11/07/2025 22:43

Juntada de Petição de habilitação nos autos
02/06/2025 15:55

Juntada de Petição de apelação
21/05/2025 14:18

Juntada de Petição de petição
21/05/2025 11:02

Juntada de Petição de petição
16/05/2025 00:18

Publicado Intimação em 16/05/2025.
16/05/2025 00:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/05/2025
15/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 9ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Visconde de Sepetiba, 519, 9º Andar, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-206 SENTENÇA Processo: 0810155-81.2024.8.19.0002 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ESPÓLIO: IRANDE MILLBOURN RIBEIRO RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por espolio de Irande Millbourn Ribeiro em face de Amil assistência médica internacional s.a.

A petição inicial (id. 109507229) narra que a Sra Irandê, titular do espólio do autor, era funcionária da Aliança Francesa e beneficiária do réu, com plano coletivo empresarial Amil 400 QP Nacional R PJCE, com número 076727331.

Alega que, no dia 29/08/2023, a Sra Irandê foi levada por seu filho ao Hospital Niterói Dor, onde deu entrada como paciente particular, pois seu plano de saúde havia sido rejeitado às 9:45 da manhã.

Por se tratar de uma situação extrema de emergência, com risco de vida, precisou fazer uma cirurgia cardíaca de urgência e não foi possível ser transferida para outro hospital Alega que o médico do Hospital Niterói Dor entrou em contato com a médica do réu e informou que não havia condições de transporte para outro hospital, de modo que, ficou aguardando um posicionamento do plano de saúde diante da situação de emergência.

Após a morte da paciente, o autor tentou obter junto ao réu, o reembolso das despesas e no dia 31/01/2024, foi informado que o reembolso havia sido deferido e ocorreria no dia 07/02/2024, mas isso não aconteceu.

Assim, o autor enviou a documentação novamente e apesar da promessa de que o reembolso seria realizado no dia 29/02/2024, isso não ocorreu.

Diante desses fatos, o autor requer a condenação do réu ao pagamento do valor do reembolso previsto na tabela do plano de saúde, e a indenização por danos morais no valor a ser arbitrado por este juízo.

A inicial foi instruída com os documentos do id. 109510381 a 109512512.

O réu apresentou contestação (id. 131504659) alegando que o contrato da paciente não previa reembolso para custos hospitalares e que ela possuía acesso a diversos prestadores de serviço da rede credenciada.

Informa que, a rede é amplamente divulgada pela Centra de Atendimento, acessível 24h por dia e pelo site.

Além disso, alega que o contrato não previa reembolso para qualquer atendimento fora da rede referenciada, logo, não haveria ato ilícito praticado pela ré.

Nesse sentido, afirma que a autora tinha ciência dos termos e condições contratuais, devendo ser aplicado o pacta sunt servanda e a boa fé contratual.

O réu ainda afirma que o plano de saúde da paciente não era da modalidade “livre escolha” e a deve ser respeitada a rede credenciada, que possui o serviço necessitado.

Por fim, alega que não existe dano moral e material e subsidiariamente, requer que seja observada a tabela contratual para eventual reembolso dos procedimentos.

A autora apresentou réplica (id. 149348094) alegando que a lei 9.656/98 autoriza qualquer procedimento se a hipótese for de risco iminente de vida e que as operadoras de plano de saúde têm a obrigação de realizar o reembolso das despesas médicas nos casos de urgência e emergência.

Afirma que, ao contrário do alegado na contestação, a paciente não optou por realizar o procedimento fora da rede credenciada.

Na verdade, ela estava em situação de emergência grave, que inclusive, a levou a óbito.

Devidamente intimadas, ambas as partes informaram que não possuam mais provas para produzir (id. 154993228 e id. 161924108).

RELATADOS, PASSO A DECIDIR.

O feito prescinde da produção de novas provas, razão pela qual se impõe o seu julgamento, a teor do que dispõe o art. 355, I, do Código de Processo Civil.

No presente caso, verifica-se que há relação de consumo, nos termos do art. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, aplicam-se as regras consumeristas de responsabilidade objetiva pela prestação do serviço (art. 14, CDC).

A lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (9.656/1998) prevê no art. 12, VI: reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiáriocom assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, a Segunda Seção do STJ, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, concluiu que “a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento” (STJ. 2ª Seção.

EAREsp 1459849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).

No mesmo julgado, ficou decidido que: O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de: (I) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (II) urgência ou emergência do procedimento.

No presente caso, ficou comprovado que a paciente estava em situação de urgência/emergência, fato esse que não foi contestado pelo réu.

Verifica-se que o relatório médico narra a gravidade do quadro de saúde da paciente, que inclusive veio à óbito (id. 109512503).

Desse modo, não se trata de hipótese em que a paciente não buscou a rede credenciada por sua livre vontade, mas sim de uma situação excepcional de emergência.

Inclusive, o relatório médico é categórico ao afirmar que "o transporte de ambulância para outra unidade teria altíssimo risco de morte, e não houve outra alternativa que não permanecer no Niterói D’or e ser submetida à cirurgia cardíaca de urgência".

Trata-se, portanto, de situação que enquadra-se no entendimento supracitado do Superior Tribunal de Justiça, devendo ser julgada procedente a pretensão autoral.

Em relação aos danos morais, entendo que são devidos.

O dano moral, apesar de sua natureza extrapatrimonial, tem valor econômico e se transmite aos herdeiros.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (súmula 642): O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória.

Considerando que há inventário em curso, não tendo havido partilha, o espólio pode receber os danos morais que seriam devidos à falecida.

Danos morais, como violação ao direito da personalidade, superam o mero aborrecimento e causam prejuízos de ordem imaterial.

O critério para valorar os danos morais é de acordo com o arbitramento do juiz, de forma equitativa e baseado no postulado da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesse sentido, conforme lição de Fernando Noronha “o quantitativo pecuniário a ser atribuído ao lesado nunca poderá ser equivalente a um preço”, mas “será o valor necessário para lhe proporcionar um lenitivo para o sofrimento infligido, ou uma compensação pela ofensa à vida ou integridade física” (NORONHA, Fernando.

Direito das Obrigações.

São Paulo: Saraiva, 2003, p. 569).

O STJ em didático acórdão sobre o assunto, por intermédio da 4ª Turma, tendo como rel. o Exmo.

Sr.

Min.

César Asfor Rocha, ao julgar o recurso especial nº 337.771/RJ, em 16/04/2002, cuja decisão foi publicada no DJ em 19/08/2002, p. 175, decidiu que: "Na estipulação do valor do dano moral deve-se observar os limites dos bons princípios e da igualdade que regem as relações de direito, para que não importe em um prêmio indevido ao ofendido, indo muito além da recompensa ao desconforto, ao desagrado, aos efeitos do gravame suportado".

Isso posto, considerando as peculiaridades do caso concreto, ponderando a capacidade econômica das partes, a intensidade do dano sofrido pela paciente e a conduta do réu diante da situação, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta que não se mostra irrisória, ao mesmo tempo em que ostenta valor pedagógico, podendo ser suportada pela ré.

ANTE O EXPOSTO, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO, extinguindo o feito com resolução do mérito na forma do art. 487, I do Código de Processo Civil para: (I) condenar o réu a reembolsar o autor, o valor despendido com o atendimento particular; (a) nos limites do previsto no contrato assinado com o réu, a ser comprovado em liquidação de sentença; (b) não havendo previsão contratual de reembolso, que seja condenado a pagar no limite da tabela de preços do plano, excluídas as despesas que refogem à cobertura contratual, tais como referentes a hospedagem, transporte e alimentação. (II) condenar o réu ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) como reparação pelo dano moral perpetrado, monetariamente corrigido a partir da presente data, mais juros legais contados da data da citação.

Com base no enunciado da Súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça, condeno o Réu ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, estes fixados no equivalente a dez por cento da condenação.

Interposta apelação, intime-se a parte contrária a apresentar contrarrazões, querendo, no prazo de quinze dias, rementendo-se, após, o processo ao Eg.

Tribunal de Justiça.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

NITERÓI, data da assinatura eletrônica.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Titular
14/05/2025 10:56

Expedição de Outros documentos.
14/05/2025 10:56

Julgado procedente em parte do pedido
10/01/2025 14:44

Conclusos ao Juiz
09/01/2025 17:12

Ato ordinatório praticado
12/12/2024 09:13

Juntada de Petição de petição
27/11/2024 00:23

Decorrido prazo de KARLA GALINDO KIUCHI em 26/11/2024 23:59.
27/11/2024 00:23

Decorrido prazo de LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA em 26/11/2024 23:59.
07/11/2024 16:30

Juntada de Petição de petição
06/11/2024 18:14

Expedição de Outros documentos.
06/11/2024 18:13

Ato ordinatório praticado
25/10/2024 00:12

Decorrido prazo de KARLA GALINDO KIUCHI em 24/10/2024 23:59.
25/10/2024 00:12

Decorrido prazo de LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA em 24/10/2024 23:59.
11/10/2024 10:10

Juntada de Petição de petição
07/10/2024 15:20

Expedição de Outros documentos.
07/10/2024 15:18

Ato ordinatório praticado
17/07/2024 12:26

Juntada de Petição de contestação
16/07/2024 00:42

Decorrido prazo de KARLA GALINDO KIUCHI em 15/07/2024 23:59.
02/07/2024 12:46

Expedição de Outros documentos.
28/06/2024 13:49

Expedição de Outros documentos.
28/06/2024 00:04

Publicado Intimação em 28/06/2024.
28/06/2024 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/06/2024
26/06/2024 17:03

Expedição de Outros documentos.
26/06/2024 17:03

Proferido despacho de mero expediente
04/06/2024 00:46

Decorrido prazo de KARLA GALINDO KIUCHI em 03/06/2024 23:59.
29/05/2024 16:24

Conclusos ao Juiz
29/05/2024 16:24

Ato ordinatório praticado
13/05/2024 23:02

Juntada de Petição de petição
13/05/2024 14:27

Expedição de Outros documentos.
13/05/2024 14:26

Ato ordinatório praticado
13/05/2024 14:21

Juntada de Petição de extrato de grerj
21/04/2024 00:20

Decorrido prazo de KARLA GALINDO KIUCHI em 19/04/2024 23:59.
12/04/2024 16:07

Juntada de Petição de petição
02/04/2024 15:51

Expedição de Outros documentos.
02/04/2024 15:50

Ato ordinatório praticado
02/04/2024 12:55

Expedição de Certidão.
02/04/2024 12:49

Juntada de Petição de extrato de grerj
01/04/2024 14:36

Juntada de Petição de certidão
27/03/2024 18:03

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
27/03/2024

Ultima Atualização
11/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

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