TJRJ - 0866471-20.2024.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 31ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: CERTIDÃO Processo: 0866471-20.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR : MICHELLE FERNANDES SERRANO RÉU : UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e outros Certifico que a Autora interpõe Apelação tempestiva no ID 192417724.

Recurso isento de preparo (parte beneficiária de JG).

Certifico, ainda, que a parte Ré junta comprovante de depósito no ID 205429341. À parte Ré / Apelada para oferecer contrarrazões.

RIO DE JANEIRO, 2 de julho de 2025.

MARIA ESTELA CAVALCANTI MENEZES RODRIGUES

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 31ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0866471-20.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MICHELLE FERNANDES SERRANO RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ Cuida-se de ação indenizatória ajuizada por Michelle Fernandes Serrano contra Unimed do Estado do Rio de Janeiro - Federação das Cooperativas Médicas (Unimed-FERJ) e Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.

A autora busca ressarcimento do valor de R$ 7.500,00, relativo à despesas médicas com anestesia em procedimentos cirúrgicos urgentes realizados em seu genitor, Reginaldo Cabral Serrano, falecido em 08/02/2024.

Alegou que os reembolsos foram negados pela Unimed-Rio, devido à divergências nas informações bancárias e à posterior venda da operadora para a Unimed-FERJ, destacando a responsabilidade solidária da Unimed-FERJ, que assumiu a gestão da carteira da Unimed-Rio junto à ANS [ID121474785].

A autora pleiteia indenização por danos morais no valor mínimo de R$ 10.000,00, além da indenização no valor total das despesas médicas de R$ 7.500,00.

Decisão de deferimento da gratuidade de justiça à autora, diante da comprovação de rendimentos mensais em valor aproximado a três salários mínimos [ID131076777].

Petição [ID146001972] das rés solicitando a exclusão da 1ª Ré do polo passivo, devido à crise financeira que enfrenta e a transferência voluntária de sua carteira para a Unimed-FERJ.

As rés, em contestação, alegam, preliminarmente, a ilegitimidade ativa da autora, pois ela estaria pleiteando em nome próprio um direito alheio sem comprovar ser herdeira ou responsável pelo espólio do falecido, conforme previsto no art. 485, VI do CPC [ID149295036].

No mérito, defendem a inexistência de ato ilícito ou de recusa ao reembolso, que teria sido prejudicado por dados bancários incorretos fornecidos pela autora.

As rés sustentam que o contrato não prevê reembolso integral quando há rede credenciada disponível, mencionando o art. 12 da Lei 9.656/98 acerca dos limites contratuais de reembolsos, além de jurisprudência do STJ que limita reembolsos à tabela contratual quando beneficiário opta por rede particular sem urgência comprovada.

Ainda, argumentam a ausência de dano extrapatrimonial à autora [ID149295036].

Réplica no ID162264314.

Instadas a manifestar as provas que pretendiam produzir, com a possibilidade de renúncia ao direito de produzir novas provas e concordância com julgamento imediato, caso não houvesse tal requerimento, a autora informou que não tinha outras provas a produzir e requereu o julgamento antecipado [ID174077199], tendo as rés igualmente manifestado desinteresse na produção de outras provas no ID 175091152. É O RELATÓRIO.

FUNDAMENTO E DECIDO.

A causa se encontra madura para julgamento, nos termos disposto no artigo 355, I, do CPC, subsistindo elementos suficientes para o exercício de uma cognição exauriente.

Passo a analisar as questões preliminares.

Não vislumbro motivos para a exclusão da 2ª Ré desta demanda, considerando a pertinência subjetiva com a demanda e que, cabe à autora, escolher quem deve integrar o polo passivo.

Ademais, a crise financeira da 2ª Ré e a transferência da carteira não são motivos hábeis a justificar a mencionada exclusão, devendo ser rejeitado o pedido.

Passo a analisar a preliminar de ilegitimidade ativa.

Cumpre tecer breves comentários acerca do método de aferição da presença das condições da ação.

De acordo com lição doutrinária sedimentada, a matéria é regida pela denominada teoria da asserção, cujos contornos orientam no sentido de que o exame das condições da ação há de ser empreendido à luz, tão somente, das alegações realizadas pela autora em sua petição inicial.

No caso em apreço, a simples leitura da petição inicial evidenciaque a parte autora, se qualifica como legitimada a pleitear o reembolso das despesas, por ser dependente no plano de saúde do titular, seu genitor, ora falecido.

Há, neste cenário, relação jurídica entre as partes e a imputação de conduta se afigura bastante para o reconhecimento da legitimidade.

Passo a analisar o mérito da demanda.

Cuida-se de ação indenizatória, na qual pleiteia-se compensação por danos extrapatrimoniais, no valor de R$10.000,00, e indenização por danos materiais a título de reembolso de despesa médica no valor de R$7.500,00.

A Autora alega que, ocorrendo a internação de urgência do seu genitor, ora titular do plano de saúde, Sr.

Reginaldo Cabral Serrano, contatou a parte ré para as instruções de solicitação de reembolso, relacionadas aos gastos de anestesia para cateterismo – R$ 1.000,00 e anestesia para cirurgia de revascularização do miocárdio – R$ 6.500,00, tendo sido informada de que deveria instruir o pedido de reembolso com laudo médico, que possibilitaria o reembolso, uma vez que a Autora é dependente do plano de saúde.

As rés argumentam que não ocorreu a negativa do reembolso solicitado e que o ressarcimento teria sido prejudicado porque os dados bancários informados não eram do beneficiário favorecido; que houve atraso no processamento do pedido em razão da migração da carteira do plano de saúde, aduzindo que os valores a título de reembolso devem observar os limites da tabela.

A hipótese jurídica discutida nestes autos evidencia relação de consumo, em virtude da perfeita adequação aos conceitos de consumidor (art. 2º), fornecedor (art. 3º, caput) e serviço (art. 3º, § 2º), contidos na Lei 8.078/90.

Nesta perspectiva, consigne-se que o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor pela prestação do serviço de forma defeituosa, bastando que se apure a existência do dano e nexo causal, correlacionando-o à conduta do fornecedor de serviços, para que esteja caracterizada a responsabilidade civil.

A controvérsia reside no exame acerca do dever de a parte ré reembolsar as despesas médicas custeadas pela autora em favor de seu genitor, a integralidade do reembolso e seus reflexos na esfera extrapatrimonial.

O argumento da Ré de que há demora na análise do pedido em razão da reestruturação da 1ª Ré não é oponível à Autora.

A Autora comprovou o status de herdeira do falecido titular do plano de saúde, com a apresentação do RG e da certidão de óbito [ID 121474799 e ID 121477253].

Ademais, o recibo relacionado no ID121477262 comprova que o valor de R$ 6.500,00 foi despendido pela própria Autora e, conforme os documentos médicos, o falecido titular do plano estava impossibilitado de arcar com as despesas médicas.

A nota fiscal relacionada à despesa com anestesia do cateterismo emitida em nome do falecido titular do plano não é capaz de obstar o julgamento do pedido.

A nota fiscal apresentada no ID 121477258 afirma que os serviços médicos anestésicos foram prestados em caráter de urgência ao Sr.

Reginaldo Serrano, em razão de cateterismo cardíaco e, deste modo, restou comprovada a urgência do procedimento cirúrgico.

Quanto à limitação do valor de reembolso à tabela do plano de saúde, assiste razão às rés.

Isso porque os valores foram gastos com anestesiologia, tanto no procedimento de cateterismo, quanto no procedimento de revascularização do miocárdio e, ainda que comprovado o caráter de urgência, os valores estão limitados ao patamar contratual.

Confira-se julgado de caso análogo: “APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM INSTRUMENTADOR E ANESTESISTA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

REEMBOLSO DEVIDO OBSERVANDO-SE OS TERMOS CONTRATUAIS.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Hipótese em que alega o autor ser beneficiário do plano de saúde réu há 16 (dezesseis anos) no plano UNIMED ALFA - PLANO PARTICULAR.

Afirma que, em janeiro de 2024, após realizar diversos exames clínicos e de imagem devido a dores insuportáveis e incapacitantes, o seu médico ortopedista assistente diagnosticou a necessidade de realizar uma artroscopia em seu joelho esquerdo.

Frisa que, em 10/01/2024, o foi submetido ao procedimento médico mencionado, sendo internado no Hospital Tijutrauma.

Ressalta que, durante a internação, foi compelido a efetuar o pagamento dos honorários referentes aos serviços do anestesiologista e do instrumentador cirúrgico, tendo recebido o reembolso parcial dessas despesas.

Pretende, em resumo, a condenação da ré a reembolsar, de forma integral, os gastos com anestesista e instrumentador cirúrgico e compensação pelos danos morais experimentados. 2.

A sentença julgou improcedente os pedidos, contra a qual se insurgiu a parte autora. 3.

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao pedido de ressarcimento integral de despesas médicas e indenização a título da dano extrapatrimonial sofrido decorrente da recusa da ré em reembolsar integralmente as despesas com instrumentador e anestesista que atuaram no procedimento cirúrgico do autor. 4.

In casu, verifica-se que o autor foi submetido a procedimento cirúrgico devido à lesão em seu joelho esquerdo, tendo a empresa ré informado a realização do reembolso das despesas médicas com instrumentador e anestesista. 5.

Apesar de ter sido autorizada a cirurgia, as despesas com anestesista e instrumentador cirúrgico seriam cobertas pela operadora somente através de reembolso.

No entanto, após a realização do procedimento cirúrgico e pagamento dos profissionais, a empresa ré se negou a reembolsar as despesas, argumentando dispor de profissionais em seu quadro, sendo indevido o ressarcimento. 6.

O serviço de anestesia não é, em regra, credenciado a planos de saúde, sendo regido pela Resolução ANS nº 428/2017, que declara a obrigatoriedade do reembolso.

Desse modo, o pagamento do serviço de anestesia é realizado, de praxe, pelo paciente, de acordo com as regras de experiência comum, à inteligência do art. 375 CPC, e reembolsado pelo plano de saúde, mediante a apresentação da documentação pertinente. 7.

Incidem ao caso as regras da Lei nº. 9.656/1998 que em seu art. 12, VI, estabelece ser possível o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 8.

Não havendo estabelecimento e profissionais apropriados na rede credenciada, e dada a urgência/emergência do procedimento, cabível o custeio pelo plano réu, que, porém, deve observar os termos contratuais.

Em decorrência, incabível a reparação civil por dano moral, eis que não caracterizada a conduta abusiva da parte ré/recorrida.

Precedentes. 9.

Sentença escorreita. 10.

Recurso desprovido. (0839339-85.2024.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO - Julgamento: 17/12/2024 - PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMARA CÍVEL)) APELAÇÕES CÍVEIS.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOR QUE NECESSITA DE CIRURGIA NO OMBRO (RESSECÇÃO DO 1/3 DISTAL DA CLAVÍCULA, BURSECTOMIA E ACROMIOPLASTIA).

PARTE RÉ QUE NÃO AUTORIZA, IMEDIATAMENTE, O PROCEDIMENTO, EXIGINDO INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES.

CONSUMIDOR QUE ARCA COM TODAS AS DESPESAS DO PROCEDIMENTO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DETERMINANDO A DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS PELO AUTOR, ALÉM DO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

APELO DA RÉ, ARGUINDO PRESCRIÇÃO ÂNUA; SUSTENTANDO QUE TERIA AUTORIZADO O PROCEDIMENTO APÓS SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES; QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSAR OS VALORES GASTOS PELO AUTOR DE FORMA INTEGRAL, EIS QUE A EQUIPE MÉDICA NÃO FAZ PARTE DA REDE CREDENCIADA; E INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.

RECORRE O AUTOR PUGNANDO PELA MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO.

O PRAZO PRESCRICIONAL NAS RELAÇÕES DE CONSUMO É QUINQUENAL E NÃO ÂNUO, NA FORMA DO VERBETE 207 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PRELIMINAR AFASTADA.

A DEMORA E DIFICULDADE NA AUTORIZAÇÃO E REALIZAÇÃO DA CIRURGIA QUE RESTARAM EVIDENTES.

ABUSO DO DIREITO DE ANÁLISE DO PEDIDO.

AUSÊNCIA DE PROVA NOS AUTOS APTA A AFASTAR A RESPONSABILIDADE DA APELANTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVOLUÇÃO INTEGRAL DA QUANTIA PAGA PELAS DESPESAS HOSPITALARES E DE ANESTESIA QUE SE IMPÕE.

PARA QUE O USUÁRIO TENHA DIREITO À COBERTURA DE DESPESAS MÉDICO HOSPITALARES POR PROFISSIONAIS E ENTIDADES EXCLUÍDAS DA LISTAGEM CONVENIADA, SE REVELA IMPOSITIVA A CONJUGAÇÃO DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA COM A IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA AO PLANO.

JURISPRUDÊNCIA UNÍSSONA DO STJ.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO APTO A REALIZAR A CIRURGIA DO AUTOR.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ O REEMBOLSO DE CUSTOS DOS HONORÁRIOS MÉDICOS NOS LIMITES DA TABELA EXISTENTE NO CONTRATO.

POSSIBILIDADE.

LIMITAÇÃO QUE NÃO RESTRINGE OS DIREITOS BÁSICOS DO CONSUMIDOR, NEM ABALA O EQUILÍBRIO CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE NESSE PONTO.

PERMISSÃO LEGAL CONTIDA NO INCISO VI, DO ARTIGO 12 DA LEI Nº 9656/98.

PRECEDENTES.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA PARA DETERMINAR QUE O REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS RESPEITE O VALOR ESTIPULADO NO CONTRATO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).

ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE ÀS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO E AOS PRECEDENTES DESTA CORTE.

SÚMULA N.º 343.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ.

DESPROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (0089469-93.2016.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

SANDRA SANTARÉM CARDINALI - Julgamento: 28/02/2019 - DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL))” Ademais, na via administrativa, a parte ré não negou o reembolso parcial, afirmando que só não ocorreu pelo fornecimento de dados bancários que não eram do titular do plano, mas da autora.

O valor do reembolso deve observar o limite de cobertura previsto no contrato, o que, de acordo com o que se observa na p. 7 do id 149295036, é de R$ 294,00 para o procedimento de cateterismo e de R$ 2.172,77 para o procedimento de revascularização do miocárdio, totalizando o importe de R$ 2.466,77.

O dano moral, por sua vez, não restou caracterizado, eis que a recusa do reembolso não pode ser havida como conduta abusiva pela ré, a ponto de causar na autora abalo psicológico suscetível de reparação imaterial.

Neste sentido, colaciono Aresto do Tribunal de Justiça deste Estado que apresenta a seguinte dicção: "Apelação cível.

Relação de consumo.

Plano de saúde.

Reembolso de procedimento cirúrgico (cirurgia robótica).

Câncer de próstata.

Autor alega recusa indevida da operadora no reembolso integral das despesas decorrentes do procedimento cirúrgico ao qual necessitou ser submetido.

Sentença de improcedência.

Irresignação do autor.

Modificação parcial do julgado.

In casu, embora a operadora de seguro saúde houvesse autorizado a realização do procedimento cirúrgico através do método convencional, a técnica empregada no autor (cirurgia robótica) mostrou ser menos invasiva e mais eficaz para o tratamento da doença que o acometia (câncer de próstata).

Reembolso das despesas havidas com a cirurgia que deverão ocorrer com base na tabela de preço dos procedimentos adotados pela ré e não na totalidade dos valores pagos pelo autor.

Rede hospitalar não credenciada.

Dano moral não configurado.

Situação concreta (recusa da operadora) que, por si só, não foi capaz de causar nenhum abalo psicológico no autor a ponto de ensejar algum tipo de reparação imaterial. Ônus sucumbenciais distribuídos entre as partes (art.86 do CPC).

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (0002197-54.2018.8.19.0207 - APELAÇÃO.

Des(a).

DANIELA BRANDÃO FERREIRA - Julgamento: 27/07/2021 - NONA CÂMARA CÍVEL)” Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO da autora, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar as rés, solidariamente, a reembolsá-la das despesas havidas com anestesia nos procedimentos cateterismo e revascularização do miocárdio de Reginaldo Cabral Serrano, com base na tabela de preço dos procedimentos adotados pela ré e não na totalidade dos valores pagos para o tratamento, no importe total de R$ 2.466,77 (dois mil quatrocentos e sessenta e seis reais e setenta e sete centavos), monetariamente corrigida desde o desembolso e com juros legais a partir da data de solicitação do reembolso.

JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO de dano moral, na forma do artigo 487, I, CPC, pelas razões supramencionadas.

Considerando a sucumbência recíproca, despesas processuais rateadas e honorários advocatícios no valor de R$ 1.000,00 para cada advogado, observada a Gratuidade de Justiça deferida à autora no ID 131076777.

Certificado o trânsito em julgado, nada sendo requerido no prazo de trinta dias, conforme o artigo 513, §1º do CPC, após cumpridas as formalidades legais, dê-se baixa e arquivem-se os presentes autos.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 30 de abril de 2025.

LUIZ CLAUDIO SILVA JARDIM MARINHO Juiz Titular