TJRJ - 0842712-58.2023.8.19.0002

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 1ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Visconde de Sepetiba, 519, 6º Andar, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-206 ATO ORDINATÓRIO Processo: 0842712-58.2023.8.19.0002 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR : RAFAEL GONCALVES DE OLIVEIRA e outros RÉU : MEMORIAL SAÚDE LTDA.

Cumpra-se o V.

Acórdão.

NITERÓI, 2 de julho de 2025.

IVANA NUNES VIEIRA

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 1ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Visconde de Sepetiba, 519, 6º Andar, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-206 SENTENÇA Processo: 0842712-58.2023.8.19.0002 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAFAEL GONCALVES DE OLIVEIRA, VERONICA DE OLIVEIRA DA SILVA, S.

D.

O.

G.

RÉU: MEMORIAL SAÚDE LTDA.

Cuida-se de demanda obrigacional e compensatória por danos morais, acompanhada de pedido de tutela provisória de urgência, proposta por Rafael Gonçalves de Oliveira,Verônica de Oliveira da Silva e Samuel de Oliveira Gonçalves contra Memorial Saúde Ltda.

Alegaram os autores que o 3º autor conta com apenas três anos de idade e foi diagnosticado com transtorno de espectro autista, apresentando crises sensoriais, movimentos repetitivos, atraso na fala, resistência a comandos, ausência de comunicação e total dependência.

Narraram, ademais, que o autor padece de apneia do sono e de amigdalite de repetição, razão pela qual lhe foi prescrita por médico otorrinolaringologista a realização de adenoamigdalectomia e turbinectomia bilateral sob anestesia geral, com 24 horas de internação.

Destacaram, contudo, que a ré permanecera inerte diante das solicitações que lhe foram enviadas no dia 01.11.2023, por e-mail e por “WhatsApp”.

Diante do exposto, postularam a concessão de tutela provisória de urgência com o fim de compelir a ré ao custeio do procedimento cirúrgico indicado no pedido médico, e, por fim, a condenação definitiva da ré ao custeio do procedimento e ao pagamento de R$ 12.000,00, para cada autor, a título de danos morais.

A petição inicial (id. 90698085) foi instruída com a documentação entre os índices 90698086 e 90706301.

Deferida a gratuidade de justiça aos autores por decisão sob o id. 90880446.

O Ministério Público se manifestou no id. 91921630, opinando pelo deferimento da tutela provisória de urgência.

Deferida a tutela de urgência por decisão sob o id. 92666712, em que se determinou que a ré autorizasse o procedimento cirúrgico prescrito ao 3º autor.

A ré foi citada e intimada, conforme certidão sob o id. 93294026.

Na petição sob o id. 94214120, a ré formulou pedido de reconsideração da tutela de urgência, argumentando que o plano de saúde do 3º autor seria exclusivamente ambulatorial, sem cobertura para internações e cirurgias, e que a cirurgia requerida seria de caráter eletivo, ausente quadro de urgência ou emergência.

Acompanharam sua manifestação os documentos entre os índices 94214134 e 94214137.

Os autores se manifestaram no id.95392750, apresentando o orçamento sob o id. 95394301.

Postularam, outrossim, o bloqueio de valor correspondente aos custos do procedimento médico.

A ré ofereceu contestação no id.96223459, instruída com a documentação encartada entre os índices 96223462 e 96223461.

Arguiu, preliminarmente, a ilegitimidade ativa ad causam dos genitores do 3º autor.

No tocante ao mérito, aduziu, em suma, que o plano de saúde do autor seria exclusivamente ambulatorial, sem previsão de cobertura às cirurgias e internações.

Neste sentido, asseverou que sua recusa se amparou no exercício regular de um direito.

Pontuou, outrossim, que o quadro clínico do 3º autor não demandava intervenção de urgência ou de emergência, mas procedimento eletivo.

Aduziu que o ônus de arcar com procedimento não contratado implicaria desequilíbrio contratual.

Em arremate, recusou a prática de qualquer violação aos direitos da personalidade dos autores.

Na petição sob o id. 98150387, acompanhada da declaração sob o id. 98150388, a ré informou que o procedimento prescrito ao 3º autor estava agendado para o dia 31.01.2024.

Os autores ofereceram réplica no id. 98368598, alegando que a recusa à cobertura ensejou danos reflexos aos genitores do 3º autor e que o laudo médico apresentado demonstrou a urgência e a emergência do procedimento.

Em manifestação sob o id. 100109953, acompanhada da declaração sob o id. 100109961, a ré informou o cumprimento das obrigações fixadas em sede de tutela de urgência.

Os autores se manifestaram no id. 100756026, confirmando que a cirurgia foi realizada no dia. 31.01.24.

As partes foram instadas em provas no id. 107242816.

As partes declararam seu desinteresse na produção de outras provas nos índices 107323876 e 108861846.

No id. 117819225, a ré noticiou a revogação da tutela de urgência deferida nestes autos, conforme restou decidido no V.

Acórdão colacionado no id. 117819227.

Na petição sob o id. 117824361, os autores postularam a realização de perícia médica com o fim de apurar a urgência na realização da cirurgia.

O Ministério Público lançou parecer de mérito no id. 119713065, opinando pela improcedência da demanda.

Proferiu-se decisão no id. 120440315, para rejeitar a preliminar de ilegitimidade ativa dos 1º e 2º autores e indeferir a produção da prova pericial, por força da preclusão temporal e consumativa.

Ofício sob o id. 127408603, informando o trânsito em julgado do v. acórdão exarado nos autos do agravo de instrumento n. 0105182-67.2023.8.19.0000.

Saneado o feito por decisão sob o id. 145679915, em que rejeitada a preliminar de ilegitimidade ativa ad causam dos genitores do 3º autor, deferida a inversão do ônus da prova e indeferida a realização da prova pericial, fixando-se como pontos controvertidos da lide, a existência de falha na prestação de serviço, a responsabilidade da ré sobre os fatos e a extensão do dano.

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

Fundamento e decido.

Consigne-se, à guisa de introito, que a relação jurídica subjacente à lide ostenta natureza de consumo, uma vez que o 3º autor congrega a qualidade contratual de destinatário final dos serviços securitários em saúde suplementar fornecidos pela ré, encontrando-se ambas as partes devidamente subsumidas ao enquadramento normativo traçado pelos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Trata-se de entendimento sufragado pelo verbete sumular n. 608 do E.

STJ, nos termos do qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Cinge-se a controvérsia sob exame à legitimidade e às possíveis repercussões, morais e patrimoniais, oriundas da recusa oposta pela operadora demandada ao custeio dos procedimentos cirúrgicos prescritos por médico otorrinolaringologista ao 3º autor.

Exsurge dos autos que o 3º autor, menor impúbere, possui quadro característico de transtorno do espectro autista (id. 90698097) e foi diagnosticado com hipertrofia adenotonsilar, apresentando respiração bucal de suplência, episódios de apneia do sono e amigdalites de repetição refratárias ao tratamento clínico (id. 90698099).

Em consulta realizada no dia 01.11.2023, o médico assistente do 3º autor indicou a realização de adenoamigdalectomia e de turbinectomia bilateral, sob anestesia geral, com 24 horas de internação, demandando equipe composta por cirurgião, anestesista e instrumentadora (id. 90698099).

O tratamento prescrito visava debelar os prejuízos oriundos do desconforto respiratório, da apneia do sono e da amigdalite de repetição.

Munidos do pedido médico, os genitores do 3º autor solicitaram a cobertura dos procedimentos à ré, mediante mensagens remetidas por correio eletrônico e “WhatsApp” (índices 90698100 e 90706301).

A análise da solicitação foi concluída no dia 07.11.2023, resultando na negativa de cobertura sob o fundamento do caráter ambulatorial do plano (id. 96223463).

Remanesce incontroverso que o 3º autor mantém vínculo contratual com a ré por meio da titularidade do plano “Especial Light I”, de segmentação exclusivamente ambulatorial, conforme destacado na carteira de beneficiário apresentada pelos autores no id. 90698095.

Oportuno salientar que a comercialização de planos de saúde com cobertura restrita à assistência ambulatorial encontra respaldo normativo no art. 12, I, da Lei n. 9.656/1998, e no art. 18 da Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS.

Trata-se de contrato com cobertura limitada aos atendimentos que não demandem internação hospitalar, circunscrevendo-se aos atendimentos realizados em consultórios ou ambulatórios, nos quais se incluem, verbi gratia, a realização de exames, consultas, terapias, tratamentos antineoplásicos domiciliares e serviços de apoio diagnóstico.

Neste sentido, o art. 12, I, da Lei n. 9.656/1998, elenca as seguintes exigências mínimas aos planos de cobertura ambulatorial: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; Compulsando-se os autos, colhe-se da documentação encartada pela ré à fl. 6 do id.96223459, que a 2ª autora, na condição de responsável legal do 3º autor, subscreveu proposta de adesão em que constava, destacadamente, a natureza exclusivamente ambulatorial do plano contratado (proposta de adesão plano ambulatorial).

Constata-se, outrossim, que, na mesma ocasião, a 2ª autora subscreveu um termo apartado, declarando-se ciente de que “o plano ambulatorial adquirido não possui cobertura para internação e cirurgia.” (fl. 6 do id. 96223459).

Não há dúvidas, portanto, de que os genitores do 3º autor possuíam inequívoca ciência acerca da natureza e das limitações do plano contratado.

Neste contexto, bem apreciada a documentação carreada aos autos à luz da legislação que rege a matéria, dessume-se que a pretensão dos autores encontra manifesto óbice nas limitações inerentes à modalidade de seguro-saúde contratada.

Não prospera, ademais, a tese de que o caráter emergencial dos procedimentos justificaria a pretendida cobertura, independentemente da segmentação contratada.

Com efeito, a obrigatoriedade de cobertura aos atendimentos de urgência e emergência de que trata o art. 35-C da Lei n. 9.656/98, deve ser interpretada em consonância com as coberturas pertinentes ao segmento contratado.

Assim, a obrigação que se extrai da norma em testilha assegura ao usuário atendimento inicial naquelas situações que envolvam urgência ou emergência, independentemente de carência, jamais a cobertura de procedimentos alheios à segmentação contratada.

Os ônus financeiros e os desdobramentos do atendimento emergencial garantido por lei, contudo, serão pautados pelas coberturas ajustadas à respectiva segmentação contratual.

A matéria possui regulamentação exaustiva, valendo citar a Resolução CONSU n. 13/98, cujo art. 2º dispõe que o plano ambulatorial deve oferecer cobertura limitada às 12 primeiras horas dos atendimentos de urgência ou de emergência.

A cobertura cessará, contudo, quando a continuidade do atendimento emergencial demandar procedimentos exclusivos do segmento hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 horas, recaindo sobre o contratante os ônus financeiros decorrentes da internação.

Neste caso, ainda que a situação demande internação, a obrigação da operadora será limitada à remoção do paciente, ressalvada a hipótese de impossibilidade de remoção por risco de vida, ocasião em que o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência.

Confira-se, in verbis: Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único.

Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. [...] Art. 7° A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial. §1° Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus § 2° - Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. §3° Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS. § 4° - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no § 2° deste artigo, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

Sob idênticas premissas, preceitua o art. 18 da Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS, que o plano ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares.

Logo, ainda que se tratasse de situação de urgência ou de emergência, descaberia exigir, indiscriminadamente, coberturas que refogem do espectro assistencial ajustado entre as partes, sob pena de patente vulneração ao sinalagma contratual.

Distinto não é o entendimento sedimentado pelo E.

STJ, conforme ilustra o seguinte aresto: “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS.

CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR.

RECONHECIMENTO.

A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA.

INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.

A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2.

Todo plano de assistência à saúde, em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos.

O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3.

Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde.

Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas.

Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4.

A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5.

No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6.

De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada.

A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2.

A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado.

Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7.

O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8.

Recurso especial provido.” (REsp n. 1.764.859/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018.) A hipótese refletida nos autos, porém, não oferece sequer contornos de urgência ou de emergência.

De fato, a caraterização da urgência ou da emergência pressupõe coerência aos balizamentos legais vertidos no art. 35-C da Lei, reputando-se como de emergência, os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e de urgência, os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Contudo, segundo se extrai do laudo médico sob o id. 90698099, os procedimentos cirúrgicos prescritos ao 3º autor possuíam notório caráter eletivo, uma vez que direcionados ao aprimoramento da qualidade de seu sono e de sua alimentação, sem qualquer menção, direta ou indireta, a condições clínicas que oferecessem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caso postergada a realização do tratamento.

Confira-se: “Paciente portador de respiração bucal de suplência, com episódios de apneia do sono.

Além disso, tem amigdalites de repetição refratárias a tratamento clínico.

O exame clínico e endoscópico confirmaram hipertrofia adenotonsilar importante.

O mentor tem transtorno do espectro autista.

A alteração do sono por apneia faz com que o paciente não tenha sono profundo adequado, não se alimente bem e não tenha ganho de peso ponderal adequado, além do desconforto respiratório, obviamente.

Há indicação de Adenoamigdalectomia + turbinectomia bilateral sob anestesia geral, com 24h de internação.

Equipe médica: cirurgião/anestesista/ instrumentadora.” Logo, sob todos os ângulos passíveis de análise, a recusa oposta pela ré se afigurou legítima, posto que ancorada em autorização legal e contratual, inexistindo abusividade passível de censura na espécie.

De se destacar que os princípios facilitadores da defesa do consumidor em Juízo, inclusive a inversão do ônus da prova, não se prestam à chancela de pretensões avessas à lei e à prova descortinada nos autos, segundo sinaliza o verbete sumular n. 330 do E.

TJRJ.

Neste sentido, oportuno trazer à baila os seguintes julgados do E.

TJRJ: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

RECUSA DA PRIMEIRA RÉ EM FORNECER COBERTURA PARA A INTERNAÇÃO E CIRURGIA DA AUTORA NO HOSPITAL ADMINISTRADO PELO TERCEIRO RÉU, AO ARGUMENTO DE QUE O PLANO DE SAÚDE CONTRATADO PELA DEMANDANTE SERIA DE COBERTURA EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

RECURSO INTERPOSTO PELA PRIMEIRA RÉ.

PLANO AMBULATORIAL QUE SE CARACTERIZA POR COBRIR DESPESAS HOSPITALARES PELO PERÍODO DE ATÉ 12 HORAS EM CASOS DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. (ARTIGO 18 DA RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS E ARTIGO 2º DA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR).

A TERCEIRA TURMA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO DO RESP 1.764.859/RS, FIRMOU ENTENDIMENTO DE QUE O DISPOSTO NO ART. 12, II, A, DA LEI Nº 9.656/1998, QUE VEDA A LIMITAÇÃO DE TEMPO PARA A INTERNAÇÃO HOSPITALAR, E O ENUNCIADO Nº 302 DA SÚMULA DAQUELA CORTE, QUE DISPÕE SER ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE LIMITA O TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO, APLICAM-SE APENAS À SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR, E NÃO À AMBULATORIAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

TERCEIRO RÉU QUE, APESAR DE NÃO TER RECORRIDO, DEVE SER BENEFICIADO PELO JULGAMENTO DA PRESENTE APELAÇÃO, POR FORÇA DO SEU EFEITO EXPANSIVO SUBJETIVO (ARTIGO 1.005 CAPUT DO CPC).

RECURSO PROVIDO.” (0241458-44.2019.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

FLÁVIA ROMANO DE REZENDE - Julgamento: 19/07/2022 - DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL) “APELAÇÃO CÍVEL.

Direito do Consumidor.

Plano de saúde ambulatorial.

Alegação autoral de ter buscado atendimento médico na emergência de hospital credenciado do plano de saúde da ré, com fortes dores abdominais, sendo diagnosticada com cisto no ovário.

Todavia, a cirurgia prescrita para retirada do cisto não foi autorizada, em razão de ser ambulatorial o plano, tendo a autora se dirigido em seguida a hospital público, onde ficou internada e foi operada, tendo alta dias depois.

Pleito autoral de indenização por danos morais.

Sentença de improcedência.

Apelo da autora. 1.

Plano de saúde ambulatorial, contratado pela autora, que não oferece cobertura para internação hospitalar e cirurgia.

Se a autora contratou um plano ambulatorial, possui direito ao atendimento em caráter de urgência e emergência em nível ambulatorial, nos moldes do que contratou.

A Lei não lhe assegura direito a obter cobertura superior à contratada, serviços que não contratou, tão somente por ser beneficiária de um plano inferior. 2.

Atendimento de emergência e urgência que foi devidamente prestado em observância à legislação vigente e resoluções acerca do tema.

Cobertura pelo plano ambulatorial que é restrita à situação emergencial e às primeiras doze horas, cessando em caso de necessidade de procedimento cirúrgico e internação.

Inteligência da Resolução CONSU nº 13/1998. 3.

Hipótese em que não incide a Súmula 302 do STJ, não configurando limitação ao tempo de internação, pois o plano contratado, exclusivamente ambulatorial, não possui cobertura para internação por período algum. 4.

Ausência de defeito no serviço da ré.

Improcedência do pedido autoral que se mantém.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.” (0094431-86.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY - Julgamento: 24/02/2022 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PUBLICO (ANTIGA 21ª CÂMARA CÍVEL)) Ponderadas as premissas retro consignadas, dessume-se que a ré obteve êxito na demonstração da regularidade do serviço prestado, segundo exige o art. 14, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que os autores não comprovaram, minimamente, os fatos constitutivos do seu direito, descurando-se do dever que lhes era imposto pelo art. 373, I, do Código de Processo Civil.

Ex positis,JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS, resolvendo-se, em consequência, o mérito da demanda, nos lindes do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Ante a sucumbência, condeno os autores ao pagamento das despesas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10 % (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos estatuídos pelos arts. 82, § 2º, e 85, capute § 2º, ambos do Código de Processo Civil, observada a suspensão da exigibilidade das verbas sucumbenciais decorrente da gratuidade deferida no id. 90880446, na forma prescrita pelo art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

NITERÓI, 30 de janeiro de 2025.

JOSE FRANCISCO LEITE MARQUES Juiz Titular