22/07/2025 17:03

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA
11/07/2025 23:10

Juntada de Petição de habilitação nos autos
27/05/2025 07:06

Juntada de Petição de certidão
27/05/2025 07:05

Recebidos os autos
26/05/2025 14:19

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TURMA RECURSAL
26/05/2025 14:18

Expedição de Certidão.
21/03/2025 13:08

Juntada de Petição de petição
27/02/2025 22:21

Publicado Intimação em 26/02/2025.
27/02/2025 22:21

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/02/2025
24/02/2025 18:24

Juntada de Petição de extrato de grerj
24/02/2025 16:42

Expedição de Outros documentos.
24/02/2025 16:42

Expedição de Outros documentos.
24/02/2025 16:41

Expedição de Certidão.
18/12/2024 17:34

Juntada de Petição de petição
02/12/2024 11:22

Publicado Intimação em 28/11/2024.
02/12/2024 11:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/11/2024
27/11/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 28ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0957220-20.2023.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANTONIO DE PADUA ALMEIDA GUEDES RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de ação ajuizada por ANTONIO DE PADUA ALMEIDA GUEDES, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A para a finalidade de indenização por danos materiais e morais em razão da recusa da ré em autorizar o procedimento para sua esposa.

Afirma que o autor e sua falecida esposa têm o plano de saúda da ré há 14 anos e que em 21/12/2020, a esposa do autor foi submetida a uma cirurgia para tratamento de aneurisma cerebral realizada no Hospital São Lucas.

Ocorre que, durante o procedimento cirúrgico, foi necessário a realização de novo procedimento de urgência para inserção de um cateter de drenagem e, em razão da evolução negativa do quadro, foi necessária a realização de nova cirurgia de craniectomia descompressiva, também em caráter de urgência, tendo sido paga a quantia de R$ 13.284,60 pela anestesia, tendo a esposa do autor falecido em 05/03/2021 por complicação decorrentes da covid adquirida na UTI do hospital.

Inicial acompanhada dos documentos dos Ids 89719574 a 89720470.

Citada, contestou a ré sob index 1066501887, a arguir preliminar de ilegitimidade ativa.

No mérito, argumenta, em síntese, que o reembolso foi realizado conforme estipulado no contrato.

Sustenta que o material não foi autorizado para realização do procedimento por não atender ao requerido pelos especialistas da ré.

No mais, aduz que agiu no exercício regular do direito e que o contrato deve observar o pacta sun servanda.

Rechaça a configuração do dano ante a inexistência de ato ilícito.

Em réplica, o autor reitera os termos de sua pretensão.

A decisão do index 127545572 rejeitou a preliminar e deferiu a inversão ao ônus da prova, concedendo à ré novo prazo para se manifestar sobre as provas que pretendesse produzir.

A ré dispensou a produção de provas.

As partes se manifestaram em alegações finais. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Trata-se de relação de consumo, incidindo as normas do CODECON, sendo irrelevante o fato da ré ser associação sem fins lucrativos e de autogestão.

Independentemente da argumentação sobre a Lei 9656/98 e sobre a possibilidade de adaptação dos contratos antigos aos seus termos, adoto aqui o entendimento manifestado por Nelson Nery Junior, in Comentários ao Código de Defesa do Consumidor, no seguinte sentido “é nula por ofender a boa fé a cláusula geralmente inserida nos contratos de planos de saúde, de não cobertura de algumas moléstias....

Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio.

Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido.

De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor.” A farta documentação que acompanha a inicial deixa claro que o procedimento foi prescrito por profissionais habilitados, que reconheceram a gravidade do quadro e a pertinência do procedimento.

Daí por que, segundo as regras do Código de Defesa do Consumidor, que se sobrepõem às da própria Lei 9656/98, a cláusula que excluísse a cobertura seria nula, já que incompatível com a boa fé e a probidade a que se refere o art. 422 do Código Civil.

A tese da ré é, em suma, a de que o material não teria sido autorizado em razão de não atender aos requerimentos dos especialistas da ré.

Infere-se da documentação médica anexada à inicial que o segurado necessitava de procedimento em caráter de urgência diante de seu quadro.

Daí por que, a despeito da cláusula contratual e mesmo da resolução da ANS que admite, em caráter excepcional, restrições dessa natureza, deve prevalecer a norma do art. 47 o Código de Defesa do Consumidor, segundo a qual “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, aliada ao princípio de queas cláusulas limitativas ao direito do consumidor devem ser interpretadas restritivamente, dada a própria natureza do contrato de seguro saúde (contrato de adesão), em que não é dado ao segurado opor-se a determinadas peculiaridades. É o que se extrai também das seguintes normas do CDC: Art. 54.

Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. (…) § 3° Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Não se trata de negar-se a inclusão de cláusulas restritivas de direitos, o que é expressamente permitido pelo CDC em seu artigo 54, §4°.

O que não pode ser admitido é a inclusão de cláusulas em contratos de prestação de serviços de saúde que excluam o fornecimento do serviço ou material essencial à manutenção da saúde e da vida do segurado.

Nesse sentido, as seguintes ementas extraídas de julgados proferidos por este Tribunal: DES.

ROBERTO GUIMARAES - Julgamento: 27/11/2013 - VIGESIMA QUARTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO DE DIAS PARA INTERNAÇÃO DE SEGURADO.

AUTORES/APELADOS PORTADORES DE DOENÇA GRAVE E PROGRESSIVA, DENOMINADA "ADICÇÃO", CONSIDERADA CRÔNICA E INCURÁVEL, COM TRATAMENTO LONGO E DOLOROSO PARA O PACIENTE E TODA A SUA FAMÍLIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA DECLARAR NULAS, POR ABUSIVAS, AS CLÁUSULAS E DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS QUE LIMITAM NO TEMPO A COBERTURA INTEGRAL DO PLANO DE SAÚDE AO TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA DOS AUTORES, NELAS INCLUÍDOS TODOS OS CUSTOS MÉDICO HOSPITALARES DA INTERNAÇÃO.

PEQUENA REFORMA, TÃO SOMENTE, PARA REDUZIR OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA R$1.000,00 (UM MIL REAIS), TENDO EM VISTA A PEQUENA COMPLEXIDADE DA CAUSA.

RECURSO AO QUAL SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO, NOS TERMOS DO ART. 557, § 1º-A, DO CPC. 0344561-14.2012.8.19.0001- APELACAO DES.

MARIO GUIMARAES NETO - Julgamento: 28/08/2013 - DECIMA SEGUNDA CAMARA CIVEL EMENTA.

APELAÇÃO CÍVEL.

DECISÃO MONOCRÁTICA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOR COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO GRAVE, APRESENTANDO SURTO PSICÓTICO COM HETEROAGRESSIVIDADE, DELÍRIOS, COLOCANDO A SUA PRÓPRIA VIDA E A DE TERCEIROS EM RISCO.

DEPENDÊNCIA QUÍMICA.

IMPRESCINDIBILIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

CLÁUSULA LIMITATIVA DE INTERNAÇÃO.

LIMITAÇÃO TEMPORAL INAPLICÁVEL NA ESPÉCIE.

CLÁUSULA ABUSIVA.

INCIDÊNCIA À HIPÓTESE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, DA LEI Nº 9.656/1998 E DA SÚMULA 302 DO C.

STJ.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

VERBA INDENIZATÓRIA ARBITRADA EM VALOR ESCORREITO.

NEGATIVA DE SEGUIMENTO AO RECURSO. 0093031-52.2012.8.19.0001- APELACAO Merece acolhida, por esses motivos, a pretensão.

Além disso, pretendesse a ré provar que o caso não se adequasse às hipóteses de cobertura pela ANS, questionando, assim, a opinião do profissional médico especializado, deveria haver produzido prova nesse sentido.

Diante a recusa da ré em autorizar o procedimento, o autor pagou a quantia de R$ 13.284,60, conforme documentos acostados à inicial.

Assim, deverá a ré reembolsar tal quantia ao autor.

Quanto ao dano moral, embora o inadimplemento contratual não configure, por si só, esse tipo de lesão, tenho que, no caso concreto, a natureza do bem com que se lidava e a circunstância de haver sido o autor desamparado pelo plano de saúde para o qual contribuíra por longo período são suficientes à caracterização de efetivo abalo à sua integridade física e psíquica.

Do exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO para condenar à ré ao pagamento da quantia de R$ 13.284,60, a título de indenização por dano material, acrescidos de juros de 1% ao mês e correção monetária, desde a data do desembolso pelo autor, além de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00, corrigido e acrescido de juros em 1% ao mês, a contar da data da citação.

Condeno a ré em custas e honorários, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Condeno o autor em custas e honorários proporcionais à sua sucumbência, observada a norma do artigo 98, parágrafo 3º do CPC, ante a gratuidade de justiça.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 26 de novembro de 2024.

FERNANDA ROSADO DE SOUZA Juiz Substituto
26/11/2024 18:09

Expedição de Outros documentos.
26/11/2024 18:09

Julgado procedente em parte do pedido
30/10/2024 12:19

Conclusos para julgamento
30/10/2024 12:17

Expedição de Certidão.
29/08/2024 19:47

Juntada de Petição de petição
20/08/2024 13:22

Juntada de Petição de petição
08/08/2024 00:03

Publicado Intimação em 08/08/2024.
08/08/2024 00:03

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/08/2024
06/08/2024 17:16

Expedição de Outros documentos.
06/08/2024 17:16

Proferido despacho de mero expediente
23/07/2024 16:25

Conclusos ao Juiz
23/07/2024 16:25

Expedição de Certidão.
10/07/2024 17:04

Juntada de Petição de petição
04/07/2024 17:55

Juntada de Petição de petição
01/07/2024 00:07

Publicado Intimação em 01/07/2024.
30/06/2024 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/06/2024
27/06/2024 18:53

Expedição de Outros documentos.
27/06/2024 18:53

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
19/06/2024 00:25

Decorrido prazo de LUIZ CARLOS TADEU THEDESCO DE CARVALHO em 18/06/2024 23:59.
05/06/2024 17:26

Conclusos ao Juiz
03/06/2024 15:24

Juntada de Petição de petição
20/05/2024 18:23

Juntada de Petição de petição
14/05/2024 12:54

Expedição de Outros documentos.
14/05/2024 12:54

Expedição de Outros documentos.
13/05/2024 18:38

Proferido despacho de mero expediente
13/05/2024 18:25

Conclusos ao Juiz
13/05/2024 18:24

Expedição de Certidão.
06/05/2024 17:43

Juntada de Petição de petição
13/03/2024 14:59

Juntada de Petição de contestação
21/02/2024 18:58

Expedição de Outros documentos.
19/02/2024 18:47

Proferido despacho de mero expediente
19/02/2024 16:48

Conclusos ao Juiz
19/02/2024 16:47

Expedição de Certidão.
06/12/2023 01:10

Publicado Intimação em 06/12/2023.
06/12/2023 01:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/12/2023
06/12/2023 00:16

Juntada de Petição de petição
04/12/2023 17:10

Expedição de Outros documentos.
04/12/2023 17:10

Proferido despacho de mero expediente
30/11/2023 11:11

Conclusos ao Juiz
30/11/2023 11:11

Expedição de Certidão.
29/11/2023 14:18

Expedição de Certidão.
28/11/2023 17:02

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
28/11/2023

Ultima Atualização
26/11/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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