26/07/2025 21:37

Baixa Definitiva
26/07/2025 21:37

Arquivado Definitivamente
26/07/2025 21:37

Baixa Definitiva
26/07/2025 21:37

Expedição de Certidão.
26/07/2025 21:37

Transitado em Julgado em 26/07/2025
17/06/2025 01:45

Decorrido prazo de IDA VOSCABOINIK em 16/06/2025 23:59.
17/06/2025 01:45

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 16/06/2025 23:59.
02/06/2025 00:14

Publicado Intimação em 02/06/2025.
01/06/2025 00:12

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/05/2025
30/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0801641-37.2025.8.19.0251 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: IDA VOSCABOINIK RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir.

Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, onde, em resumo, narra que foi diagnosticada com Degeneração Macular devido a idade avançada, Descolamento Seroso de Retina e Edema Macular Grave no Olho Esquerdo, e foi indicada a um tratamento para fins de preservação visual.

Assim, solicitou o procedimento junto à Operadora de plano de saúde, mas foi informada de que a liberação respeitaria o prazo previsto na legislação, estimado de 21 dias úteis.

Alegando não poder aguardar, a autora decidiu realizar o procedimento em 11/06/2024 com profissional de sua escolha.

Desde então, vem buscando administrativamente o reembolso dos valores pagos, sem, contudo, obter deferimento.

Contestação, onde, em resumo, alega, no mérito, que se trata de procedimento eletivo, ou seja, programável, não emergencial, que requer agendamento prévio, realização de exames complementares e preparação adequada da paciente; que o contrato não prevê livre escolha de prestadores e que possui rede conveniada para atendimento da autora.

O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos.

No mérito, de início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em questão.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se insofismavelmente às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

O Código do Consumidor no seu artigo 14 disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em exata correspondência com o artigo 12.

O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da extensão da culpa, acolhendo, também, nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva.

O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

E, no caso, tenho que os pedidos autorais não merecem acolhimento.

Compulsando os autos, vê-se que a autora se submeteu a uma cirurgia, com, com equipe médica não credenciada.

Posteriormente, alega ter solicitado o reembolso das honorários pagos, o que foi negado pela ré.

Alega a autora ter buscado autorização junto à ré, mas teve ciência do prazo de 21 dias úteis para análise, sendo que, por alegar urgência, não poderia aguardar pelo mesmo.

Todavia, não se constata dos autos qualquer protocolo de atendimento ou documento que comprove ter tentado se utilizar da rede credenciada.

Ademais, quanto à urgência, sem razão a autora, já que, do relatório ID 179579057- emitido no dia seguinte ao ato médico- nada consta no sentido da alegada urgência.

Assim, não se trata de negativa de procedimento por parte da ré e sim, tão somente, de negativa de reembolso.

A Lei nº 9.656/98 dispõe acerca do tema no sentido de que deve ocorrer o reembolso nos casos de urgência e emergência e quando não puder ser utilizada a rede credenciada por falta ou insuficiência de profissional.

Confira-se: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Sobre a matéria, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp nº 1.459.849/ES).

No caso, a autora não alegou, quanto mais comprovou, que não havia profissionais na rede da ré aptos a realizar o procedimento pretendido.

Inexiste nos autos, ainda, comprovação inequívoca de urgência e de que houve recusa ou impossibilidade do plano de saúde prestar o serviço contratado, tendo a autora realizado o procedimento por profissionais de sua livre escolha.

Dessa forma, a consumidora, ao optar por realizar o procedimento com equipe médica não credenciada ao seu plano de saúde, deve arcar com os respectivos custos, sendo-lhe permitido, apenas, conforme expressamente previsto no contrato firmado entre partes e obedecidos seus limites, obter o reembolso administrativamente das despesas.

Assim, o reembolso deverá ser realizado conforme limitação contratual, nos termos do disposto no art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, observando as tabelas de preço adotadas pela ré e não como pretende a autora.

Nesse sentido: “APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

CONSUMIDOR.

PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES.

CLÁUSULA COM PREVISÃO DE LIMITE DE REEMBOLSO.

REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS E TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE.

POSSIBILIDADE DE PREVISÃO CONTRATUAL LIMITATIVA DO DIREITO DO CONSUMIDOR, DESDE QUE NÃO SE MOSTRAM ABUSIVAS E ESCRITAS COM CLAREZA, PERMITINDO COMPREENSÃO.

OFENSA AO DIREITO DE INFORMAÇÃO.

INEXISTÊNCIA.

INFORMAÇÕES PRESTADAS NA PRÉVIA DO REEMBOLSO QUE ERAM CAPAZES DE ADEQUADAMENTE PRESTAR O NECESSÁRIO CONHECIMENTO AO CONSUMIDOR.

HAVENDO PROFISSIONAL APTO DEVIDAMENTE CREDENCIADO AO PLANO O REEMBOLSO DEVE SER PARCIAL, NOS TERMOS DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO.” (0009283-91.2018.8.19.0202 - APELAÇÃO Des(a).

TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 03/10/2024 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL) Ante todo o exposto, JULGO IMPROCEDENTESospedidosautorais, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

P.I.

Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 27 de maio de 2025.

ADRIANA MARQUES DOS SANTOS LAIA FRANCO Juiz Tabelar
29/05/2025 16:17

Expedição de Outros documentos.
29/05/2025 16:17

Julgado improcedente o pedido
27/05/2025 20:03

Conclusos ao Juiz
16/04/2025 17:54

Juntada de Petição de petição
15/04/2025 00:22

Publicado Despacho em 15/04/2025.
15/04/2025 00:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/04/2025
14/04/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DESPACHO Processo: 0801641-37.2025.8.19.0251 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: IDA VOSCABOINIK RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Intime-se a parte autora acerca da contestação.

Prazo de 5 dias.

Decorrido, certifique-se e voltem.

RIO DE JANEIRO, 10 de abril de 2025.

ADRIANA MARQUES DOS SANTOS LAIA FRANCO Juiz Tabelar
11/04/2025 12:21

Expedição de Certidão.
11/04/2025 12:21

Proferido despacho de mero expediente
10/04/2025 01:43

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 09/04/2025 23:59.
09/04/2025 11:25

Conclusos para despacho
08/04/2025 19:58

Juntada de Petição de contestação
03/04/2025 01:12

Decorrido prazo de IDA VOSCABOINIK em 02/04/2025 23:59.
02/04/2025 09:39

Juntada de Petição de petição
25/03/2025 00:23

Publicado Despacho em 25/03/2025.
25/03/2025 00:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/03/2025
21/03/2025 08:45

Expedição de Certidão.
21/03/2025 08:45

Proferido despacho de mero expediente
20/03/2025 15:32

Conclusos para despacho
20/03/2025 13:28

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
20/03/2025 13:27

Audiência Conciliação, Instrução e Julgamento cancelada para 30/04/2025 15:00 5º Juizado Especial Cível da Comarca da Capital Copacabana.
20/03/2025 13:15

Outras Decisões
20/03/2025 11:42

Conclusos para decisão
20/03/2025 09:50

Expedida/certificada a citação eletrônica
20/03/2025 09:50

Audiência Conciliação, Instrução e Julgamento designada para 30/04/2025 15:00 5º Juizado Especial Cível da Comarca da Capital Copacabana.
20/03/2025 09:50

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
20/03/2025

Ultima Atualização
30/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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