TJRJ - 0047239-36.2021.8.19.0203

Cuida-se de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência proposta por ANA LUCIA NAZÁRIO ALBERNAZ, representada pelo seu filho JOÃO MARCELO NAZÁRIO ALBERNAZ, qualificado nos autos, contra SULAMERICA SAÚDE, qualificado nos autos./r/nNarrou a petição inicial, em apertada síntese, que a Requerente, idosa, com 67 anos, contratou junto a Requerida, assistência médica (Especial 100 Adesão Trad. 16 F AHO QP, Coparticipação, ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, individual, código de identificação 88888 4582 4524 0015 ID:23/36), com início da vigência do benefício em 10/07/2017./r/nInformou que, desde 03/08/2021, a Requerente está internada na Casa de Saúde São José, com quadro de COVID-19, agravado em razão de suas comorbidades pré-existente (hipertensão arterial sistêmica, insuficiência renal crônica e diabetes mellitus tipo 2), sendo solicitado, pelos médicos que lhe assiste, o serviço de home care (ID:16), a fim de possibilitar seu retorno para casa, indicando a necessidade dos seguintes suportes: 1) Enfermagem 24 horas (técnico de enfermagem); 2) Fonoterapia diária; 3) Fisioterapia diária; 4) Visita de enfermeira para acompanhar e orientar cuidados da lesão de pele residual, dentre avaliação geral; 5) Cama hospitalar com colchão pneumático; 6) Oxigênio e concentrador de oxigênio; 7) Visitas da nutricionista;8) Cadeira de rodas; 9) Hemodiálise domiciliar; 10) Aparelho de CPAP/BIPAP em casa, 24h para uso SOS eventual./r/nDeclarando, ainda, a médica nefrologista que lhe assiste, mais resumidamente, suas condições restrita de locomoção e a necessidade de realização da hemodiálise domiciliar (ID:18)./r/nApontou, também, que a Requerente se apresenta restrita ao leito ou a cadeira, com lesões de pele que demandam cuidado, necessitando de auxílio para alimentação, higiene pessoal, bem como administração de medicações, curativos e preparos para o procedimentos dialéticos, não sendo recomendado a sua permanência no ambiente hospitalar em razão de infecções hospitalares, principalmente em virtude da pandemia do COVID-19./r/nEntretanto, salientou que, solicitados os serviços necessários para instalação do home care (protocolo nº 95688102), a Requerida negou fornecer todos os serviços necessários para permitir que a Requerente consiga retornar para sua casa apesar de estar de alta médica, sob alegação de não haver cobertura contratual (ID:19)./r/nAo final, requereu, de forma sucinta: a) a concessão de tutela de urgência antecipada, a fim de determinar que a Requerida autorize e custeie integralmente o regime de internação domiciliar (HOME CARE) para a Requerente, a ser instalada em sua residência, com os seguintes suportes: 1)Enfermagem 24 horas (técnico de enfermagem); 2)Fonoterapia diária; 3)Fisioterapia diária; 4)Visita de enfermeira para acompanhar e orientar cuidados da lesão de pele residual, dentre avaliação geral; 5)Cama hospitalar com colchão pneumático; 6)Oxigênio e concentrador de oxigênio; 7)Visitas da nutricionista; 8)Cadeira de rodas; 9)Hemodiálise domiciliar e 10) Aparelho de CPAP/BIPAP em casa, 24h para uso SOS eventual, bem como o custeio dos medicamentos, materiais, insumos e demais equipamentos necessários, até a declaração da alta médica da paciente, tudo de acordo com os procedimentos especificados pelo médico que lhe assiste (ID:16), sob pena de multa diária de R$500,00, tornando-a, ao final, em definitiva; e b) a condenação da Requerida ao pagamento, a título de dano moral, da quantia de R$10.000,00./r/nA petição inicial veio acompanhada de documentos (ID:12/50)./r/nHouve o recebimento da petição inicial, com deferimento da tutela de urgência pleiteada, a fim de determinar que a Requerida, em 24 horas, autorize e custeie integralmente o regime de internação domiciliar ( home care ), nos termos do laudo médico de ID: 16/18, sob pena de multa diária de R$1.000,00, inicialmente limitada a R$30.000,00, sem designação de audiência de conciliação (ID:55)./r/nCertificou-se aos autos o cumprimento do mandato de citação e intimação (ID:64)./r/nAto contínuo, a Requerente peticionou aos autos (ID:66), informando o descumprimento da decisão concessiva de tutela de urgência pela Requerida, que justificou para tanto que os requerimentos não foram especificados, juntando aos autos laudo complementares (ID:70/71), indicando a necessidade de:/r/n (...) - tec. enfermagem 24h /r/n- fisio diária /r/n- fono diária /r/n- visita médica1x/sem /r/n- visita enfermeira 2x/ sem /r/n- visita nutricionista 1x/ sem /r/n- cadeira de rodas /r/n- cama hospitalar e colchão pneumático /r/n- Bipap com função CPAP /r/n+ Máscara nasal tamanho M (melhor adaptação) /r/n+ Ambu e kit /r/n- oxigênio e concentrador de O2 /r/n+ catéter nasal + copo umidificador/r/n- cadeira higiênica /r/n- Hemodiálise domiciliar /r/nMedicações: /r/nAlprazolam 0,5mg/ noite /r/nTrayenta 5mg/manhã /r/nInsulina regular conforme esquema /r/nAngipress 25mg 12/12h /r/nHidralazina 50mg 8/8h /r/nAtensina 0,2mg 12/12h /r/nEliquis 2,5mg 12/12h /r/nDaflon 500mg/dia /r/nSimeticona 125mg/ dia /r/nBuscopan Composto /r/nEsomeprazol 20mg/ manhã /r/nPolivitaminico centrum senior mulher 1x/ dia /r/nVit C /r/nCitoneurin cp 1x/ dia /r/nCewin 500mg/dia /r/nHemax 4mil/ dia sc /r/nMinilax 1x/ dia /r/nProctyl pomada 2x/dia /r/nCandicort /r/nDermodex nistatina ox zinco a cada troca de fralda /r/nCandicort 2x/ dia /r/nMupirocina 1x/ dia /r/nReparil gel 3x/ dia /r/nBepantol pomada 2x/ dia /r/nCavilon creme/r/nCavilon spray /r/nPolymen 1x/ dia /r/nTegaderm /r/nTegaderm CHG /r/nHidrocolóide /r/nDersani /r/nNutridrink compact 2x/ dia /r/nNutren just protein 1x/ dia /r/nFiber com probiotico 2x/ dia /r/nTramadol 50mg VO sos /r/nDipirona 1g VO sos /r/nVonau 8mg VO sos /r/nRivotril gotas sos /r/nMicroporo antialérgico para curativo de permcath /r/nFita de silicone pele sensíveis azul nexcare 2,5cm x 5m /r/n- fralda antialérgica cobertura suave (ex: adultcare premium gel EG) /r/nÁlcool 70 /r/nClorexidine alcoólico /r/nPeriogard /r/nColírio Fresh Tears /r/nAparelho de pressão /r/nOxímetro /r/nTermômetro /r/nKit p hgt ./r/nRequerendo, ao final, a intimação da Requerida para que forneça o serviço de home care, hemodiálise, medicamentos e suprimentos necessários para a Requerente, com máxima urgência, possa retornar para casa./r/nOcasião em que proferiu-se decisão majorando a multa diária para R$ 2.000,00 (dois mil reais), inicialmente limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), a contar da intimação da presente, determinando a intimação da Requerida para dar cumprimento a decisão de ID:55, conforme laudo médico de ID:70/74, no prazo de 24 horas, comunicando nos autos, sob pena de penhora online do valor da multa (ID:79).

Sendo a Requerida intimada no ID: 85./r/nA Requerida apresentou contestação (ID:89), acompanhada de documentos (ID:107/174), sem arguição de questões preliminares ou prejudiciais./r/nQuanto ao mérito, inicialmente, esclareceu, resumidamente, que a Requerente é beneficiária de um contrato coletivo denominado 515 ADESÃO AMB.

E HOSP.

COM OBST. , com data de vigência em 10/07/2017, sendo regido pelas Condições Gerais em anexo (ID:107), sendo, expressamente, previsto no contrato a exclusão de cobertura para assistência domiciliar de qualquer natureza, bem como home care, incluindo-se na referida cláusula tratamentos domiciliares.

Registrando que a Requerente sempre teve ampla ciência de que o contrato, celebrado junto a Ré, não previa cobertura para assistência e tratamento domiciliar de qualquer natureza, assim, caracterizada, a inexistência completa do direito pleiteado./r/nDestacou, ainda, que a referida cláusula dispõe sobre os riscos não assumidos pela Ré com relação ao presente contrato, sendo legais e lícitas as s cláusulas excludentes e limitativas de cobertura, visto que o contrato firmado entre as partes não se consubstancia pela prestação ilimitada e integral de assistência médica aos associados, mas sim pela cobertura financeira dos eventos que os acometam e que estejam previstos no contrato celebrado e de pleno conhecimento das partes./r/nArgumentou que a Requerente pretende é negar a própria definição, conteúdo e alcance do contrato de assistência à saúde que se encontra regulado pelo Código Civil (art.757)./r/nExpôs que a Seguradora de Planos de Saúde não possui qualquer responsabilidade por riscos não delimitados no contrato, tendo a Requerida constado da apólice o risco por ela assumido e aqueles não suportados, como o custeio de tratamentos ou assistência domiciliar de qualquer natureza, não sendo tal previsão ilícita ou abusiva, permitindo a redação da aludida cláusula a imediata e fácil compreensão pelo consumidor, inexistindo violação ao art.54, §4º e art.51, ambos do CDC./r/nDenotou, ainda, que as cláusulas de exclusão de cobertura, previstas em contratos de plano de saúde não são abusivas, nem impingem desvantagem ao consumidor, eis que visam apenas limitar o risco assumido pela operadora, servindo de parâmetro para fixação da mensalidade a ser cobrada do usuário do serviço./r/nDestarte, a recusa de cobertura foi legítima, ante a inexistência de previsão contratual./r/nAludiu, também, a ausência de norma legal ou previsão contratual que obrigue a Requerida a disponibilizar serviço de atendimento domiciliar (home care), sendo sua concessão facultada a Seguradora de Saúde, não constando, este tipo de serviço, no ROL de procedimento obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde). /r/nRessaltando que a Lei n°.656/98 não impõe às operadoras a cobertura obrigatória de nenhum tipo de atendimento domiciliar, ao revés, as exigências mínimas dizem respeito tão somente a eventos ambulatoriais e hospitalares, excluindo, inclusive, a cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (art.10, inciso VI)./r/nRealçou que o deferimento da liminar a fim de coibir a Requerida ao oferecimento de serviço não abrangido pela cobertura contratada impacta, de forma negativa, o fundo comum, prejudicando os demais beneficiários do mesmo plano coletivo./r/nDestarte, inexiste qualquer obrigação de natureza contratual em face da Seguradora Ré em fornecer o home care pleiteado, sendo descabido o pedido de indenização por danos morais, ante a inexistência de conduta ilícita e/ou abusiva praticada pela Requerida./r/nApontou, ainda, a ausência de pressupostos para a inversão do ônus da prova./r/nAo final, requereu a improcedência dos pedidos autorais./r/nA Requerente manifestou em Réplica (ID:186), combatendo as alegações defensivas e pugnando pela confirmação da tutela de urgência deferida, com a procedência dos pedidos autorais./r/nInstadas as partes a especificarem provas (ID: 195), a Requerida pugnou pela produção de prova pericial médica (ID:201) e a Requerente pela produção de prova documental superveniente (ID:204)./r/nProferiu-se decisão de saneamento e organização do processo (ID: 208), ocasião em que se deu saneado o feito, deferiu a produção de prova documental superveniente e prova pericial médica, com nomeação do perito e fixação dos honorários periciais.

Em seguida, fixou-se como ponto controvertido a eventual necessidade do serviço de tratamento domiciliar (home care).

Determinando-se, ao final, a intimação da Requerida para efetuar o depósito dos honorários periciais, oportunidade que esta os realizou no ID:218./r/nJuntou-se aos autos o laudo pericial (ID:254), tendo a Requerida se manifestado sobre o laudo no ID:292/293 e a Requerente no ID:305/306./r/nPosteriormente, a Requerido requereu a juntada da declaração em que consta a negativa pela segurada para realização dos atendimentos de fonoaudiologia (ID:308/309)./r/nEm seguida, determinou a intimação da perita para prestar esclarecimentos (ID:318), sendo estes prestados no ID: 321.

Ocasião que a Requerida manifestou sobre os esclarecimentos prestados no ID:330/331 e, a Requerente, ao seu turno, permaneceu inerte (ID:335)./r/nNovamente, determinou-se a intimação do perito para prestar esclarecimentos (ID:345)./r/nAto contínuo, a Requerente peticionou informando que a Requerida, desde 16/04/2024, vem negando o fornecimento do medicamento Prolia, por via subcutânea, prescrito pela Dra.

Gloria Lima, CRM 52.16836-6, a ser utilizado de 06 em 06 meses, requerendo que a parte ré seja compelida ao fornecimento do referido medicamento, sob pena de multa diária (ID:352)./r/nJuntou-se aos autos os esclarecimentos da perita (ID:361)./r/nMais uma vez, a Requerente peticionou pugnando que a Requerida fosse compelida a fornecer o medicamento, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária (ID:364)./r/nSem delonga, a Requerida manifestou nos autos (ID:367/370), trazendo ao conhecimento, que o prestador SOLAR HOME CARE informou que a Requerente solicitou a retirada dos atendimentos de Fisioterapia diárias a partir do dia 12.06.2024, contudo, frisou, que os referidos atendimentos estavam sendo devidamente fornecidas e custeados pela Requerida, de acordo com a r. determinação judicial./r/nProferiu-se decisão indeferindo o fornecimento do medicamento requerido no ID: 352, considerando não possuir relação direta ou indireta com a causa de pedir que lastreou a presente demanda, possuindo nova causa pedir, de modo que deve ser pleiteado em nova via processual à livre distribuição.

Determinando a intimação das partes para manifestarem sobre os esclarecimentos prestados pela perita, com posterior remessa dos autos ao Grupo de Sentença (ID: 373)./r/nA Requerida peticionou nos autos dando ciência aos esclarecimentos da perita, reiterando suas manifestações apresentadas no decorrer do processo e os argumentos apresentados na contestação, pugnando pela improcedência dos pedidos autorais (ID:380)./r/nA Requerente, ao seu turno, manifestou-se no ID:387, informando que, após quase 3 (três) anos de tratamento domiciliar vem progredindo dentro de suas possibilidades.

E todas as necessidades emergenciais requeridas no momento de gravíssima condição de saúde, hoje não permanecem.

Destacando, ainda, que, para as condições de saúde da autora, naquele momento, e as medidas necessárias para manutenção da vida, que foram negadas pelo réu, e, apenas cumpridas por conta de determinação judicial, foram imprescindíveis para sobrevivência da autora./r/nO feito foi remetido ao Grupo de Sentença (ID:389)./r/nVieram-me os autos conclusos./r/nÉ a síntese do essencial./r/nFundamento e decido./r/nEstando presentes as condições para o regular exercício do direito de ação, bem como os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, passo diretamente à análise do mérito./r/nA relação jurídica entre as partes é consumerista porque a parte autora é usuária do plano de saúde firmado com a parte ré, pelo que é destinatária final do serviço prestado./r/nPresentes os requisitos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor./r/nNos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil do fornecedor de serviço é objetiva, pelo que fica obrigado a reparar os danos que causa ao consumidor, por fato do serviço, ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa.

Sua responsabilidade civil só é afastada, conforme estabelece o parágrafo terceiro do citado artigo, quando há culpa exclusiva do consumidor ou culpa exclusiva de terceiro.

Assim, deve arcar com os riscos inerentes à prestação do seu serviço, como consequência da aplicação da teoria do risco do empreendimento./r/nNo caso, a Requerente é pessoa idosa, a época da distribuição do feito, possuía 67 anos, e se encontrava internada na Casa de Saúde São José, com quadro de COVID-19, agravado em razão de suas comorbidades pré-existente (hipertensão arterial sistêmica, insuficiência renal crônica e diabetes mellitus tipo 2), sendo solicitado pelos médicos que lhe assistiam, internação home care, posto que não lhe era recomendado a sua permanência no ambiente hospitalar, em razão de infecções hospitalares, principalmente em virtude da pandemia do COVID-19.

Logo, é pessoa hipervulnerável no mercado de consumo./r/nNesse ponto, a situação deve ser analisada de forma a proteger a Requerente, atendendo ao disposto no art. 4º, § 1º, do Estatuto do Idoso:/r/n Art. 4º Nenhuma pessoa idosa será objeto de qualquer tipo de negligência, discriminação, violência, crueldade ou opressão, e todo atentado aos seus direitos, por ação ou omissão, será punido na forma da lei./r/n§ 1º É dever de todos prevenir a ameaça ou violação aos direitos da pessoa idosa. /r/nAlém disso, destaca-se o fato de que o Superior Tribunal de Justiça já reconheceu a hipervulnerabilidade do idoso no mercado de consumo./r/nO Min.

Herman Benjamin, quanto ao tema da hipervulnerabilidade, assim consignou no julgamento do Recurso Especial nº 586.316/MG ( REsp 586.316/MG, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 17/04/2007, DJe 19/03/2009):/r/n O Código de Defesa do Consumidor, é desnecessário explicar, protege todos os consumidores, mas não é insensível à realidade da vida e do mercado, vale dizer, não desconhece que há consumidores e consumidores, que existem aqueles que, no vocabulário da disciplina, são denominados hipervulneráveis, como as crianças, os idosos, os portadores de deficiência, os analfabetos e, como não poderia deixar de ser, aqueles que, por razão genética ou não, apresentam enfermidades que possam ser manifestadas ou agravadas pelo consumo de produtos ou serviços livremente comercializados e inofensivos à maioria das pessoas.

O que se espera dos agentes econômicos é que, da mesma maneira que produzem sandálias e roupas de tamanhos diferentes, produtos eletrodomésticos das mais variadas cores e formas, serviços multifacetários, tudo em atenção à diversidade das necessidades e gosto dos consumidores, também atentem para as peculiaridades de saúde e segurança desses mesmos consumidores, como manifestação concreta da função social da propriedade e da ordem econômica ou, se quiserem, uma expressão mais em voga, de responsabilidade social. /r/nNesse sentido, ainda, o art. 1º da lei nº 10.741/03 ( Estatuto do Idoso) garante ao idoso a sua proteção integral, assegurando-se-lhe, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, para preservação de sua saúde física e mental e seu aperfeiçoamento moral, intelectual, espiritual e social, em condições de liberdade e dignidade. ./r/nCabe lembrar, também, que o envelhecimento é um direito social, cuja proteção se constitui como um dever da sociedade como um todo, incluindo-se, sem dúvida, a sua proteção nas relações de consumo, dever esse também imposto a todo o fornecedor de produtos e serviços./r/nAlém disso, o art. 10 do Estatuto do Idoso é taxativo ao prever ser dever não apenas do Estado, mas também da sociedade como um todo, assegurar à pessoa idosa o direito ao respeito e à dignidade, consistentes, respectivamente, na inviolabilidade de sua integridade psicofísica, com preservação de sua autonomia, e colocando-o a salvo de qualquer tratamento constrangedor.

Nesse sentido:/r/n Art. 10. É obrigação do Estado e da sociedade, assegurar à pessoa idosa a liberdade, o respeito e a dignidade, como pessoa humana e sujeito de direitos civis, políticos, individuais e sociais, garantidos na Constituição e nas leis./r/n(...)/r/n§ 2o O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, de valores, idéias e crenças, dos espaços e dos objetos pessoais./r/n§ 3o É dever de todos zelar pela dignidade do idoso, colocando-o a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor ./r/nA hipervulnerabilidade, constatada no presente caso, pode ser definida como uma situação social fática e objetiva de agravamento da vulnerabilidade da pessoa física consumidora, em razão de características pessoais aparentes ou conhecidas pelo fornecedor. /r/nCom base nessas premissas e com o espírito de solidariedade, a parte ré deve prestar serviço que seja capaz de tornar evidente para a consumidora quando começa a vigorar.

Somente assim o seu serviço é de qualidade. /r/nPontuo, ainda, que jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o serviço/procedimento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do ser humano./r/nNesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro:/r/nAPELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE NEGADO EM RAZÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA DO PLANO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

Cuida-se de ação na qual a parte autora, pessoa idosa, na época com 70 anos de idade, aduz que, no dia 30/10/2020, foi internada com urgência no Hospital Badim, em razão de pneumonia decorrente do COVID 19, confirmada em RT PCR do mesmo dia, e tomografia computadorizada de tórax padrão vidro fosco, conforme laudos médicos, permanecendo ainda no nosocômio até a data da distribuição da presente demanda.

Apesar disso, sustenta que a parte ré lhe recusou o fornecimento de tratamento em Home Care por indicação médica.

Em razão do ocorrido, encontra-se em vias de receber alta hospitalar do Hospital Badim, sem qualquer indício de que o tratamento por home care será autorizado. 2.

Em defesa, a operadora ré Bradesco Saúde S/A, alega que após requerimento formulado pela autora autorizou implantação de PAD (Plano de Atendimento Domiciliar) o qual, contudo, não foi aceito pela família da autora.

Argumenta que o fez por mera liberalidade, consoante constar no contrato firmado cláusula que exclui atendimento domiciliar. 3.

A Fundação Sistel de Seguridade Social ingressou no feito, requerendo habilitação como assistente, por ser órgão que oferece o serviço de plano assistencial e para tanto contratou o Bradesco, refutando igualmente as alegações autorais. 4.

Dos autos, observa-se que apenas o assistente litisconsorcial e a parte autora requereram produção de prova pericial.

Todavia a autora veio a falecer no curso do processo, ingressando sua irmã como sucessora processual.

Posteriormente, o assistente litisconsorcial desistiu da produção de perícia médica, tendo sido o pedido homologado. 5.

Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, ratificando a decisão proferida liminarmente, assim convalidando ordem de prestação de serviços de home care fornecidos a autora originária, sem condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, contra a qual se insurgiu a parte autora e a operadora ré Bradesco Saúde S/A. 6.

Cingem-se os recursos à análise da legalidade da recusa pelo plano de saúde, perquirindo a ocorrência de danos morais. 7.

A relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿. 8.

A jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o serviço/procedimento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do ser humano. 9.

O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, ainda que domiciliar, que se afigure necessário à recuperação do paciente. 10.

Dos autos depreende-se que a autora, portadora de doença de Parkinson em fase avançada, doença renal crônica, hipertensão arterial sistêmica e doença arterial coronariana, em nutrição exclusiva via GTT, disfagia e com mobilidade restrita ao leito com elevado risco de úlcera de pressão, necessidade de tratamento de home care, fisioterapia e fonoterapia, conforme laudos médicos acostados aos autos. 11.

A parte autora juntou na inicial e-mail trocado com a assistente social do Hospital Badim, em março de 2021, o que demonstra que tentou resolver a situação administrativamente, sem êxito. 12.

O fornecimento do Home Care ocorreu apenas em razão da tutela de urgência concedida nos autos às fls. 77. 13.

Acertada, assim, a sentença, ao identificar a responsabilidade objetiva do réu, por evidente defeito na prestação do serviço consistente na recusa do tratamento integral da enfermidade portada pela segurada, consistente no fornecimento de Home Care, conforme orientação médica. 14.

Inolvidável que a falha na efetiva prestação do serviço à de cujus atingiu a esfera jurídica dos seus familiares, tendo-lhes gerado dor e angústia, restando caracterizado dano moral reflexo ou por ricochete.

Dessa feita, não se controverte que o direito à indenização por danos morais se transmite com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória, na forma do verbete sumular nº 642, do c.

Superior Tribunal de Justiça. 15.

Dano moral decerto devido, nos termos das súmulas 209, 339 e 352 deste eg.

Tribunal.

Tal indenização, por possuir caráter dúplice - compensatório e repressivo ¿ deve ser fixada levando-se em consideração o sofrimento da vítima e capacidade econômica das partes, a fim de não se constituir fonte de enriquecimento indevido. 16.

Por tal motivo é que se reputa o valor de R$ 10.000,00 adequado ao dano evidenciado, notadamente em razão do objeto tutelado, - saúde e vida -, bem ainda diante da excessiva preocupação, desgaste emocional, angústia e sofrimento causados pela recusa e ineficiência do serviço oferecido à paciente e seus familiares.

Precedentes. 17.

Redistribuição do ônus da sucumbência.

Parte ré que deve arcar com as despesas processuais e honorários advocatícios. 18.

Desprovimento do recurso da parte ré. 19.

Provimento do recurso da parte autora. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0057655-87.2021.8.19.0001 202300190461, Relator: Des(a).

MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 21/11/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 23/11/2023)/r/nO entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, ainda que domiciliar, que se afigure necessário à recuperação do paciente./r/nSome-se a isso a recentíssima edição da Lei Federal nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98 (e, portanto, tal rol passou a ser exemplificativo)./r/nFeitas tais considerações, depreende-se dos autos, ser incontroverso, que a Requerente, à época da propositura ação, em 09/11/2021, encontrava-se internada na Casa de Saúde São José, desde 03/08/2021, com quadro de COVID-19, agravado em razão de suas comorbidades pré-existente (hipertensão arterial sistêmica, insuficiência renal crônica e diabetes mellitus tipo 2), sendo solicitado pelos médicos que lhe assistiam, internação home care, posto que não lhe era recomendado a sua permanência no ambiente hospitalar, em razão de infecções hospitalares, principalmente em virtude da pandemia do COVID-19 (ID:16/18)./r/nSendo, também, incontroverso que a Requerente era usuária dos serviços ofertados pela Requerida, tendo contratado junto a Requerida, assistência médica (Especial 100 Adesão Trad. 16 F AHO QP, Coparticipação, ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, individual, código de identificação 88888 4582 4524 0015 ID:23/36), na modalidade coletivo empresarial, com início da vigência do benefício em 10/07/2017.

E que houve a recusa por parte da Requerida, do home care solicitado, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual do referido procedimento, conforme cláusula contratual de Exclusão de cobertura (ID: 19)./r/nDestaco que, o fornecimento do home care solicitado, somente foi atendido pela Requerida, após o deferimento da tutela de urgência pleiteada (ID:55)/r/nAponto que a perícia médica realizada, em 29/08/2022, um pouco mais de 10 meses da elaboração do laudo médico que serviu de solicitação ao home care pleiteado, datado em 25/10/2021, em resposta aos quesitos formulados pelas partes, esclareceu que (ID:254):/r/n (...) 2) Qual era a situação de saúde da autora no momento da distribuição da presente ação (09/11/2021)? /r/nR: Era paciente renal crônica, fazendo hemodiálise e apresentava grave comprometimento muscular e pulmonar, tendo tido alta hospitalar após 4 meses de internação./r/n3) Se a manutenção da autora em meio hospitalar poderia causar maiores problemas a sua saúde? /r/nR: As melhores práticas sugerem independente das doenças e/ou especialidade, que devam ser abordados os modelos de assistência, deve ser, de preferência, externo do hospital, fugindo de internação clássica hospitalar./r/n4) A manutenção da autora em meio hospitalar pode causar problemas à sua saúde? /r/nR: Os riscos inerentes à internação são sempre muito altos, em especial, os infecciosos./r/n(...)/r/n4) Há prescrição medica indicando a NECESSIDADE de Internação Domiciliar (home care), com equipamento e equipe multidisciplinar análoga à estrutura hospitalar? No que consiste a estrutura que era ESSENCIAL à época da implementação? /r/nR: Sim. (...)./r/nAssim, após detida análise do caderno probatório, concluo que os pedidos autorais merecem acolhimento. /r/nFlagrante é a abusividade da conduta da Requerida, considerando o quadro clínico da Requerente e o laudo médico apresentado (ID:16), à época da solicitação do home care (ID:19), ao negar o fornecimento do tratamento médico solicitado, por recomendação médica, necessário ao tratamento da Requerente, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual./r/nTal postura afronta o princípio da boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais e da própria função social da avença./r/nLogo, de rigor reconhecimento do dever da ré em fornecer o home care solicitado, mesmo que esse não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS, à época da solicitação inicial./r/nBem sabido que se a patologia que acomete a contratante é daquelas que deve ser coberta pela operadora do plano, não lhe é lícito (à operadora) excluir o tratamento correlato, quando devidamente prescrito por médico, máxime quando ausentes as situações excepcionais de não autorização de comercialização no país, de tratar-se de tratamento experimental ou de alto custo, a justificar a ponderação conforme o patamar do plano de saúde contratado./r/nE mais, evidenciada afronta aos regramentos do CDC, já que a negativa colocou a consumidora em evidente situação de desvantagem, diante de seu grave quadro de saúde, obtendo o tratamento indicado pelo médico que lhe assiste somente após a concessão de tutela de urgência (ID:55)./r/nCumpre ainda acrescentar que o Código de Defesa do Consumidor é aqui aplicável e abusiva a cláusula excludente, à luz também deste regramento legal./r/nÉ certo que, por se tratar de celebração de plano de assistência médica e hospitalar, as partes se envolveram em típica relação de consumo, ex vi do que preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, a operadora de saúde Ré não poderia negar à Autora os tratamentos (procedimentos e medicamentos) prescritos pelo médico que a atende, uma vez que indispensável para o tratamento que visa a preservação da vida da Requerente, sob o argumento de falta de cobertura contratual./r/nConsigno, para fins do artigo 489, § 1º, IV do Código de Processo Civil, que as demais teses veiculadas pelas partes são incompatíveis com a fundamentação supra e inaptas a alterar a decisão ora proferida./r/nA recusa é abusiva e apta a gerar dano moral./r/nPondero, ainda, que o contrato tem uma função social - art. 422 do Código Civil e art. 4º do Código de Defesa do Consumidor. /r/n Art. 422.

Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé./r/nArt. 4º A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: (Redação dada pela Lei nº 9.008, de 21.3.1995)/r/n I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo;/r/n II - ação governamental no sentido de proteger efetivamente o consumidor:/r/n a) por iniciativa direta;/r/n b) por incentivos à criação e desenvolvimento de associações representativas;/r/n c) pela presença do Estado no mercado de consumo;/r/n d) pela garantia dos produtos e serviços com padrões adequados de qualidade, segurança, durabilidade e desempenho./r/nIII - harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem econômica (art. 170, da Constituição Federal), sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores; /r/nPor conta dessa função social, ele é celebrado pelos consumidores com a finalidade de obterem os bens de que necessitam para obter dignidade.

Assim, é, especialmente, o contrato celebrado entre as partes. /r/nCom a celebração do contrato, visa o consumidor obter a proteção de sua saúde, obtendo os exames médicos e os tratamentos médicos de que precisa para ter preservada a sua personalidade. /r/nNo caso, a Requerente idosa, a época com 67 anos, e se encontrava internada na Casa de Saúde São José, com quadro de COVID-19, agravado em razão de suas comorbidades pré-existente (hipertensão arterial sistêmica, insuficiência renal crônica e diabetes mellitus tipo 2), sendo solicitado pelos médicos que lhe assistiam, internação home care, posto que não lhe era recomendado a sua permanência no ambiente hospitalar, em razão de infecções hospitalares, principalmente em virtude da pandemia do COVID-19, teve que recorrer ao Poder Judiciário, para lhe ter fornecido o tratamento que lhe era adequado a salvaguardar a sua vida./r/nComo já dito, a parte ré deve prestar serviço que seja capaz de tornar evidente para a consumidora quando começa a vigorar.

Somente assim o seu serviço é de qualidade. /r/nMas a parte ré assim não agiu./r/nPor tais fundamentos, a decisão concessiva de antecipação dos efeitos da tutela deve ser mantida, tornando-a em definitiva./r/nConstatada a falha a prestação dos serviços fornecidos pela Requerida, o pedido de indenização por danos morais também merece acolhimento./r/nPois bem./r/nNão obstante a argumentação expendida, é inconteste que, ao negar o fornecimento do tratamento médico necessário ao delicado caso de saúde da segurada, a operadora de saúde agiu com menoscabo com a situação de risco do quadro clínico de saúde da Requerente./r/nMais dramática a situação narrada na causa de pedir, considerando se tratar de pessoa idosa, portadora de doença grave, hipervulnerável, que estando com sua saúde fragilizada, experimentou situação abusiva e ilícita ensejada pela operadora de saúde, a impedindo de receber o tratamento médico adequado, prescrito ao seu gravíssimo estado de saúde./r/nHouve, assim, o ferimento do dever elementar da preservação da dignidade, signo da pessoa humana, à margem do regime jurídico em vigor, o que sobeja./r/nA inércia explicitada, porque amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência, fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), vértice básico do dano moral, certo que a injusta recusa confere justa causa à fixação de indenização./r/nNesse sentido, merecem registro os precedentes do C.

Superior Tribunal de Justiça (STJ), a título exemplificativo: /r/nAGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

NEGATIVA.

PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO COM APLICAÇÃO DE MULTA. 1.

Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, 'a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito' (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005) (AgRg no Ag 1318727/RS, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2012, DJe 22/05/2012 2. É pacífico neste Sodalício que a revisão da indenização por dano moral apenas é possível quando o quantum arbitrado nas instâncias originárias se revelar irrisório ou exorbitante.

Não estando configurada uma dessas hipóteses, não cabe examinar a justiça do valor fixado na indenização, uma vez que tal análise demanda incursão à seara fático-probatória dos autos, atraindo a incidência da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no AREsp: 431163 DF 2013/0379360-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 06/05/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/05/2014)/r/nAGRAVO REGIMENTAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA NO ATENDIMENTO.

DANOMORAL.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM.

RAZOABILIDADE.

CORREÇÃO MONETÁRIA.JUROS MORATÓRIOS.

SÚMULAS STF/282 E 356.

DECISÃO AGRAVADA.MANUTENÇÃO.

I.

Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que arecusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causade danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e deangústia no espírito daquele.

II. É possível a intervenção desta Corte para reduzir ou aumentar ovalor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o quantumarbitrado pelo Acórdão recorrido se mostrar irrisório ouexorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela.

III.

Os dispositivos apontados como violados não foram objeto dedebate no Acórdão recorrido, tampouco foram interpostos Embargos deDeclaração para suprir eventual omissão, de modo que, ausente está o necessário prequestionamento, incidem as Súmulas STF/282 e 356.Agravo Regimental improvido. (STJ - AgRg no REsp: 1229872 AM 2010/0223602-3, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 17/05/2011, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2011)/r/nMarque-se que a responsabilidade civil perante o consumidor é objetiva e solidária (Lei nº 9.656/98, c/c arts. 7º, parágrafo único; 14, caput, e 25, § 1º, da Lei n. 8.078/90), o que, ordinária e necessariamente, provoca o descabimento da conduta da operadora de saúde./r/nÉ caso de flagrante abuso de direito (art. 187 do Cód.

Civil), o qual deve funcionar como limite ao exercício do direito subjetivo da ré./r/nPrevê o artigo 187 do CC/02:/r/n Art. 187.

Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes. /r/nAplicável, pois, o enunciado 37 do CJF, in verbis:/r/n Art. 187: a responsabilidade civil decorrente do abuso do direito independe de culpa e fundamenta-se somente no critério objetivo-finalístico ./r/nPortanto, na peculiaridade dos autos, verifica-se a concreta ferida ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana (artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal)./r/nSob outro aspecto, é certo que a reparação civil de dano infringido à dignidade da pessoa humana não encontra parâmetros legais definidos./r/nEntretanto, no arbitramento da indenização por danos morais cumpre ao julgador atentar para as condições da vítima e do ofensor, não devendo descuidar-se da extensão dos prejuízos causados à vítima e da dupla finalidade da condenação, qual seja, a de desestimular o causador do dano e compensar a vítima pela ofensa suportada, arbitrando o valor da indenização dentro dos critérios da razoabilidade e proporcionalidade./r/nA indenização, nesses casos, não visa reparar, no sentido literal, a dor, a alegria, a honra, a tristeza ou a humilhação; são valores inestimáveis, mas isso não impede que seja precisado um valor compensatório, que amenize o respectivo dano. /r/nPrudente, dessa forma, seja fixada com base em alguns elementos informativos como a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, sua situação familiar e social, a gravidade da falta, ou mesmo a condição econômica das partes( REsp 239.973/RN, Rel.

Ministro EDSON VIDIGAL, Quinta Turma)./r/nEsta é a mesma interpretação exarada na IV Jornada de Direito Civil, consoante o Enunciado 550 ( A quantificação da reparação por danos extrapatrimoniais não deve estar sujeita a tabelamento ou a valores fixos ), cuja justificativa traz que, in verbis:/r/n Da análise desse fato, devemos lembrar que a linha entre a indenização ínfima e o enriquecimento sem causa é muito tênue; entretanto, a análise do caso concreto deve ser sempre priorizada.

Caso contrário, corremos o risco de voltar ao tempo da Lei das XII Tábuas, em que um osso quebrado tinha um valor e a violência moral, outro.

Quando um julgador posiciona-se acerca de um dano moral, deve atentar para alguns pontos, entre os quais a gravidade do fato, a extensão do dano, a posição social e profissional do ofendido, a condição financeira do agressor e do agredido, baseando-se nos princípios da razoabilidade, equidade e proporcionalidade, além da teoria do desestímulo.

Dessa forma, a chance de resultados finais serem idênticos é praticamente nula.

O juiz não pode eximir-se do seu dever de analisar, calcular e arbitrar a indenização dentro daquilo que é pretendido entre as partes.

Assim, considerando o que temos exposto, conclui-se que não deve existir limitação prévia de valores, sob o risco de fomentarmos a diabólica indústria do dano moral ./r/nA míngua de parâmetros legais e tendo em mente o grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde ao negar a cobertura a tratamento para moléstia de tamanha gravidade, os consectários advindos de sua impostura e a capacidade econômica das partes, a indenização deve ser arbitrada no valor de R$10.000,00./r/nTal quantia está de acordo com o grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde, os consectários advindos de sua impostura, mostrando-se adequada e proporcional à reparação civil./r/nCom esses contornos, a importância é apta ao fim de indenizar o dano moral suportado, guarda correspondência com os parâmetros jurisprudenciais e às circunstâncias do caso concreto, e ainda, não proporciona enriquecimento indevido e exagerado da Requerente./r/nPosto isso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos deduzidos na petição inicial, com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC/15, para:/r/n1.

CONFIRMAR a decisão que antecipou os efeitos da tutela proferida do ID:55, bem como a decisão que majorou a multa por descumprimento de ID: 79, tornando-as definitivas./r/n2.

CONDENAR a Requerida, ao pagamento da quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigidos e atualizados na forma preconizada pela CGJRJ, incidindo correção monetária a partir da data da publicação da sentença em cartório, diante do verbete 97 da Sumula do TJ/RJ e juros de mora legais a partir da data da citação./r/nCondeno, ainda, a Requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do CPC./r/nCom o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido pelas partes, dê-se baixa e remetam-se os autos ao arquivo./r/nPublique-se.

Registre-se.

Intimem-se./r/nCumpram-se.