TJRJ - 0814500-93.2024.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 2ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DECISÃO Processo: 0814500-93.2024.8.19.0001 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) AUTOR: MARIA DA GRACA SIMON CASTAGNA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE À parte autora/apelada em contrarrazões pelo prazo legal.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, certifique-se.

Após, subam os autos ao E.

Tribunal de Justiça com as nossas homenagens.

RIO DE JANEIRO, 18 de agosto de 2025.

FERNANDA ROSADO DE SOUZA Juiz Substituto

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 2ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0814500-93.2024.8.19.0001 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) AUTOR: MARIA DA GRACA SIMON CASTAGNA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Trata-se de ação indenizatória proposta por MARIA DA GRAÇA SIMON CASTAGNA em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Alega que é usuária do plano de saúde oferecido pela ré desde 1995; que no final de 2023 apresentou sintomas de palpitações, tontura, fraqueza, pressão baixa, dor no peito, confusão mental e dificuldade de respiração, e que, após consulta com cardiologista, recebeu recomendação para agendamento de consulta com especialista em fisiologia elétrica em caráter de urgência, mas não constava nenhum profissional com a referida especialidade na rede de credenciados da ré.

Relata que a ré indicou a Cardiocop RJ, que, por sua vez, informou à autora que é tão somente uma cooperativa de médicos, e que não possui entre os seus cooperados a especialidade apontada.

Segue narrando que procurou consulta com médico especialista de forma particular, e que foi diagnosticada grave arritmia, com necessidade urgente de realização de procedimento denominado ablação arrítmica.

Aduz que foi solicitada a sua internação em hospital que faz parte da rede de credenciados da ré, mas que ela vetou parte dos materiais necessários para a cirurgia.

Requereu a tutela de urgência, a ser tornada definitiva ao final, para que a ré autorizasse a realização do procedimento cirúrgico da autora e antecipasse o reembolso integral das despesas com materiais, bem como com honorários do profissional e de sua equipe médica que o realizaria, no total de R$ 36.528,20 (id. 104639025); e a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral (id. 101123855, instruída pelos documentos de indexadores 101123856/101123869).

Decisão que indeferiu a gratuidade de justiça e deferiu a tutela de urgência requeridas pela autora (id. 101336899).

Citada, a ré ofereceu contestação em que aduziu, em sede de preliminar, a inépcia da inicial, sob o argumento de pedido genérico de danos morais.

No mérito, alegou que o procedimento requerido pela autora não possui cobertura obrigatória por não constar na tabela da Associação Médica Brasileira, a qual seria aplicável ao caso em função de o contrato de plano de saúde da autora ter sido celebrado anteriormente à vigência da Lei 9.656/98, e não ter sido adaptado.

Afirma que a autora optou por realizar a cirurgia fora da rede credenciada da ré.

Impugna o pedido de indenização por dano moral (id. 115264171).

Réplica em id. 133949256.

A ré informou não ter mais provas a produzir (id. 178060720). É o relatório.

Tendo em vista que não há mais provas a produzir, cabível o julgamento do feito, com fulcro no art. 355, I do CPC.

A presente demanda versa sobre relação de consumo, o que acarreta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos seus artigos 2º e 3º.

Inicialmente, não merece prosperar a alegada preliminar de inépcia da inicial, vez que admissível a formulação de pedido genérico no que tange à compensação por dano moral ante a impossibilidade da parte autora de desde já conseguir mensurar a extensão do dano causado pela ré.

Nesse sentido é, inclusive, pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Estadual.

Confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp nº 1.956.083/RJ Rel.

Min.

RAUL ARAÚJO – Julgamento: 03/10/2022 – QUARTA TURMA PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PETIÇÃO INICIAL INDEFERIDA.

DANO MORAL.

PEDIDO GENÉRICO.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO DESPROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência desta Corte quanto à possibilidade de formulação de pedido genérico de compensação por dano moral, cujo arbitramento compete exclusivamente ao juiz, mediante o seu prudente arbítrio" (REsp 1.534.559/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2016, DJe de 1º /12/2016). 2.

Agravo interno desprovido. 0867323-78.2023.8.19.0001 – APELAÇÃO Des.(a).

LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO – Julgamento: 09/07/2024 – TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

SENTENÇA JULGADA EXTINTA, SEM SOLUÇÃO DO MÉRITO, COM FUNDAMENTO NO ARTIGO 485, INCISO I DO CPC, ANTE O INDEFERIMENTO DA PETIÇÃO INICIAL, CONSIDERADA INEPTA FACE À FORMULAÇÃO DE PEDIDO INDETERMINADO.

APELANTE QUE, POR NÃO CONSEGUIR MENSURAR A EXTENSÃO DO DANO QUE AFIRMAM TER SIDO CAUSADO PELA APELADA, REQUERERAM QUE O VALOR DA INDENIZAÇÃO FOSSE FIXADO PELO JUÍZO, O QUE É PERMITIDO PELO ARTIGO 324, §1º, INCISO II DO CPC.

POSSIBILIDADE DE FORMULAÇÃO DE PEDIDO GENÉRICO QUANTO À INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, EM CONFORMIDADE COM O ARTIGO 324, §1º II DO CPC.

INÉPCIA DA INICIAL QUE DEVE SER AFASTADA.

ANULAÇÃO QUE SE IMPÕE, PARA DETERMINAR O PROSSEGUIMENTO DO FEITO.

PROVIMENTO DO RECURSO.

Passando ao exame do mérito, de acordo com o que se verifica do exame dos autos, a autora foi diagnosticada com ritmo de fibrilação atrial sustentada com elevada resposta ventricular, sendo recomendada a submissão à ablação por cateter com auxílio de mapeamento eletroanatômico e ecocardiograma intra-cardíaco, para tratamento definitivo de arritma (id 101123866).

Ao entrar em contato com a ré a fim de obter indicação de profissionais credenciados que pudessem realizar o procedimento cirúrgico, lhe foi indicada cooperativa de médicos que, no entanto, não possuía profissional com a referida especialidade, de modo que nenhuma das indicações oferecidas pela ré atendiam ao solicitado.

Diante da urgência do seu caso, a autora realizou a cirurgia com equipe particular, e requereu o reembolso das despesas médicas e honorários dos profissionais (id. 104639025, instruída pelos documentos de indexadores 104639047/104645588).

Ao seu turno, a ré se limitou a alegar que ofereceu profissional credenciado apto a atender à necessidade do caso, e que o procedimento requerido pela autora não se encontrava previsto na tabela da AMB.

Na hipótese, é certo que as cláusulas limitativas dos direitos do consumidor não podem se mostrar abusivas, estabelecendo regras que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, o fato de o contrato de plano de saúde ter sido celebrado anteriormente à vigência da Lei 9.656/98 e de não ter sido devidamente adaptado para a sua aplicação não pode representar óbice à incidência das normas da legislação consumerista aplicáveis à hipótese, devendo-se reconhecer a abusividade da conduta da ré na exclusão da cobertura do procedimento solicitado, o qual, mesmo que não abarcado pelo rol da Associação Médica Brasileira, mostrava-se essencial à preservação da saúde da autora.

Sobre o tema, recente julgado de nosso Tribunal: 0326147-50.2021.8.19.0001 – APELAÇÃO Des(a).

LUCIA HELENA DO PASSO – Julgamento: 03/04/2025 – DÉCIMA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO.

PLANO DE SÁUDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA DA AUTORA PARA HOSPITAL PSIQUIÁTRICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA, CONFORME INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE COM QUADRO DE BIPOLARIDADE EM CRISE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO QUE CONFIRMOU OS EFEITOS DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

RECURSO DA RÉ, SOB A ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO AO CUSTEIO DA INTERNAÇÃO EM VIRTUDE DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98.

ENTENDIMENTO DO STJ NO SENTIDO DE QUE A LEI 9.656/98 SE APLICA APENAS AOS CONTRATOS FIRMADOS APÓS SUA ENTRADA EM VIGOR OU ÀQUELES ANTERIORES QUE FORAM DEVIDAMENTE ADAPTADOS.

TODAVIA, INCIDEM SOBRE OS CONTRATOS ANTERIORES NÃO ADAPTADOS AS NORMAS DO CDC, ESPECIALMENTE NO QUE DIZ RESPEITO À ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS ABUSIVAS.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 340, DO TJRJ.

AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

AUTORIZAÇÃO DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA CONCEDIDA SOMENTE APÓS A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA NOS PRESENTES AUTOS.

INCIDÊNCIA DO ARTIGO 51, IV E § 1º, III, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA ESSENCIAL AO TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE QUE GERA, POR SI SÓ, CONSTRANGIMENTO E ANGÚSTIA, EMERGINDO O DEVER DE REPARAR IN RE IPSA.

INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO Nº339 DA SÚMULA DA JURISPRUDÊNCIA DO TJRJ.

VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO.

SÚMULA 343 DO TJRJ.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

Por fim, sendo a autora beneficiária do plano de saúde contratado e tratando-se de dever da operadora do plano a manutenção de profissionais qualificados, tampouco se mostra razoável a exclusão ou limitação do reembolso pela contratação do profissional particular, se o plano de saúde não disponibiliza médicos credenciados que efetivamente atendam à especialidade necessária.

Cumpre salientar que as indicações fornecidas pela ré não puderam ser utilizadas por não atenderem ao solicitado.

Nesse contexto, inexistindo profissional credenciado para a realização da cirurgia necessária para a preservação da saúde e da vida do autor, deve a ré responder pelo reembolso integral das despesas realizadas.

Nesse sentido é o verbete 340 da Sumula de Jurisprudência deste Tribunal: “Nº. 340.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano” Outro não é o entendimento deste Tribunal: 007330-57.2021.8.19.0212 - APELAÇÃO Des(a).

PAULO SÉRGIO PRESTES DOS SANTOS - Julgamento: 24/04/2023 - NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 2ª CÂMARA C APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÂNCER DE PELE.

PROCEDIMENTO COM COBERTURA OBRIGATÓRIA CONSOANTE RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CONDUTA ABUSIVA.

VERBETES Nº 339 E 340 DA SÚMULA DE JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL.

NEGATIVA QUE CAUSOU DESGASTES QUE EXTRAPOLARAM A ÓRBITA DO MERO ABORRECIMENTO DO COTIDIANO, ALÉM DA PERDA DO TEMPO ÚTIL DO CONSUMIDOR.

DANO MORAL IN RE IPSA CARACTERIZADO.

INDENIZAÇÃO QUANTIFICADA EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL DE R$ 5.000,00.

JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS, DEVIDOS A PARTIR DA CITAÇÃO E CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DA DATA DA SENTENÇA.

RECURSO DESPROVIDO.

Dessa forma, impõe-se a condenação da ré a compensar os danos causados à parte autora, na forma do art. 6º, VI, do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, a ré deverá arcar integralmente com as despesas da cirurgia realizada pela autora, tornando-se definitiva a decisão de indexador 101336899.

A autora demonstrou o seu dano moral, na medida em que o fato narrado lhe causou dano a direito personalíssimo, sendo certo que passou por angústia, constrangimento e transtornos quando precisou de atendimento de urgência para tratamento da doença que a acometeu.

No que concerne ao "quantum" a ser fixado a título de indenização por dano moral, deve-se considerar a repercussão do fato e as peculiaridades do caso.

De acordo com os critérios mencionados, fixo-o em R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, para tornar definitiva a decisão de id. 101336899; e condenar a ré a pagar a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por dano moral, corrigidos nesta data e acrescidos de juros moratórios, incidentes desde a citação, na forma do art. 405 Código Civil.

Condeno a ré em custas, taxa judiciária e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, na forma do art. 85 § 2º do CPC.

Na forma do inciso I do art. 229-A da Consolidação Normativa da Corregedoria-Geral de Justiça, acrescentado pelo Provimento 20/2013, ficam as partes cientes de que os autos serão remetidos à Central de Arquivamento.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 24 de abril de 2025.

PAULA SILVA PEREIRA Juiz Substituto