TJRJ - 0843822-27.2025.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 52ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 Ato Ordinatório Processo: 0843822-27.2025.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALCINA MARIA HENRIQUE RÉU: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A Às partes sobre decisão do agravo de instrumento que indeferiu o efeito suspensivo.

RIO DE JANEIRO, 30 de abril de 2025.

MARCIO PAIVA DA SILVA PEDRO

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 52ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DECISÃO Processo: 0843822-27.2025.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALCINA MARIA HENRIQUE RÉU: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A Defiro a gratuidade de Justiça.

Anote-se.

ALCINA MARIA HENRIQUE,ajuizou a presente AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A., tendo alegado, em suma, estar com 70 (setenta) anos de idade, tendo contratado em em 30.07.2024, a plano de saúde administrado pela Ré, denominado de MEDSÊNIOR RJ 2, Contrato nº 1141768, ( id 184961071).

Argumentou que embora tenha tido câncer de estômago em 2005 e de pulmão em 2009, ambos devidamente tratados e curados com procedimentos cirúrgicos, no momento da contratação a Autora se encontrava completamente saudável e sem qualquer manifestação dessas doenças, razão pela qual deixou de declarar tais enfermidades na Declaração de Saúde, por considerá-las fatos superados.

Embora não tivesse conhecimento, tal conduta, além de compreensível, encontra respaldo na própria regulamentação da ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da Resolução Normativa nº 558/2022, estabelece que doenças ou lesões curadas e inativas à época da contratação não se enquadram como preexistentes para fins de restrição de cobertura, não havendo que se falar em omissão ou má-fé por parte da Autora, tampouco na aplicação de Cobertura Parcial Temporária para fatos inexistentes ou não comprovados.

No final de dezembro de 2024, a Autora começou a apresentar dores abdominais, vindo a procurar a ajuda de médicos para investigar a origem do sintoma.

Ao tentar agendar consulta com algum gastroenterologista do plano administrado pela Ré, em meados janeiro de 2024, a Autora só conseguiu agendamento para o dia 24.03.2025.

Ou seja, 2 meses depois. 13.

Nesse meio tempo, no dia 14.02.2025, ainda sentindo fortes dores e não aguentando mais esperar a consulta então marcada para o dia 24.03.2025, a Autora buscou a emergência do hospital da Ré, localizado na Rua Marquês de Olinda, no bairro de Botafogo, momento em que informou seus sintomas à médica que lhe atendeu, bem como sobre o longínquo agendamento da consulta com a gastroenterologista do plano.

Neste dia, foi realizado o exame de ultrassonografia do abdome total, porém nada foi constatado no exame (Doc. 04). 14.

Retornando ao mesmo hospital no dia 22.02.2025, ainda com dores, a Autora buscou novamente ajuda para que ao menos lhe fosse ministrada alguma medicação a fim de cessar o seu sofrimento.

A médica, Dra.

Jennifer Santos, receitou além do remédio Tramadol, 50mg (Doc. 05), uma colonoscopia. 15.

Embora medicada, a Autora ainda sentia muitas dores.

Preocupado com o seu quadro e não suportando mais ver sua mãe sofrendo, o filho da Autora resolveu, então, não mais esperar pela consulta da médica do plano e pagou uma consulta particular com um gastroenterologista, o Dr.

Egas Manoel Batista dos Santos Fonseca, realizada em 27.02.2025, para que ele pudesse examiná-la e receitar algum remédio que finalmente cessasse as dores na região do abdômen.

Além de remédios, o Dr.

Egas, receitou um pedido de endoscopia e de tomografia, em complementação ao exame que já havia sido solicitado pela médica da emergência. 16.

Todos os exames foram realizados, conforme documentos ora acostados (Doc. 06).

Na endoscopia, nada foi constatado.

Já na colonoscopia, a médica que realizou o exame, informou que o resultado foi inconclusivo, por não ter conseguido fazer a inserção completa do instrumento examinador por haver uma intensa formação de alças colônicas ao nível de sigmoide, possivelmente por aderências cirúrgicas, orientando a Autora a realizar um exame de imagem complementar.

Realizada a tomografia, ao receber o resultado (Doc. 06), a Autora verificou que havia algo diferente, sugestivo para “carcinomatose peritoneal” (câncer), o que não havia sido apontado nos resultados das tomografias e outros exames que havia feito em anos anteriores.

Antes disso, no dia 24.03.2025, finalmente a Autora conseguiu ser atendida na consulta com a gastroenterologista do plano, a Dra.

Daniela Rosa Milagre, que ante o resultado da tomografia encaminhou a Autora para oncologia clínica Já no dia 25.03.2025, na consulta com o oncologista mencionado anteriormente, o referido médico após analisar atentamente os exames, não descartou a possibilidade de existência do câncer e encaminhou um pedido de exame chamado PET-SCAN (Doc. 09). 21.

Após o agendamento do exame para o dia 05.04.2025, sábado, na Clínica de Medicina Nuclear Villela Pedras, localizada na Rua México, 98, 3º, 4º e 5º andares, Centro, Rio de Janeiro/RJ, a Autora, ainda aflita, aguardava a autorização do plano de saúde administrado pela Ré, quando, 2 (dois) dias antes, ou seja, no dia 03.04.2025, a Autora recebeu uma mensagem de WhatsApp da clínica (Doc. 10) informando que seria necessário o reagendamento, uma vez que até aquele momento ainda não havia obtido a autorização do plano de saúde. 22.

Remarcado o exame para o dia 12.04.2025, próximo sábado, a Autora foi surpreendida, no dia 08.04.2025, com o recebimento de um e-mail cujo assunto era “TERMO DE COMUNICAÇÃO MEDSENIOR” que assim dizia: 23.

No anexo do referido e-mail a Ré assim comunicava: “(...) foi identificado que é portadora das doenças preexistentes denominadas “CID 10 C16 - Neoplasia Maligna do Estômago” e “CID 10 C34 - Neoplasia Maligna dos Brônquios e dos Pulmões”, com diagnóstico anterior à adesão do plano, e histórico de procedimentos cirúrgicos em 2005, para tratar de câncer de estômago, e em 2009, para tratar de câncer de pulmão, conforme informações prestadas pela Dra.

Kelly de Paula Beck, CRM/RJ 1131222, e confirmadas pela própria beneficiária.

Patologias que não foram informadas quando do preenchimento da Declaração de Saúde no momento da contratação ao plano, que se deu em 30/07/2024, mediante contrato n.º 1141768.Ainda no referido documento, a Ré propôs a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), que restringe a cobertura de procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença e/ou lesão que, segundo a Ré, seria preexistente, a qual se encerrará em 30.07.2026.

Como se verifica, para restar configurada uma doença preexistente, o beneficiário do plano deve saber, no momento da contratação, que é portador ou sofredor da doença, o que não é o caso dos autos.

Não constitui demasia lembrar que, embora a Autora tenha tido câncer de estômago em 2005 e de pulmão em 2009, ambos foram devidamente tratados e curados por meio de procedimentos cirúrgicos, não tendo a Autora apresentado, ao longo de quase 20 (vinte) anos, qualquer sintoma ou indicação de que tais doenças teriam retornado, como comprovam os exames ora acostados Apenas no final de dezembro de 2024, ou seja, após quase 5 (cinco) meses da contratação do plano de saúde, é que a Autora começou a sentir dores abdominais — que ainda sente, frise-se — e sequer se tem o diagnóstico fechado/conclusivo para a existência de eventual câncer, tampouco onde ele está localizado.

Ainda que assim não fosse, o relatório médico entregue à Autora pelo médico oncologista, Dr.

Frederico Nunes, e assinado pela Dra.

Kelly de Paula Beck, relata que não se trata de um retorno das doenças anteriores já curadas, mas sim de um possível novo tumor primário, não associado ao seu histórico.

Requereu o deferimento de tutela provisória de urgência, para a Autora seja autorizada a realizar o exame PET-SCAN, agendado para o dia 12.04.2025 (sábado), sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00, oficiando-se a Clínica de Medicina Nuclear Villela Pedras, localizada na Rua México, 98, 3º, 4º e 5º andares, Centro, Rio de Janeiro/RJ para ciência da decisão e eventuais providências necessárias a realização do exame, bem como outros eventuais exames e procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade que sejam necessários à conclusão do diagnóstico da Autora.

Em primeiro lugar, convém salientar que o deferimento da tutela não implica no irreversibilidade do provimento antecipado, eis que em caso de revogação da tutela, os valores poderão ser cobrados da parte autora.

As prescrições médicas foram anexadas no id 184961080 e id 184961083, sendo prescrito exame de pet scan, sendo relatados câncer gástrico em 2005 e de pulmão em 2009e dor abdominal progressiva, com imagens sugestivas de carcinomatose peritonial, necessitando de reestadiamento com pet para definição de conduta oncológica( CID C34( neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões e CID C 16( neoplasia maligna do estômago) O local do exame informou para a autora, conforme id 184961087 não ter sido liberada autorização pela ré, sendo submetido a reexame de 21 dias úteis.

Com efeito, no dia 08 de abril de 2025, a ré enviou termo para a autora, conforme Resolução 558 da ANS, para cobertura parcial temporária, a fim de que seja dada cobertura parcial temporária, COM EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA E PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, em virtude da omissão de doença preexistente, na forma do artigo 13, Inciso II da Lei 9656.

Conforme laudos médico do id 184961090 emitido pela médica Kelly de Paula Beck CRM 113122-2, onde teria declarado: "Paciente com dor abdominal progressiva e achado de imagem compatível com carcinomatose peritonial, suspeita de terceiro tumor primário em investigação, não associado a sua história prévia visto o intervalo temporal de seus diagnósticos anteriores." 57298026 e 57298028, depreende-se não ser possível se falar em recidiva.

Em análise a documentação acostada a presente, verifica-se que a autora é associada do plano de saúde particular ômega, estando em dia com suas obrigações, sendo que a prescrição do médico assistente implica em observância do artigo 35C, Inciso I da lei 9656, não sendo o caso de obtenção de parecer de Junta médica.

No tocante à questão da possibilidade de se tratar de doença preexistente, a ré deverá comprovar a omissão dolosa da autora no momento da contratação e que na referida data a mesma não se encontra em processo de remissão das neoplasias que lhe acometeram em 2005 e 2009, ou seja, 19 e 15 anos antes da data da contratação.

Constam informações de três médicos assistentes, sendo que a médica oncologista Dra Kelly, declara não se tratar de doença preexistente, o que será objeto de dilação probatória.

A proposta de cobertura parcial implica praticamente na interrupção dos tratamentos de saúde e óbito da autora.

Assim, restou demonstrada a necessidade do tratamento prescrito pelo médico assistente de que necessita o requerente e seu grave estado de saúde, sendo imprescindível a cobertura das despesas pelo plano de saúde, que a assiste, sendo aplicável o disposto no artigo 300 do CPC.

Dúvidas não restam que o contrato de seguro saúde celebrado entre as partes é eminentemente de consumo, aplicando-se os ditames do CODECON, sendo assim, o contrato de consumo deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, sendo nulas e ineficazes todas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou estabeleçam desvantagem exagerada, eis que contrárias a boa-fé objetiva e a equidade que devem reger os contratos de adesão.

Patente a abusividade da negativa da parte ré em conceder a autora a devida autorização para que a mesma venha realizar o tratamento indicado pelo médico que o assiste, ante a urgência que o caso requer e diante do laudo do médico assistente.

Desta forma, por qualquer ângulo que se analise a questão, constata-se não existir, a priori, motivos suficientes para que a ré se negue a prestar os serviços contratados por meio do citado contrato, até porque, diante da nova sistemática do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, não se pode limitar os serviços contratados ou negá-los sem prévio aviso justificado, principalmente, os relacionados a área de saúde, onde o objeto principal é a assistência à saúde.

Ademais, por se tratar de emergência médica, o que, por si só, justifica a autorização do plano de saúde, na forma da Lei 9656 .

O perigo de dano restou sobejamente demonstrado pelas consequências relatadas pelo médico assistente para a interrupção do tratamento, sendo alta a probabilidade de óbito em caso de suspensão Nesta toada: "APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

URGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

EXCEÇÃO LEGAL.

LAUDO MÉDICO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

PARCIAL PROVIMENTO.1.

Apelação interposta contra sentença que indeferiu pleito de cobertura de procedimento cirúrgico, fundado em alegada carência contratual e omissão de doença preexistente pela autora, beneficiária de plano de saúde.2.

Comprovação, por meio de laudo médico produzido em sede recursal, da urgência da cirurgia pleiteada, ensejando a aplicação das normas do art. 12, V, "c" e art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, que excepcionam o prazo de carência em hipóteses de urgência e emergência.3.

Inexistência de comprovação prévia e eficaz de situação de urgência à época da negativa, circunstância que afasta a caracterização de dano moral, por não restar demonstrado abalo psíquico de gravidade ou lesão a direito da personalidade.4.

Parcial provimento ao recurso, para confirmar a tutela de urgência e afastar a indenização por dano moral.(0009680-21.2021.8.19.0211 - APELAÇÃO.

Des(a).

LUCIANO SABOIA RINALDI DE CARVALHO - Julgamento: 27/03/2025 - DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL))" "DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

AUSÊNCIA DE EXAME ADMISSIONAL OU PROVA DE MÁ-FÉ DO SEGURADO.

IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO POSTERIOR DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT).

ILICITUDE DA NEGATIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME: 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de procedimento cirúrgico solicitado pelo autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da negativa de cobertura sob a justificativa de tratar-se de doença preexistente não declarada.

O autor possuía histórico de instabilidade crônica no tornozelo direito e realizou portabilidade para o plano de saúde da ré, sem que fosse oferecida a Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou constatada má-fé no preenchimento da Declaração de Saúde.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a licitude da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde sob a alegação de doença preexistente; (ii) analisar a ocorrência de danos morais e a adequação do valor fixado a título de indenização.III.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo aplicáveis as normas de proteção ao consumidor. 4.

A responsabilidade do fornecedor de serviços, conforme art. 14 do CDC, é objetiva, cabendo-lhe comprovar a existência de causas excludentes do nexo causal, o que não foi demonstrado no caso. 5.

A negativa de cobertura é ilícita quando a operadora do plano de saúde não exige exame admissional ou não comprova má-fé do segurado, conforme disposto na Súmula 609 do STJ e na RN 162/2007 da ANS.

No caso, não foi constatada omissão intencional do autor na Declaração de Saúde, tampouco a existência de elementos que indicassem má-fé. 6.

Nos termos do art. 6º da RN 162/2007 da ANS, a operadora de plano de saúde que opta por não oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT) no momento da adesão contratual não pode, posteriormente, alegar omissão de informações ou aplicar as restrições previstas nessa modalidade. 7.

A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o procedimento solicitado caracteriza falha na prestação do serviço e ofensa à legítima expectativa do consumidor, ensejando a reparação por danos morais, conforme arts. 6º, VI, do CDC e 5º, X, da Constituição Federal. 8.

O dano moral, no caso, ocorre in re ipsa, sendo desnecessária a demonstração de sofrimento adicional além da própria negativa de cobertura, em conformidade com a Súmula 339 do tribunal local. 9.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de observar o caráter punitivo-pedagógico da condenação, conforme entendimento cristalizado na Súmula 343 do tribunal.IV.

DISPOSITIVO E TESE: 10.

Recurso desprovido.Tese de julgamento: A negativa de cobertura por alegação de doença preexistente é ilícita quando não há comprovação de má-fé do segurado ou ausência de exame admissional no momento da contratação do plano de saúde.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VI, e 14; Lei 9.656/1998, art. 11; CPC, art. 85, § 11; RN 162/2007 da ANS, art. 6º.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609; Tribunal local, Súmulas 339 e 343.(0821706-53.2023.8.19.0209 - APELAÇÃO.

Des(a).

TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 20/02/2025 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL))" Ante o Exposto, Defiro a tutela provisória de urgência, para determinar à ré que autorize e custeie em favor da autora a realização do exame PET-SCAN, agendado para o dia 12.04.2025 (sábado) ou a data designada, sob pena de multa única no valor de R$4000,00( quatro mil reais), oficiando-se a Clínica de Medicina Nuclear Villela Pedras, localizada na Rua México, 98, 3º, 4º e 5º andares, Centro, Rio de Janeiro/RJ para ciência da decisão e eventuais providências necessárias a realização do exame, bem como outros eventuais exames e procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade que sejam necessários à conclusão do diagnóstico da Autora, sob pena de multa diária de R$1000,00 ( hum mil reais) até o limite de cinquenta mil reais, sem prejuízo do restabelecimento de novas multas, inclusive de litigância de má-fé, sob pena de penhora antecipada para custeio do valor do exame, CABENDO À AUTORA COMUNICAR LOGO APÓS A REALIZAÇÃO DO EXAME PARA PENHORA E TRANSFERÊNCIADeixo de designar a audiência de conciliação, na forma do artigo 334 do CPC, ante o manifesto desinteresse da parte autora.

Cite-se e I-se pessoalmente, a ser cumprido pelo SR(a) OJA de plantão.

RIO DE JANEIRO, 10 de abril de 2025.

MARIA CECILIA PINTO GONÇALVES Juiz Titular