17/06/2025 19:33

Arquivado Definitivamente
17/06/2025 19:33

Baixa Definitiva
17/06/2025 19:32

Expedição de Certidão.
17/06/2025 19:32

Transitado em Julgado em 17/06/2025
09/05/2025 01:11

Publicado Intimação em 09/05/2025.
09/05/2025 01:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/05/2025
07/05/2025 16:15

Expedição de Outros documentos.
07/05/2025 16:15

Embargos de Declaração Não-acolhidos
06/05/2025 15:11

Conclusos ao Juiz
06/05/2025 15:10

Conclusos ao Juiz
06/05/2025 15:10

Expedição de Certidão.
15/04/2025 01:36

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S A em 14/04/2025 23:59.
03/04/2025 20:53

Juntada de Petição de embargos de declaração
28/03/2025 00:16

Publicado Intimação em 28/03/2025.
28/03/2025 00:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/03/2025
27/03/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0846418-73.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: MARCIO RUIZ SCHIAVO RÉU: BRADESCO SAUDE S A Trata-se de AÇÃO proposta por MARCIO RUIZ SCHIAVO em face de BRADESCO SAUDE S/A, pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

Sustentou, em síntese, a Parte Autora que realizou cirurgia e obteve parcialmente o reembolso dos valores gastos com anestesista e com instrumentador.

Informou que solicitou o reembolso de R$30.880,04 e recebeu a quantia de R$ 7.972,05 Requereu fosse a Parte Ré condenada a reembolsar o valor gasto de R$ 22.907,99, conforme documentos juntados aos autos, e a compensar o dano moral causado.

O Réu BRADESCO SAÚDE S/A suscitou a prejudicial de mérito de prescrição, tendo alegado que as despesas incorridas pela Parte Autora eram de 2021 e 2022, ou seja, de 3 (três) a 4 (quatro) anos atrás.

Salientou que a presente demanda foi ajuizada em dezembro de 2024, muito após o prazo de 1 ano.

O Réu BRADESCO SAÚDE S/A, no mérito, resumidamente, afirmou que efetuou o reembolso de forma correta, em conformidade com as expressas previsões contratuais, diante da cláusula que previa o limite de reembolso de despesas médicas, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

A relação jurídica entre as partes é consumerista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, o prazo prescricional é de cinco ano, pelo que a prejudicial é rejeitada.

Nos termos do art. 1º da Lei 9656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão – o que não é o caso presente.

Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

O artigo 12 VI da lei 9.656/98 dispõe ser admitido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, NOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS, nos casos de urgência ou emergência; quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; inexistência de estabelecimento credenciado no local.

Assim, a fim de que o consumidor tenha a cobertura das despesas, é necessário que reste configurada: (i) OU a situação de urgência/emergência (ii) OU a impossibilidade de uso rede credenciada (iii) OU a inexistência de rede credenciada no local.

E, MESMO ASSIM, o reembolso é efetuado nos termos contratuais.

Anestesistas e instrumentadores não costumam ser credenciados a nenhum plano de saúde, trabalhando de forma autônoma e emitindo recibos para que os pacientes, posteriormente, pleiteiem o ressarcimento junto às operadoras, na forma do artigo 8º I da Resolução Normativa RN 465/2021: “Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, RESPEITANDO-SE OS CRITÉRIOS DE CREDENCIAMENTO, REFERENCIAMENTO, REEMBOLSO OU QUALQUER TIPO DE RELAÇÃO ENTRE A OPERADORA E PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; (...)” O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela validade da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela fixada pelo plano de saúde.

Os contratos de plano de saúde, como os de seguro em geral, se sustentam em cálculo atuarial, o qual leva em conta os limites da cobertura e a contraprestação pecuniária recebida.

Entretanto, por se tratar o anestesista/instrumentador cirúrgico de profissional não disponibilizado pela rede credenciada, não poderá o fornecedor de serviço se furtar ao reembolso, CUJO VALOR, ENTRETANTO, DEVERÁ SE SUBMETER AOS TERMOS DO CONTRATO, salvo se abusiva a cláusula que o prevê.

O fato de o paciente poder escolher o especialista que mais lhe apraz não justifica o pagamento integral dos honorários médicos, já que foi um acordo entre o associado e o médico.

Ademais, o valor estabelecido no contrato leva em conta os riscos e o equilíbrio econômico, cuja fixação se dá a partir de cálculos atuariais, não sendo plausível, em razão de tais critérios, o cabimento do reembolso integral das despesas, impondo à seguradora ônus maior e desproporcional com relação à natureza do próprio contrato.

Como a Parte Ré comprovou ter efetuado o reembolso do valor, e nos termos do contrato, não tendo sido arguida abusividade deste valor pela Parte Autora, concluo que agiu dentro das regras regulamentares e, em consequência, não tem a Parte Autora os direitos pretendidos.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Após, dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 25 de março de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular
26/03/2025 09:20

Expedição de Outros documentos.
26/03/2025 09:19

Julgado improcedente o pedido
26/02/2025 23:57

Conclusos para julgamento
26/02/2025 23:57

Expedição de Certidão.
24/02/2025 17:56

Juntada de Petição de petição
21/02/2025 00:38

Publicado Intimação em 21/02/2025.
21/02/2025 00:38

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/02/2025
19/02/2025 18:17

Expedição de Outros documentos.
19/02/2025 18:17

Expedição de Outros documentos.
19/02/2025 18:16

Expedição de Certidão.
14/02/2025 16:49

Proferido despacho de mero expediente
14/02/2025 15:00

Expedição de Certidão.
14/02/2025 10:46

Conclusos para despacho
14/02/2025 00:56

Decorrido prazo de MARCIO RUIZ SCHIAVO em 13/02/2025 23:59.
11/02/2025 19:02

Juntada de Petição de contestação
23/01/2025 02:21

Publicado Decisão em 22/01/2025.
23/01/2025 02:21

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/01/2025
13/01/2025 11:09

Expedição de Certidão.
13/01/2025 11:09

Outras Decisões
08/01/2025 14:26

Expedição de Certidão.
11/12/2024 13:31

Conclusos para decisão
10/12/2024 16:31

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
10/12/2024 15:32

Outras Decisões
09/12/2024 23:28

Conclusos para decisão
09/12/2024 21:17

Expedida/certificada a citação eletrônica
09/12/2024 21:17

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
10/12/2024

Ultima Atualização
17/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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