TJRJ - 0825901-26.2023.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0825901-26.2023.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PAULO GOULART DO AMARAL REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GOULART DO AMARAL RÉU: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA Relata a parte autora que "Conforme documentação em anexo, o autor é, há anos, cliente-segurado da “Golden Cross”, e paga, para a manutenção do respectivo contrato, o vultoso prêmio mensal que lhe é cobrado. " Narra que "No entanto, conforme relatório da lavra do médico do autor, o Dr.

Fernando Vaz, inscrito no CRM sob o nº 52.12158-3, o ora peticionário, diabético, hipertenso, cardiopata, já submetido a implantação de quatros stents cardíacos e a cirurgia de lesão intestinal, foi diagnosticado portador de hiperplasia da próstata já abordada por cirurgia trans uretral e, por tal fato, tem de se submeter DE IMEDIATO, em CARÁTER EMERGENCIAL, a fim de RESGUARDAR SUA VIDA, a cirurgia visando (i) o prosseguimento do tratamento da sua HIPERPLASIA PROSTÁTICA, que se não tratada poderá ocasionar INSUFICIÊNCIA RENAL E ÓBITO DO AUTOR; (ii) o tratamento, por meio de sonda, quanto a RECIDIVAS DE SUA LESÃO INTESTINAL, situação altamente letal; (iii) o tratamento da disfunção eréctil decorrente do supracitado quadro do ora peticionário; (iv) a prevenção quanto à infecções sobremodo perigosas no autor, considerando ser o mesmo diabético; (v) o tratamento da incontinência urinária permanente e suas conseqüências também decorrente do acima aludido quadro do autor e, por fim; (vi) o tratamento da ansiedade depressiva advinda do quadro acima descrito. " Frisa que "A cirurgia acima mencionada consiste na colocação dos materiais cirúrgicos denominados prótese peniana inflável AMS 700 CX com Inhibizone e sling masculino advance XP male sling system.

Conforme o laudo médico em apreço, a colocação dos materiais cirúrgicos acima mencionadas, que deverá ocorrer conjuntamente, sob risco de EROSÃO DA URETRA, é o ÚNICO tratamento disponível ao quadro do autor, posto que, quanto à disfunção, SOMENTE a supracitada prótese, por ser inflável, além de resguardar o autor, pessoa diabética, com relação a infecções sobremodo perigosas, considerando que o material em apreço viabiliza a aderência de antibióticos (inhibizone), permite a realização de ENDOSCOPIAS com vistas ao prosseguimento do tratamento da sua HIPERPLASIA PROSTÁTICA, que se não tratada poderá ocasionar INSUFICIÊNCIA RENAL E ÓBITO DO ORA PETICIONÁRIO, bem como a colocação de sonda decorrente de RECIDIVAS DE SUA LESÃO INTESTINAL, situação altamente letal, enquanto que o tratamento da incontinência, através do acima mencionado sling, impedirá a ocorrência de infecções locais e úlceras perigosas, com o possível desenvolvimento de GANGRENA DA BOLSA ESCROTAL do autor o qual, ressalta-se é diabético." Salienta que "o ora peticionário desenvolveu ansiedade depressiva decorrente do quadro acima descrito, que compromete, de forma decisiva, sua vida pessoal e profissional sublinhando-se, ainda, que o autor não responde, com relação à disfunção eréctil, a tratamento oral e tampouco a injeções intra cavernosas e, quanto à incontinência urinária, a tratamento clínico e tampouco a fisioterapia, bem assim que a prótese inflável objeto desta lide não expõe o órgão genital em ereção do autor a todos que o virem." Destaca que "o laudo médico em anexo atesta que a cirurgia indicada tem que ser realizada DE IMEDIATO, em CARÁTER EMERGENCIAL, a fim de RESGUARDAR A VIDA DO AUTOR. .

Ressalta-se, assim, a imprescindibilidade de tal cirurgia, sem a qual a saúde do autor, em todos os seus aspectos, bio-psico-social, conforme define a “OMS”- Organização Mundial de Saúde, restará sensivelmente colocada em risco. " Pondera que "foi surpreendido com a injustificada comunicação de que SOMENTE O PROCEDMENTO CIRÚRGICO SERIA COBERTO PELA RÉ, MAS NÃO OS SUPRA ALUDIDOS MATERIAIS CIRÚRGICOS, não tendo a ré apresentado negativa por escrito.

Porém, nada justifica a recusa da ré em cobrir com a despesa integral dos supracitados materiais cirúrgicos, utilizados na cirurgia do autor, diretamente ligados ao ato cirúrgico e a ele inerente.

Vale sublinhar que inobstante serem os materiais cirúrgicos inerentes à cirurgia do autor, esta, por seu turno, é estrita decorrência da supracitada hiperplasia prostática".

Conclui que ", da simples leitura a contrario senso do inciso VII, do Artigo 10, da Lei nº 9.656/98, depreendemos estar incluída a cobertura de próteses ligadas ao ato cirúrgico, que é a hipótese dos autos." Requer: a) seja invertido o ônus da prova, de acordo com o art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, face a verossimilhança das alegações do autor, bem como sua hipossuficiência perante a ré; b) seja citada e intimada a ré, através de Oficial de Justiça de PLANTÃO para, querendo, responder a presente, sob pena de revelia, ressaltando-se que o autor NÃO tem interesse quanto a realização de audiência de conciliação/mediação; c) seja concedida tutela antecipada, para determinar que a ré autorize a cobertura integral da cirurgia para a colocação do material cirúrgico acima mencionado (prótese peniana inflável AMS 700 CX com Inhibizone e sling masculino advance XP male sling system), arcando com o pagamento de tais materiais diretamente perante o “Hospital São Lucas”, com o qual seu seguro possui convênio, em decorrência do quadro do ora peticionário supra descrito, sob pena de lhe ser aplicada multa diária no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) expedindo-se, outrossim, Ofício ao “Hospital São Lucas”, com sede nesta Cidade, na Travessa Frederico Pamplona nº 32, Copacabana, para ciência da pretendida tutela, que espera seja convertida em definitiva, Ofício este que o patrono que a esta subscreve se prontifica em encaminhar a tal nosocômio pessoalmente; d) seja julgada procedente a demanda, confirmando a tutela antecipada acima pleiteada, em definitivo; e) seja a ré condenada ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, a serem arbitrados na forma do que dispõe o art. 85, do CPC.

No index 48676690 deferiu-se tutela de urgência nos seguintes termos : Anexos à exordial consta laudo médico no index 48607179 atestando que o autor é "diabético, hipertenso, cardiopata, já submetido a implantação de quatros stents cardíacos e a cirurgia de lesão intestinal, foi diagnosticado portador de hiperplasia da próstata já abordada por cirurgia trans uretra" e a necessidade da protese requerida como " único tratamento disponível ".

Ressaltou, ainda que a não colocação, poderá ocasionar, infecção, gangrena, erosão da uretra e que o tratamento possui carater emergencial e visa "resguarda a vida do paciente" .

O nó górdio quanto à concessão da antecipação de tutela refere-se á negativa da ré em autorizar a realização da cirurgia, com o fornecimento dos referidos dispositivos.

Presentes os requisitos legais, nesta cognitio sumaria, para a concessão da tutela de urgência.

A plausibilidade decorre do comprovantes de pagamento no index 48607170 e da alegada recusa.

O periculum in mora é evidente, visto que o autor não pode aguardar pela entrega da prestação jurisdicional, mormente dada a gravidade do seu estado de saúde, consoante atesta o laudo médico.

Inexistente o periculum in mora inverso diante da ponderação dos bens jurídicos/valores em conflito, sobrepondo-se os bens jurídicos vida e saúde em contrapartida à eventual ônus financeiro da ré.

Aliás, neste sentido vem se manifestando a jurisprudência dos Tribunais, não podendo a empresa seguradora eximir-se de fornecer o tratamento necessário ao segurado, consoante ementa abaixo transcrita: 0094231-82.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CAMILO RIBEIRO RULIERE - Julgamento: 06/10/2022 - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Agravo de Instrumento - Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar à empresa recorrente que autorize a internação da parte autora, sob pena de multa horária.

Recusa da empresa ré em proceder à internação fundada no não cumprimento do prazo de carência estabelecido no contrato celebrado entre as partes.

Agravada que necessita de internação hospitalar para iniciar antibioticoterapia venosa em caráter de urgência, conforme expressamente afirmado no laudo médico juntado aos autos.

A negativa de autorização do plano de saúde afronta os artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C da Lei 9.656/98, que dispõem ser obrigatória a cobertura, decorridas 24 horas, no caso de emergência que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Recorrente que questiona ainda o valor das astreintes.

Valor que deve ser reduzido para R$ 2.000,00 por dia, por ser mais razoável e proporcional na hipótese.

Provimento parcial do Agravo de Instrumento Ademais, a cláusula contratual que veda o fornecimento de próteses/órteses, nos casos em que tais materiais são indispensáveis ao à própria cirurgia, afigura-se nula não apenas em razão da Lei 9656/98, mas, também, em decorrência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento já consagrado neste Tribunal de Justica em sua súmula nº 112.

Ainda sobre o tema, transcrevem-se as seguintes ementas, às quais se reporta: 0092511-21.2014.8.19.0002 – APELAÇÃO Des(a).

TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO - Julgamento: 31/10/2018 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SÁUDE.

RECUSA EM AUTORIZAR O FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ABUSIVIDADE.

INFRINGÊNCIA DO CDC. - Parte autora que objetiva a condenação da parte ré ao fornecimento dos materiais necessários para a realização do procedimento cardiológico. - Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré a custear os materiais cirúrgicos necessários para a realização do procedimento cirúrgico do autor; a pagar à parte autora, a título de danos morais, a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais); e ao pagamento das astreintes no valor de R$ 5.000,00. - É inaceitável a recusa da ré em autorizar o fornecimento de material para a realização de cirurgia, sendo certo que, consoante entendimento consolidado, cabe ao médico a escolha do material mais adequado a ser empregado no procedimento cirúrgico de seu paciente.

Esta é, inclusive, a orientação firmada no enunciado nº 211, da Súmula do E.

Tribunal de Justiça - Ademais, a escolha do material a ser utilizado em cirurgia, inclusive quanto à sua marca, cabe exclusivamente ao médico assistente, na medida em que respectiva decisão é inerente à sua atividade profissional, no que tange aos aspectos de sua qualidade. - Sentença que incorreu em julgamento extra petita ao julgar fora dos limites em que a lide foi proposta, em franca ofensa ao princípio da congruência, já que deferido pedido não formulado. - Entretanto, descabe a anulação total do julgado, haja vista a necessidade de se observar o princípio do aproveitamento dos atos processuais, bem como o princípio da celeridade, previsto no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal de 1988. - Assim, tendo havido nulidade apenas de parte do julgado, nada justifica que seja desconsiderada toda a sentença, motivo pelo qual se exclui apenas a condenação da parte ré a pagar ao autor, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RÉ.

RECONHECIMENTO, DE OFÍCIO, DE JULGAMENTO EXTRA PETITA, EXCLUINDO A CONDENAÇÃO DA PARTE RÉ A PAGAR AO AUTOR, O VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), A TÍTULO DE DANOS MORAIS 0164462-49.2012.8.19.0001 – APELAÇÃO Des(a).

JDS ANA CÉLIA MONTEMOR SOARES RIOS GONÇALVES - Julgamento: 16/11/2016 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL Apelação Cível.

Relação de Consumo.

Direito Processual Civil.

Plano de saúde.

Paciente que necessitava de procedimento e materiais para cirurgia.

Negativa de fornecimento do material.

Paciente idoso.

Dano moral configurado.

Sentença de procedência.

Recurso da ré.

Negativa de cobertura do tratamento que se afigura ilegal.

Sumula 340 TJRJ.

Cabe ao médico assistente avaliar qual o procedimento adequado.

Sumula 211 TJRJ.

Aplicação dos princípios da boa-fé e transparência inerentes às relações de consumo.

Conduta abusiva da prestadora de serviço.

Falha na prestação do serviço.

Dano moral configurado.

Quantum indenizatório mantido.

Reembolso integral das despesas que somente ocorreram em decorrência do descumprimento contratual.

RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO Ainda sobre o procedimento objeto da lide transcrevem-se as seguintes ementas, às quais se reporta, onde se destaca que “ é abusiva a conduta do plano de se negar a fornecer próteses penianas, imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto”: 0031371-11.2022.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

LUCIA REGINA ESTEVES DE MAGALHAES - Julgamento: 18/10/2022 - DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE AUTORIZE E CUSTEIE A REALIZAÇÃO DE EXAME REQUERIDO, CONFORME SOLICITAÇÃO SUBSCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE, BEM COMO QUE FORNEÇA ÓRTESE AFO RÍGIDA BILATERAL À AGRAVADA, QUE POSSUI 4 ANOS E FOI DIAGNOSTICADA COM DEFORMIDADES CONGÊNITAS DO PÉ (CID 10 - Q 66.0); ENCEFALOPATIA NÃO ESPECIFICADA (CID 10 - G. 93.4); PARALISIA CEREBRAL (CID 10 - G.80); DISFAGIA (CID 10 - R. 13), E AUTISMO INFANTIL (CID 10 - F. 8.4), EM 24 HORAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 100,00 (CEM REAIS), LIMITADO AO PATAMAR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).

PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADA.

RECORRIDA É CLIENTE DO PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO PELA AGRAVANTE, BEM COMO O LAUDO MÉDICO ATESTA QUE SE ENCONTRA EM SITUAÇÃO DE GRAVE URGÊNCIA.

CABE AO PROFISSIONAL HABILITADO INDICAR A OPÇÃO ADEQUADA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE SEU PACIENTE, NÃO PODENDO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DISCUTIR O PROCEDIMENTO, MAS APENAS CUSTEAR AS DESPESAS DE ACORDO COM A INDICAÇÃO DE TRATAMENTO APONTADA PELO MÉDICO.

RECUSA OU DEMORA NA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO REQUERIDO PODE OCASIONAR À AGRAVADA DANOS IRREPARÁVEIS À SUA SAÚDE, RESTANDO EVIDENCIADO, ASSIM, A PRESENÇA DO PERIGO DE DANO IRREVERSÍVEL.

ENTENDIMENTO FIRMADO POR ESTA CORTE NO SENTIDO DE QUE SE REVELA ABUSIVA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL, PRESCRITO PELO MÉDICO PARA GARANTIR A SAÚDE OU A VIDA DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE.

ENUNCIADO DE SÚMULA Nº 340 DO TJRJ.

EM JULGAMENTO FINALIZADO EM 08/06/2022, A SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ENTENDEU SER TAXATIVO, EM REGRA, O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS, JULGADO QUE NÃO OSTENTA EFEITO VINCULANTE.

TAXATIVIDADE QUE NÃO É ABSOLUTA, CONTENDO EXCEÇÕES, CONFORME PARÂMETROS ESTIPULADOS PELO PRÓPRIO TRIBUNAL SUPERIOR E QUE DEVEM SER ANALISADOS NO CASO CONCRETO APÓS COGNIÇÃO EXAURIENTE, SOB RISCO DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.

ADEMAIS, NO CONTEXTO DOS AUTOS, EM TUTELA DE URGÊNCIA, MERECE SER PRESTIGIADA A PROTEÇÃO DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE DA INFANTE.

EVIDENTE URGÊNCIA E REVERSIBILIDADE DA MEDIDA, VISTO QUE, AO FINAL, A PARTE AUTORA PODERÁ SER RESPONSABILIZADA PELO CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CASO DE IMPROCEDÊNCIA.

DECISÃO MONOCRÁTICA QUE AUMENTOU O PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

MULTA FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL.

DECISÃO QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA A LEI OU PROVA DOS AUTOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 59 DESTE TRIBUNAL.

PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO 0005361-27.2022.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

LUCIA REGINA ESTEVES DE MAGALHAES - Julgamento: 17/05/2022 - DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA NO SENTIDO DE QUE A RÉ FORNEÇA AO AUTOR O INSUMO ÓRTESE AFO EM 90º (PÉ DIREITO E ESQUERDO) E O MEDICAMENTO ADESIVO SCOPODERM, CONFORME LAUDOS ORA APRESENTADOS, EM 24 HORAS, SOB PENA DE INCIDÊNCIA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (HUM MIL REAIS), EM CASO DE DESCUMPRIMENTO.

PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADA.

AUTOR QUE É CLIENTE DO PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO PELA RECORRENTE, BEM COMO DIANTE DE LAUDO DO FISIOTERAPEUTA QUE O ASSISTE, O QUAL ATESTA QUE "EM AVALIAÇÃO E ANAMNESE DO PACIENTE SUPRACITADO, FOI VERIFICADO A ACENTUAÇÃO DO ÂNGULO DOS PÉS; PÉ COM QUEDA PLANTAR OU PÉ EQUINOVARO; DENTRO DESSAS CONDIÇÕES, HAVENDO URGÊNCIA NA UTILIZAÇÃO DE UMA ÓRTESE AFO EM 90º PÉ DIREITO E ESQUERDO PARA CONTINUAÇÃO DOS CUIDADOS DA FISIOTERAPIA SEM PREJUÍZO AO PACIENTE", BEM COMO DA SOLICITAÇÃO MÉDICA PARA O USO CONTÍNUO DO MEDICAMENTO ADESIVO SCOPODERM.

ROL DA ANS QUE TEM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, SERVINDO APENAS COMO REFERÊNCIA PARA A COBERTURA ASSISTENCIAL DOS PLANOS DE SAÚDE.

ENTENDIMENTO FIRMADO POR ESTA CORTE NO SENTIDO DE QUE SE REVELA ABUSIVA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL, PRESCRITO PARA GARANTIR A SAÚDE OU A VIDA DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE.

ENUNCIADO DE SÚMULA Nº 340 DO TJRJ.

DEMORA NA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO REQUERIDO PODE CAUSAR AO RECORRIDO DANOS IRREPARÁVEIS À SUA SAÚDE, RESTANDO EVIDENCIADO, ASSIM, A PRESENÇA DO PERIGO DE DANO IRREVERSÍVEL.

CONCESSÃO DA MEDIDA NÃO ACARRETARÁ DANO REVERSO DE DIFÍCIL OU IMPOSSÍVEL REPARAÇÃO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, UMA VEZ QUE, CASO O PEDIDO PRINCIPAL SEJA JULGADO IMPROCEDENTE, PODERÁ BUSCAR O RESSARCIMENTO PELAS VIAS PRÓPRIAS.

DECISÃO QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA A LEI OU PROVA DOS AUTOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 59 DESTE TRIBUNAL RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO Ante tais considerações, DEFIRO TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à ré que autorize imediatamente a cobertura integral da cirurgia para a colocação do material cirúrgico acima mencionado "prótese peniana inflável AMS 700 CX com Inhibizone e sling masculino advance XP male sling system), bem como todos os materiais necessários.

Cite-se e intime-se ré, por OJA, com urgência, pelo Plantão para que comprove nos autos, no prazo de 48 horas o cumprimento da tutela de urgência, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais).

INSTRUA-SE com cópia do laudo no index 48607179.

Cumpra-se na pessoa do Diretor ou quem sua vezes fizer, que deverá ser OBRIGATORIAMENTE qualificado pelo Sr.

OFICIAL DE JUSTIÇA, inclusive com CPF, e advertido quanto à possibilidade de aplicação das penalidades cabíveis, inclusive multa pessoal, em caso de eventual descumprimento.

I-se , também, por OJA, com urgência , pelo Plantão Hospital São Lucas, para adoção das medidas cabíveis.

INSTRUA-SE com da presente.

Contestação no index 51358402 alegando que “A negativa para o código de implante de prótese inflável ocorreu, pois o procedimento não está contemplado no Rol da ANS, bem como, o implante do sling masculino, pois este procedimento tem diretriz de utilização (DUT) e para avaliar se o caso se enquadra na DUT, a Ré necessitava de laudos de exames, apesar de ter solicitado diversas vezes ao autor, não recebeu a documentação”.

Narra que “O implante de prótese inflável não está contemplado no Rol da ANS” e que “Já o implante do sling masculino, está contemplado no Rol da ANS sob a DUT 48, sendo necessário o envio pelo autor, de laudos de exames, para avaliar se o caso se enquadra na DUT, o que não ocorreu apesar de diversas solicitações da Ré”.

Pontua que “não cometeu qualquer ato ilícito que violasse o direito da parte Autora ou lhe causasse dano, uma vez que é expressa a exclusão de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS no próprio contrato pactuado entre a Golden e a parte Autora. 16-.

Desta forma conclui-se que a Ré nada mais fez do que cumprir o pactuado entre as partes, tendo sido observado os exatos termos do aludido instrumento bem como da lei, não havendo que se falar em recusa injustificada ou arbitrariedade da operadora de saúde para com a parte Autora, merecendo, pois, os pedidos serem julgados improcedentes”.

Frisa a “taxatividade do rol da ANS” e que “a tese firmada entendeu que o Rol da ANS é taxativo e que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, exatamente o caso dos autos. 43-.

Esta tese vem consolidar o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que já se orientava neste sentido, conforme Recurso Especial nº 1.733.013/PR de lavra do Ilustre MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO, onde decidido pela desobrigação de custeio daqueles procedimentos que não contam no Rol de Procedimentos estipulados pela Agência Reguladora (ANS)”.

Argumenta que “resta demonstrada de forma clara, indene de dúvidas, a ausência de responsabilidade da Ré Golden Cross, uma vez que a negativa de liberação para o fornecimento do procedimento se deu por ausência de previsão contratual e pela ausência de previsão no Rol de procedimentos da ANS”.

Conclui pela ausência de conduta ilícita, responsabilidade civil e dos danos alegados, requerendo, ao final, a improcedência da demanda.

No index 61050365 determinou-se 1.

Em réplica. 2.

Apresentem as partes pareceres do NATJUS ou notas técnicas e jurisprudenciais que embasem suas alegações No index 62806845 a ré anexou “parecer técnico da ANS e notas técnicas do Nat-Jus (DOC.

J.

Nº 01 a 03), que confirmam a ausência de cobertura para prótese inflável ante o fornecimento de prótese semirrígida”.

No index 63522999 o autor se reportou “à bibliografia constante da 3ª lauda de fl. 48607179 e, ainda, à jurisprudência representada nos precedentes de fls. 48607184/48608183”.

Réplica no index 65723736 reiterando os termos da exordial.

No index 76806174 inverteu-se o ônus da prova e no index 89574638 deferiu-se a produção de prova pericial médica requerida pela ré No index 167398784 a ré informou que “desiste da prova pericial médica anteriormente requerida”. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

A causa está madura para o julgamento, sendo suficientes os elementos probatórios para permitir a cognição da demanda.

Ademais, ciente da decisão que inverteu o ônus da prova e determinou sua manifestação em provas, sobretudo quanto ao interesse na realização de perícia, a ré expressamente desistiu da prova pericial inicialmente requerida.

Desde logo cabe pontuar que a gravidade do problema de saúde da parte autora, não foi expressamente contestada pela ré, restando, portanto, incontroversa, até porque a decisão que deferiu tutela de urgência destacou: Anexos à exordial consta laudo médico no index 48607179 atestando que o autor é "diabético, hipertenso, cardiopata, já submetido a implantação de quatros stents cardíacos e a cirurgia de lesão intestinal, foi diagnosticado portador de hiperplasia da próstata já abordada por cirurgia trans uretra" e a necessidade da protese requerida como " único tratamento disponível ".

Ressaltou, ainda que a não colocação, poderá ocasionar, infecção, gangrena, erosão da uretra e que o tratamento possui carater emergencial e visa "resguarda a vida do paciente" .

Ora, não se discute que, em tal caso, não é dada à seguradora a possibilidade de suspender a prestação de serviço médico.

Cabe, assim, trazer à colação o disposto no art 12 inciso V alínea C da Lei 9656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Com efeito, com referência à taxatividade ou não do rol dos procedimentos previstos pela ANS, "Embora a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.733.013, de relatoria do Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, tenha se manifestado no entendimento de que o rol da ANS seria taxativo, certo é que o referido julgado não foi realizado sob a égide de recurso repetitivo, sendo relevante destacar que a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça VEM MANTENDO O ENTENDIMENTO JÁ CONSAGRADO DE QUE O ROL É EXEMPLIFICATIVO": 0003453-49.2021.8.19.0038 - APELAÇÃO Des(a).

CARLOS GUSTAVO VIANNA DIREITO - Julgamento: 27/09/2022 - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED NOVA IGUAÇU.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 14, §3º, DO CDC.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

CARÁTER DE URGÊNCIA.

NEOPLASIA MALIGNA DE COLON COM PROGRESSÃO DE DOENÇA METASTÁTICA.

MEDICAMENTO REGORAFENIB.

RESP Nº 1.733.013/PR APRESENTADO PELO APELANTE, QUE FIRMOU ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE O ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS É TAXATIVO.

TODAVIA, NÃO REPRODUZ ENTENDIMENTO PACÍFICO DO STJ, SENDO QUE A DECISÃO NELE CONTIDA NÃO POSSUI CARÁTER VINCULANTE.

POSICIONAMENTO DA 3ª TURMA DO STJ NO SENTIDO DE QUE O ROL DA ANS É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO (AGINT NO AGINT NO ARESP N.1.729.345/SP).

RESSARCIMENTO POR DANOS MORAIS NO MONTANTE DE R$3.000,00.

VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

VERBA REPARATÓRIA ADEQUADA.

INCIDÊNCIA DOS VERBETES SUMULARES NºS 338, 339, 340, 343 E 469 DO TJRJ.

TRATANDO-SE DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL, OS JUROS DEVEM TER COMO TERMO INICIAL A DATA DA CITAÇÃO.

ARTIGO 405 DO CC/2002.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

PRECEDENTES.

DESPROVIMENTO DO RECURSO De toda sorte, consoante ilustram as recentes ementas, às quais se reporta, verifica-se a "DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP Nº 1.886.929/SP E ERESP Nº 1.889.704/SP, NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS QUE NÃO POSSUI EFEITO VINCULANTE": 0005840-09.2021.8.19.0209 - APELAÇÃO Des(a).

CLÁUDIO DE MELLO TAVARES - Julgamento: 06/06/2023 - DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15 APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA EM AUTORIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA REDUTORA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL PARA CONDENAR A OPERADORA A CUSTEAR A CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM TODO O MATERIAL E EQUIPE MÉDICA NECESSÁRIOS, EM HOSPITAL CONVENIADO, ALÉM DA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS EM FAVOR DA ADOLESCENTE, SEGUNDA AUTORA.

INSURGÊNCIA DA RÉ.

LAUDO MÉDICO ATESTANDO O DIAGNÓSTICO DE GIGANTISMO MAMÁRIO, OCASIONANDO FORTES DORES NA COLUNA E NAS MAMAS, APRESENTANDO DEFORMIDADE NA COLUNA, ALÉM DE SOFRER GRANDE TRAUMA PSICOLÓGICO, NECESSITANDO DE CIRURGIA.

REPUTA-SE ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI, TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO SEGURADO (VERBETES 211 E 340, DE SÚMULA DO TJRJ).

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS CARACTERIZA LISTAGEM DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA OS PLANOS DE SAÚDE.

DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP Nº 1.886.929/SP E ERESP Nº 1.889.704/SP, NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS QUE NÃO POSSUI EFEITO VINCULANTE E NÃO TEM O CONDÃO DE MODIFICAR O ENTENDIMENTO DESTE JULGADOR SOBRE A QUESTÃO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA EM CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO ENSEJA A REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS (APLICAÇÃO DO VERBETE 339, DO TJRJ).

VERBA REPARATÓRIA FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE SE MOSTRA JUSTA E ADEQUADA A HIPÓTESE E ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE (APLICAÇÃO DO VERBETE 343, DE SÚMULA DO TJRJ).

REEMBOLDO INTEGRAL DAS DESPESA MÉDICAS.

RECUSA DO OPERADORA QUE FEZ COM QUE A PARTE FOSSE OBRIGADA A PAGAR A CIRURGIA NO CURSO DA LIDE (APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98).

CARÁTER DE URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO ATESTADO PELO LAUDO MÉDICO.

PRECEDENTES.

SENTENÇA MANTIDA.

HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS (ART. 85, PARÁGRAFO 11º, DO CPC).

RECURSO DESPROVIDO 0000581-70.2020.8.19.0208 - APELAÇÃO Des(a).

CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR - Julgamento: 01/06/2023 - SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMAR APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORCECIMENTO DE MEDICAMENTO.

MEDICAMENTO OMALIZUMABE (XOLAIR) PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE (URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA).

RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO A NECESSIDADE DO MEDICAMENTO.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

ATENÇÃO AO ARTIGO 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ROL DA ANS QUE É EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES DO STJ.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 14 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DANO MORAL CONFIGURADO E FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

ARTIGO 944 DO CÓDIGO CIVIL.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 343 TJRJ.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO 0011288-15.2020.8.19.0203 - APELAÇÃO Des(a).

JOSÉ CARLOS PAES - Julgamento: 31/05/2023 - DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1 APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO.

MEDICAMENTO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO. 1.

A relação travada entre as partes é de consumo, de maneira que as normas entabuladas no Código de Defesa do Consumidor lhes são aplicadas.

Nessa linha, é direito do consumidor a adequada e efetiva prestação de serviços pelo fornecedor, com observância, principalmente, dos postulados da boa-fé objetiva e seus deveres anexos. 2.

O dever de informação, nesse contexto, deve ser respeitado pelo fornecedor ao prestar seus serviços.

No caso em tela, afirma a parte autora ser portadora de histórico de câncer de ovário em 2014, com adenocarcinoma de ovário, sendo-lhe indicado o tratamento de manutenção com Olaparibe 300mg. 3.

A pretensão da paciente encontra suporte nos princípios da dignidade da pessoa humana e boa-fé objetiva.

E assim o é porque o princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, inciso, III, da Constituição da República, além de trazer o ser humano para o centro das relações jurídicas, irradia seus efeitos para todo ordenamento jurídico, inclusive para que se interpretem as diferentes relações contratuais, sendo que ao ponderarem-se os direitos existenciais da autora e os patrimoniais da ré, a proteção dos primeiros deve prevalecer. 4.

Não se pode negar ao usuário do Plano de Saúde o direito de realizar o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde da melhor maneira possível, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social que devem nortear as relações contratuais. 5.

Neste caso são fatos incontroversos a recusa da ré em fornecer o medicamento prescrito pelo médico assistente e a necessidade e urgência diante do quadro clínico apontado. 6.

Não se olvide que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde atém-se a estipular patamar mínimo de cobertura, não cabendo à seguradora ré impor aos usuários dos serviços contratados limitações dos serviços necessários ao restabelecimento ou até mesmo à preservação da saúde, não se havendo sequer de falar em desequilíbrio financeiro e contratual.

Precedentes. 7.

A interpretação contratual em análise, feita em consonância com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade da avença de plano ou seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às necessidades clínicas da paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida ao consumidor ao celebrar o ajuste. 8.

Em suma, assiste à paciente associada o direito potestativo (e subjetivo) à cobertura dos tratamentos quando presente manifestação de médico especialista que lhe assiste, expressando a necessidade de tratamento indicado. 9.

Com efeito, a lesão extrapatrimonial decorre da agonia e angústia causadas à autora, com histórico de câncer no ovário, ao ter recusado o fornecimento de medicamento essencial ao seu tratamento, causando-lhe dor física e abalo psíquico. 10.

Quantum debeatur fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em observância ao princípio da razoabilidade e as circunstâncias do caso concreto que deve ser mantido. 11.

Por fim, o art. 85, §11, do Código de Processo Civil, dispõe que o Tribunal, ao julgar o recurso interposto, majorará os honorários fixados anteriormente. 12.

Desse modo, tendo em vista que a sentença foi proferida quando já vigente o atual Codex, e diante do não provimento do recurso, cabível a fixação dos honorários sucumbenciais recursais.

Precedente. 13.

Recurso não provido 0115795-17.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

MARIA REGINA FONSECA NOVA ALVES - Julgamento: 30/05/2023 - DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15 APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORA DIAGNOSTICADA COM OSTEOPOROSE.

MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE (PROLIA 60mg).

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

RECURSO DA RÉ. - Inicialmente, REJEITO a preliminar de inexistência da revelia.

Isso porque, não há que se falar em comparecimento espontâneo da ré aos autos em 16.08.2021, quando esta já tinha sido tacitamente citada, pelo portal eletrônico, em 14.06.2021. - O argumento de que nunca recebeu a mensagem eletrônica, via e-mail, também não prospera.

Sabe-se que a certidão que atesta que a parte foi citada goza de fé pública, que só pode ser desacreditada por meio de prova robusta a contraditá-la, o que não ocorreu na hipótese. - Para ilidir essa presunção, bastava uma certidão da Serventia, atestando para qual endereço eletrônico a citação foi enviada, ônus processual que cabia à apelante e do qual ela não se desincumbiu. - Finalizando a preliminar, não procede a informação de que a ré não dispõe de cadastro para atos eletrônicos.

Com efeito, o Cartório atesta na certidão que a citação se deu de forma eletrônica, no endereço cadastrado no portal. - A preliminar de cerceamento de defesa não merece acolhimento. É certo que a contestação intempestiva enseja revelia e a consequente presunção de veracidade dos fatos afirmados pela demandante na peça inaugural. - Ademais, não houve requerimento para produção de provas pelo arguente, exceto, na contestação intempestiva, sem aptidão para produzir efeitos processuais. - Nesse contexto, quando as provas acostadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, não há que se falar em cerceamento de defesa em decorrência do julgamento antecipado da lide, consoante o disposto na norma do artigo 355 do CPC. - No que diz respeito ao mérito, registre-se que a hipótese em julgamento está submetida ao sistema do Código de Defesa do Consumidor. - Não compete ao Judiciário, tampouco à burocracia do plano de saúde, aprovar ou não medicamento/tratamento indicado pelo profissional médico.

Contudo, a autorização foi negada pela ré, sob a alegação de que não havia previsão contratual para a cobertura. - Cumpre ressaltar que a jurisprudência, tanto do C.

STJ, quanto deste Tribunal de Justiça, sempre foi no sentido de ser exemplificativo o Rol de Procedimentos e Medicamentos previsto pela ANS, para fins de cobertura, conforme artigo 21, inciso III, da Resolução Normativa nº 428/2017, entendimento este que merece prevalecer. - Assim, restou comprovada a falha na prestação do serviço pela ré, sendo certo que os transtornos causados extrapolam o mero aborrecimento, e são aptos a configurar o dano moral, ocasionado pela negativa de autorização do plano de saúde ao que foi prescrito pelo médico responsável da autora. - Não merece modificação o quantum de R$5.000,00 fixado na sentença a título de danos morais, eis que em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e adequado para o caso em exame, atendendo, ainda, ao caráter pedagógico da medida, necessário a evitar a prática reiterada do ato ora rechaçado, e sem ocasionar enriquecimento ilícito da vítima.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO Importante ressaltar que consoante ilustram as seguinte ementas, às quais se reporta “o Egrégio Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp. 1.886.929, em 08.06.2022, por maioria, reconheceu a taxatividade do rol da ANS.

Contudo, não pode passar despercebido que, a Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, posterior ao encimado julgamento, promoveu ALTERAÇÃO DA LEI N.º 9.656/1998, PARA, AFASTANDO A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR .

Com efeito, diante da nova legislação específica acerca do tema, verifica-se que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) caracteriza listagem apenas de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo.

Sendo certo que, tal normatização, ensejará nova análise pelo Eg.

STJ.” 0025345-41.2020.8.19.0202 - APELAÇÃO Des(a).

WILSON DO NASCIMENTO REIS - Julgamento: 01/06/2023 - DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26 APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE UNIMED RIO.

TRANSTORNO MUSCULAR NÃO ESPECIFICADO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL.

COMPROVAÇÃO DA PATOLOGIA POR LAUDO MÉDICO.

NÃO EXCLUSÃO DA DOENÇA.

NEXO ENTRE O TRATAMENTO E A PATOLOGIA.

CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL QUE SE MOSTRA ABUSIVA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO PRESTADOR DO SERVIÇO.

ART. 14 DO CDC.

DANO IN RE IPSA.

SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSOU O MERO ABORRECIMENTO.

SÚMULA N. 339 DO TJ/RJ.

MANUTENÇÃO DO VALOR EM R$ 10.000,00, QUE SE MOSTRA CONDIZENTE COM O CASO CONCRETO.

RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1.

A controvérsia recursal cinge-se à averiguação da negativa de autorização de tratamento multidisciplinar recomendado pela médica neuropediatra. 2.

O autor demonstrou ter Transtorno Muscular não especificado (CID 10: M62.9 + 12.2), necessitando de atendimento multidisciplinar especializado para evitar atrofia dos membros e para alcançar os marcos do desenvolvimento, na forma prescrita pela médica que o assiste (fls. 58/62). 3.

Em outro vértice, a ré, ora apelante, alega que o tratamento requerido não pode ser por ela custeado, porquanto não possui cobertura obrigatório pelas operadoras de planos de saúde, estando excluído do rol da ANS. 4.

Acerca do tema, deve-se destacar que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp. 1.886.929, em 08.06.2022, por maioria, reconheceu a taxatividade do rol da ANS.

Contudo, não pode passar despercebido que, a Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, posterior ao encimado julgamento, promoveu alteração da Lei n.º 9.656/1998, para, afastando a taxatividade do Rol da ANS, estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar .

Com efeito, diante da nova legislação específica acerca do tema, verifica-se que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) caracteriza listagem apenas de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo.

Sendo certo que, tal normatização, ensejará nova análise pelo Eg.

STJ. 5.

Outrossim, a escolha pela avaliação do melhor tratamento indicado ao paciente não compete ao plano de saúde, na forma da súmula 211 deste TJRJ.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. 6.

Ainda que no contrato entabulado pelas partes não haja cláusula para fornecimento do referido tratamento, o mesmo pode ser concedido à luz do CDC, não havendo como a operadora de plano de saúde livrar-se da obrigação de fornecer o tratamento de saúde a que se comprometeu, pelo que deve fornecer o tratamento necessário à recuperação da saúde do segurado.

Verbete da Súmula: Nº. 340. 7.

Na hipótese, o tratamento em questão, é registrado e serve para o tratamento da doença do autor, razão pela qual, não há motivos para negativa por parte do plano de saúde. 8.

A recusa do plano de saúde em custear o tratamento de que necessita o autor, viola sobremaneira, as regras que balizam as relações de consumo, acarretando-lhe angústia e aflição, sobretudo diante do estado de saúde, já que é portador de doença grave, causando aborrecimentos que superam os do cotidiano, longe de constituir um mero dissabor decorrente de um simples e suposto inadimplemento contratual, sendo, por isso, passíveis de reparação. 9.

Dano moral configurado, vez que presente a lesão a direito de personalidade. 10.

Quantum compensatório adequado ao caso.

Aplicação da Súmula nº 343 deste Tribunal. 11.

Sentença de procedência que se mantém.

Precedentes jurisprudenciais do TJRJ.

Recurso ao qual se nega provimento. 0212472-46.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

HELDA LIMA MEIRELES - Julgamento: 27/02/2023 - TERCEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAUDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

AUTORIZAÇÃO E FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE.

TOCILIZUMABE.

EXCLUDENTE DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ.

MANUTENÇÃO DO JULGADO. 1.

Apelo da parte ré contra a sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao fornecimento do medicamento requerido pela autora e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00, com juros de mora e correção monetária contados a partir da sentença.

Sentença mantida. 2.Vedação de retroação em desfavor do consumidor, parte hipervulnerável na relação sob exame, mesmo com a entrada em vigor da Lei n. 14.307/2022, que alterou a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, para dispor sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar. 3.

O STJ excepcionou algumas situações em que os planos deverão custear procedimentos fora do rol (EREsp 1.886.929-SP).

Publicação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, passou a prever a aplicação do CDC simultaneamente com a lei de regência, assim como foram estabelecidos critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que alterou o art. 1º e o art. 10 da referida lei. 4.

A negativa de prestação do serviço invocada para desobrigar a ré afigura-se abusiva.

Há ofensa aos princípios básicos ao Direito do Consumidor e inobservância do dever de boa-fé.

Doença coberta pelo plano de saúde e do qual a autora já se tratava anteriormente.

Súmulas 211 e 340 deste Tribunal. 5.

Dano moral in re ipsa estabelecido em R$4.000,00 (cinco mil reais).

Valor aquém se considerados os transtornos que acometeram a parte autora.

Precedente. 6.DESPROVIMENTO DO APELO 0254340-67.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

CAMILO RIBEIRO RULIERE - Julgamento: 25/05/2023 - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Apelação.

Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória.

Contrato de plano de saúde.

Negativa de cobertura à autora, portadora de neoplasia maligna de ovário desde 2010, com recidiva em 2016 (operado), apresentando nova recidiva linfonodal e peritoneal com subsequente resposta parcial a quimioterapia com carboplatina e doxorrubicina lipossomal, tendo indicação para tratamento com o medicamento Olaparibe.

Sentença de procedência.

Apelação interposta pela operadora do plano.

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp. 1.733.013/PR (2018/0074061-5), havia estabelecido que o rol de procedimentos da ANS é taxativo.

Todavia, posteriormente, foi publicada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que passou a prever hipóteses em que as operadoras de planos de saúde devem autorizar procedimentos médicos, a despeito da ausência de previsão no rol da ANS.

Dano moral não configurado, posto que a conduta da ré estava de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça à época dos fatos, devendo, todavia, ser confirmada a Decisão que determinou a obrigação de fazer.

Sucumbência recíproca.

Provimento parcial da Apelação da ré Veja-se, também que consoante ilustram as seguintes ementas as resoluções, ainda que emitidas pela Agência Nacional de Saúde, sendo ato administrativo, têm caráter meramente orientador, não podendo se sobrepor às normais legais de defesa do consumidor, de cunho constitucional: 0012639-82.2020.8.19.0054 - APELAÇÃO Des(a).

LUIZ HENRIQUE OLIVEIRA MARQUES - Julgamento: 03/11/2022 - DÉCIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

INSURGÊNCIA DA DEMANDANTE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

APLICAÇÃO DO CDC.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA, A TEOR DO ART. 14 DA LEI 8.078/90.

AUTORA QUE PRETENDE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENTYVIO 300 MG (VEDOLIZUMABE), NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL COM A QUAL FOI DIAGNOSTICADA.

LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE PREMENTE DA MEDICAÇÃO E O INSUCESSO DOS TRATAMENTOS ANTERIORES.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA QUE SE SOBREPÕE AOS ASPECTOS ADMINISTRATIVOS E BUROCRÁTICOS.

ROL DA ANS QUE OSTENTA CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, NOS TERMOS DA LEI 14.454 DE 21/09/22.

DANO MORAL CONFIGURADO, NOS MOLDES DA SÚMULA N.º 339 DO TJRJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO DE R$10.000,00, QUE SE MOSTRA JUSTO E ADEQUADO, E ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO AUTORAL E INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA.

REFORMA DA SENTENÇA.

RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO. 0209891-29.2018.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

FERNANDO FOCH DE LEMOS ARIGONY DA SILVA - Julgamento: 18/08/2021 - TERCEIRA CÂMARA CÍVEL DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL.

SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

PEDIDO DE RESCISÃO.

PAGAMENTO DO PRÊMIO NOS 60 DIAS POSTERIORES.

ABUSIVIDADE.

Trata-se de apelação cível interposta por seguradora de sentença que, nos autos da ação de execução de título extrajudicial, a objetivar a cobrança de prêmios inadimplidos de contrato de seguro saúde, julgou improcedente o pedido, sob o fundamento de invalidade da cobrança posterior ao pedido de cancelamento feito pelo consumidor. 1. É abusiva a cláusula contratual que prevê o pagamento do prêmio, por 60 dias após o pedido de rescisão do contrato de seguro saúde, ainda que tenha sido realizado na vigência do artigo 17, parágrafo único, da Resolução Normativa n.º 195/2009 da ANS, visto que esta é ato administrativo e não se sobrepõe à legislação consumerista. 2.

Não prospera o entendimento de que se trata de regramento amparado pela Lei n.º 9.656/98, vez que também incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078/90), devendo prevalecer o que for mais favorável ao consumidor. 3.

Recurso a que nega provimento 0261873-53.2016.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

MARCOS ALCINO DE AZEVEDO TORRES - Julgamento: 09/08/2017 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL Apelação Cível.

Ação de obrigação de fazer.

Plano de saúde.

Recusa a custeio de medicamento indispensável para o tratamento de câncer de mama.

Dano moral.

Manutenção da sentença. 1.

No caso concreto, restou plenamente comprovado que a autora é portadora de câncer de mama, bem como que as outras alternativas de tratamento para sua doença não surtiram o efeito esperado (e-fls. 29), sendo-lhe recomendado a utilização do medicamento objeto da demanda. 2.

Ressalte-se que a autora está em situação de desigualdade em face da ré, que possui um maior e evidente poder na relação havida entre as partes.

Ou seja, há a necessidade de interpretar-se a situação existente privilegiando os princípios da função social, da boa fé e no dever de cooperação decorrente deste último, que estão presentes nas relações contratuais como a que ora se examina, com o intuito de reequilibrar-se a relação jurídica entre os ora litigantes; trata-se de buscar o equilíbrio e a justiça contratual.

Neste sentido, além da boa fé, é também fundamental a existência de um dever de cooperação entre as partes, de colaboração durante a execução do contrato, pois cooperar é agir com lealdade e não obstruir ou impedir que a outra parte cumpra sua prestação. 3.

Saliente-se que o fato de o medicamento não possuir registro na Anvisa específico para a patologia que acomete a autora não pode servir como escusa para o cumprimento de sua obrigação legal de promover o tratamento adequado ao segurado, considerando que o mesmo fora prescrito por médico conveniado ao plano de saúde.

Urge destacar, ainda, que as resoluções da Anvisa, ANS, bem como parecer emitido pela AGU não podem se sobrepor às normas contidas em lei ordinária federal, a saber, Lei nº9.656/98, bem como ao CDC. 4.

Convém destacar que o plano de saúde, ao celebrar contrato com o consumidor, pode até limitar as doenças que serão cobertas, porém, uma vez estabelecido que determinada enfermidade está coberta, não pode a seguradora determinar quais os tratamentos e os medicamentos que devem ou não ser autorizados, posto que o fim que se persegue é a cura do paciente. 5.

Ademais, convém ressaltar o entendimento sumulado deste Tribunal de Justiça no sentido de que "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." (Súmula 340 do TJRJ.

Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 - Julgamento em 04/05/2015 - Relator: Desembargador Jesse Torres.

Votação por maioria.) 6.

Outrossim, o fato de não constar indicação na bula do medicamento para a patologia da recorrida não é motivo para legitimar a negativa da fornecedora, pois este Tribunal possui entendimento sumulado no sentido de que "havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização" (Súmula nº 211 - Referência: Processo Administrativo nº. 0013657 24.2011.8.19.0000 Julgamento em 22/11//2010 Relator: Desembargadora Leila Mariano). 7.

A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar.

Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor de R$10.000,00 fixado pelo sentenciante mostra-se suficiente para compensar o dano moral sofrido, tendo em vista a gravidade do estado de saúde do paciente.

Aplicação do Enunciado n. 343, da Súmula desta Corte. 8.

Desprovimento ao recurs Como se não bastasse, consoante ilustram, ainda, as seguintes ementas, as quais se reporta, "havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização": 0048453-83.2021.8.19.0002 - APELAÇÃO Des(a).

MILTON FERNANDES DE SOUZA - Julgamento: 04/10/2022 - QUINTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ORTOPÉDICA.

COBERTURA MATERIAL CIRÚRGICO.

RECUSA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO. 1-Afigura-se dever da seguradora de saúde suportar os gastos decorrentes da utilização de material para cirurgia ortopédica fundamental à higidez do segurado, cuja recusa configura descumprimento da obrigação contratual capaz de dar ensejo ao dever de indenizar os danos daí advindos. 2-Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto ao material a ser empregado, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. 3-A indenização por dano moral deve representar compensação razoável pela ofensa experimentada, cuja intensidade, aliada a outras circunstâncias peculiares de cada conflito de interesses, considera-se para o seu arbitramento.

DESPROVIMENTO DO RECURSO 0008077-22.2021.8.19.0207 - APELAÇÃO Des(a).

LUIZ FELIPE MIRANDA DE MEDEIROS FRANCISCO - Julgamento: 28/07/2022 - NONA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA EM AUTORIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DE FORNECER OS MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ASSISTIA A AUTORA, COM BASE EM DECISÃO DE JUNTA MÉDICA.

HAVENDO DIVERGÊNCIA ENTRE O SEGURO SAÚDE E O PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, A ESCOLHA CABERÁ AO MÉDICO INCUMBIDO DE SUA REALIZAÇÃO.

SÚMULA 211, do TJRJ.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

VALOR FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. 0174821-77.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

JAIME DIAS PINHEIRO FILHO - Julgamento: 19/07/2022 - DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRURGICO (MATRIZ DÉRMICA ACELULAR - STRATTICE).

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

RECURSO DA RÉ REQUERENDO A IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO SOB A JUSTIFICATIVA DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO.

ARGUMENTOS DO RÉU, ORA APELANTE, QUE NÃO MERECE PROSPERAR.

OCORRÊNCIA DE DIVERGÊNCIA QUANTO AO MATERIAL A SER EMPREGADO E ELETIVIDADE DO PROCEDIMENTO.

AO MÉDICO, PROFISSIONAL HABILITADO E RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO, INCUMBE A ESCOLHA DO MELHOR PROCEDIMENTO E DO MATERIAL ADEQUADO.

APLICAÇÃO DOS VERBETES 211 E 340 DA SÚMULA DO TJ/RJ.

FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS.

DEVER DE INDENIZAR.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MATERIAIS E MORAIS CARACTERIZADOS DEVER DE INDENIZAR, INTEGRALMENTE, O VALOR COMPROVADO À TÍTULO DE DANO MATERIAL.

DANO MORAL FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE SE MOSTRA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

SENTENÇA IRRETOCÁVEL QUE MERECE SER MANTIDA NA ÍNTEGRA.

RECURSO CONHECIDO QUE SE NEGA PROVIMENTO Oportuno, então, transcrever o teor da sumula 211 deste eg.

Tribunal de Justiça: Nº. 211 "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." REFERÊNCIA: Processo Administrativo nº.0013657 24.2011.8.19.0000 Julgamento em 22/11//2010 Relator: Desembargadora Leila Mariano.

Votação unânime Ressalte-se que a ré não trouxe cópia do contrato SUBSCRITO PELA PARTE AUTORA, com a expressa previsão de qualquer cláusula excludente do tratamento objeto da lide, COM DESTAQUE.

Assim, não restou comprovado pela ré a ciência da alegada restrição, através de cláusula CLARA E COM DESTAQUE, em contrato subscrito pelo autor.

Repita-se que a Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022 alterou a Lei nº 9.656, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que NÃO ESTÃO incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar" nos seguintes termos: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: "Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ........................................................................................................................." (NR) "Art. 10. ......................................................................................................... § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR) Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília, 21 de setembro de 2022; 201º da Independência e 134º da República.

Nesta esteira transcreve-se a seguinte ementa, à qual se reporta , onde se destaca que "o Egrégio Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp. 1.886.929, em 08.06.2022, por maioria, reconheceu a taxatividade do rol da ANS.

Contudo, não pode passar despercebido que, a Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, posterior ao encimado julgamento, promoveu alteração da Lei n.º 9.656/1998, para, afastando a taxatividade do Rol da ANS, estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar .

Com efeito, diante da nova legislação específica acerca do tema, verifica-se que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) caracteriza listagem apenas de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo".: 0025345-41.2020.8.19.0202 - APELAÇÃO Des(a).

WILSON DO NASCIMENTO REIS - Julgamento: 01/06/2023 - DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26 APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE UNIMED RIO.

TRANSTORNO MUSCULAR NÃO ESPECIFICADO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL.

COMPROVAÇÃO DA PATOLOGIA POR LAUDO MÉDICO.

NÃO EXCLUSÃO DA DOENÇA.

NEXO ENTRE O TRATAMENTO E A PATOLOGIA.

CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL QUE SE MOSTRA ABUSIVA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO PRESTADOR DO SERVIÇO.

ART. 14 DO CDC.

DANO IN RE IPSA.

SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSOU O MERO ABORRECIMENTO.

SÚMULA N. 339 DO TJ/RJ.

MANUTENÇÃO DO VALOR EM R$ 10.000,00, QUE SE MOSTRA CONDIZENTE COM O CASO CONCRETO.

RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1.

A controvérsia recursal cinge-se à averiguação da negativa de autorização de tratamento multidisciplinar recomendado pela médica neuropediatra. 2.

O autor demonstrou ter Transtorno Muscular não especificado (CID 10: M62.9 + 12.2), necessitando de atendimento multidisciplinar especializado para evitar atrofia dos membros e para alcançar os marcos do desenvolvimento, na forma prescrita pela médica que o assiste (fls. 58/62). 3.

Em outro vértice, a ré, ora apelante, alega que o tratamento requerido não pode ser por ela custeado, porquanto não possui cobertura obrigatório pelas operadoras de planos de saúde, estando excluído do rol da ANS. 4.

Acerca do tema, deve-se destacar que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp. 1.886.929, em 08.06.2022, por maioria, reconheceu a taxatividade do rol da ANS.

Contudo, não pode passar despercebido que, a Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, posterior ao encimado julgamento, promoveu alteração da Lei n.º 9.656/1998, para, afastando a taxatividade do Rol da ANS, estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar .

Com efeito, diante da nova legislação específica acerca do tema, verifica-se que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) caracteriza listagem apenas de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo.

Sendo certo que, tal normatização, ensejará nova análise pelo Eg.

STJ. 5.

Outrossim, a escolha pela avaliação do melhor tratamento indicado ao paciente não compete ao plano de saúde, na forma da súmula 211 deste TJRJ.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. 6.

Ainda que no contrato entabulado pelas partes não haja cláusula para fornecimento do referido tratamento, o mesmo pode ser concedido à luz do CDC, não havendo como a operadora de plano de saúde livrar-se da obrigação de fornecer o tratamento de saúde a que se comprometeu, pelo que deve fornecer o tratamento necessário à recuperação da saúde do segurado.

Verbete da Súmula: Nº. 340. 7.

Na hipótese, o tratamento em questão, é registrado e serve para o tratamento da doença do autor, razão pela qual, não há motivos para negativa por parte do plano de saúde. 8.

A recusa do plano de saúde em custear o tratamento de que necessita o autor, viola sobremaneira, as regras que balizam as relações de consumo, acarretando-lhe angústia e aflição, sobretudo diante do estado de saúde, já que é portador de doença grave, causando aborrecimentos que superam os do cotidiano, longe de constituir um mero dissabor decorrente de um simples e suposto inadimplemento contratual, sendo, por isso, passíveis de reparação. 9.

Dano moral configurado, vez que presente a lesão a direito de personalidade. 10.

Quantum compensatório adequado ao caso.

Aplicação da Súmula nº 343 deste Tribunal. 11.

Sentença de procedência que se mantém.

Precedentes jurisprudenciais do TJRJ.

Recurso ao qual se nega provimento Contudo, repita-se, ciente da decisão que inverteu o ônus da prova e determinou sua manifestação em provas, sobretudo quanto ao interesse na realização de perícia a ré dispensou a produção de prova pericial, deixando assim, de comprovar a regularidade da sua negativa.

Repita-se, ainda, que a decisão que deferiu tutela de urgência ressaltou: Ane