importaria no comprometimento do desenvolvimento obtido até agora, requerem o deferimento da tutela de urgência para que seja determinado que a Ré cancele a cobrança da comparticipação ou, alternativamente, seja estabelecido a fixação da cobrança única por tipo de procedimento, realizada uma única vez no mês LIMITANDO-SE A AO VALOR MÁXIMO DA MENSALIDADE PACTUADA, considerando o tratamento multidisciplinar como um único procedimento, compelindo a ré a refaturar as cobranças pelos procedimentos já realizados pelo autor. É O RELATÓRIO.

A cobrança de coparticipação nos contratos de prestação de serviços de saúde suplementar está expressamente prevista no artigo 16 da Lei nº. 9.656/981, segundo a qual, a operadora cobrirá parte do procedimento médico, ficando o usuário/segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato.

O STJ já se pronunciou sobre a legalidade da cobrança de coparticipação, e, em julgamento de recursos especiais repetitivos (Tema nº. 1.032), a Segunda Seção fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor: 'RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1.

Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2.

Caso concreto: 2.1 Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2 Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3.

Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ - REsp: 1755866 SP 2018/0185814-0, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 09/12/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 16/12/2020)' Não há dúvida, portanto, sobre a legalidade da contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, quando expressamente prevista e informada ao consumidor.

Todavia, não é possível extrair dos demonstrativos de ID 156169842 e 156169847quais terapias cobradas a título de coparticipação foram efetivamente prestadas ou se estão em duplicidade, sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora.

Decerto, os valores referentes aos meses de julho e agosto e de 2024 representam uma média de incremento do valor da mensalidade que chegam ao quádruplo do valor mensal. É certo que a coparticipação é devida, todavia a importância cobrada não pode inviabilizar a própria assistência médica, objeto do contrato.

Impõe-se, dessa forma, a limitação, provisoriamente, da coparticipação, de modo a evitar a interrupção do tratamento necessário à saúde da parte autora.

Assim sendo, DEFIRO parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, com fulcro no artigo 300 do Código de Processo Civil, para determinar que a ré promova a suspensão da cobrança da coparticipação em relação aos meses impugnados e ainda não pagos (julho e agosto de 2024), e, ainda, que as faturas vincendas sejam emitidas com separação da mensalidade do valor da coparticipação, com discriminação dos serviços utilizados, no percentual e prazos previstos no contrato, em atenção ao artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Se não houver previsão ou se a previsão for maior, a limitação da coparticipação deve observar o percentual de 50% do valor contratado entre a operadora do plano e o respectivo prestador de serviços de saúde, e, com relação ao prazo para cobrança de coparticipação, não poderá acumular vários meses de forma a impossibilitar o pagamento e a continuidade do tratamento.

Fixo o prazo de 72 h para cumprimento das obrigações, a contar da intimação, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) limitada a R$ 3.000,00 (três mil reais).

Expeça-se o mandado para cumprimento da obrigação de fazer por OJA.

Intimem-se.

Nos termos da Resolução 345/2020 do Conselho Nacional de Justiça e da Resolução do Tribunal de Justiça/Órgão Especial nº 20/2021, a presente demanda poderá ser julgada pelo 6º Núcleo de Justiça 4.0.

Desta forma, manifestem-se as partes se concordam com o julgamento da lide pelo 6º Núcleo de Justiça 4.0.

Após a vida da Réplica, em caso de concordância ou de silêncio das partes, remetam-se os autos ao 6º Núcleo de Justiça 4.0.

NOVA IGUAÇU, 14 de novembro de 2024.

LUIZ OTAVIO BARION HECKMAIER Juiz Titular