TJRN - 0804930-93.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0804930-93.2023.8.20.0000 RECORRENTE: PEDRO GABRIEL MAIA SILVA ADVOGADO: FELIPE FERNANDES DE CARVALHO RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: PEDRO SOTERO BACELAR DECISÃO Cuida-se de recurso especial de (Id. 233006095) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” , da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 21434211): AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO DO CUSTEIO DE CIRURGIA E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO.

NÃO COMPROVAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO.

INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA.

QUADRO FÁTICO A ENSEJAR DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA AO EXAME DO DIREITO RECLAMADO.

NÃO CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

Oposto embargos de declaração, restou assim ementado (Id. 22490507): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS PREVISTOS NO ARTIGO 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

ACÓRDÃO FUNDAMENTADO DE MANEIRA CLARA E ADEQUADA.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

OBSERVÂNCIA DO ARTIGO 1.025, CAPUT, DO CPC.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta ter havido violações aos arts 10, VII da lei n° 9.656/1998, com redação alterada pela lei n° 14.454/2022, bem como dissídio jurisprudencial, sob alegação de que o acordão contrariou frontalmente os dispositivos legais mencionados, ao negar a cobertura para o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente.

Preparo recolhido (Id. 23306096) Contrarrazões apresentadas (Id. 24021385). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos1 - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento.

Todavia, não merece ser admitido.

Isso porque se afigura incabível a interposição de recurso especial contra decisão que defere ou indefere provimento liminar, ante o óbice da Súmula 735 do Supremo Tribunal Federal, que assim prescreve: "Não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar", aplicada por analogia ao recurso especial.

Observe-se o seguinte trecho do acórdão impugnado (Id. 20974872): [...] Portanto, analisando as questões controvertidas nestes autos, a decisão hostilizada deve ser reformada para indeferir o pedido de tutela de urgência.Cumpre ressaltar a possibilidade de que o Juízo a quo reaprecie o pedido da tutela de urgência com base em outro quadro probante no caso de, após examinar a defesa e os documentos porventura colacionados, convencer-se de que conste nos autos os requisitos legais da tutela de urgência requerida pela parte Agravada.

Nesse sentido, vejam-se as seguintes ementas de arestos do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA D E URGÊNCIA INDEFERIDA.

SÚMULA 735/STF. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de doença coberta. 2.Inteligência da Súmula 735 do STF: "Não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar".

Precedentes. 3.

Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 1.786.627/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/4/2021, DJe de 28/4/2021.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA ANTECIPADA.

SÚMULA N. 735 DO STF.

INCIDÊNCIA POR ANALOGIA.

REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

VIOLAÇÃO ART. 1.022, I e II, DO CPC.

INOVAÇÃO NO AGRAVO INTERNO.

PRECLUSÃO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É inviável, em regra, a interposição de recurso especial que tenha por objeto o reexame do deferimento ou indeferimento de tutela provisória, cuja natureza precária permite sua reversão pela instância de origem a qualquer momento.

Incidência, por analogia, da Súmula n. 735 do STF. 2.

O Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, admite a interposição de recurso especial contra acórdão que decide sobre pedido de antecipação da tutela, para tão somente discutir eventual ofensa aos próprios dispositivos legais que disciplinam a matéria da tutela provisória descrita no art. 300 do CPC. 3.

Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 4. É inviável, diante da preclusão consumativa, a análise de matéria não suscitada nas razões de recurso especial e trazida posteriormente, em agravo interno. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.371.946/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 6/11/2023.) Ante o exposto,INADMITO o recurso especial pela aplicação da Súmula 735 do STF, por analogia.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E12/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0804930-93.2023.8.20.0000 (Origem nº 0806590-33.2023.8.20.5106) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 29 de fevereiro de 2024 KLEBER RODRIGUES SOARES Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804930-93.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO Polo passivo PEDRO GABRIEL MAIA SILVA Advogado(s): FELIPE FERNANDES DE CARVALHO EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS PREVISTOS NO ARTIGO 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

ACÓRDÃO FUNDAMENTADO DE MANEIRA CLARA E ADEQUADA.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

OBSERVÂNCIA DO ARTIGO 1.025, CAPUT, DO CPC.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento aos Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator, que integra o presente acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração interpostos por PEDRO GABRIEL MAIA SILVA em face do acórdão que deu provimento ao Agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, nos autos da Ação Ordinária nº 0806590-33.2023.8.20.5106, por si proposta.

Nas razões recursais (Pág.

Total – 442/451), a parte Embargante argumenta, em síntese, que: a) “Em sede de Acórdão (ID 21434211) o julgador julgou deu provimento ao Agravo de Instrumento, julgando prejudicado análise do Agravo Interno, sob os seguintes fundamentos em síntese: a) necessidade de dilação probatória para saber se os procedimento/materiais atendem ao contrato diante da divergência da UNIMED; b) custeio médico e cirúrgico implica em perigo de dano financeiro ao Agravante; c) não se afere, de plano, que a UNIMED tem tal obrigação, conforme as disposições contratuais.

Ocorre, com o devido respeito que os julgadores foram omissos, contraditórios e obscuros, deixando inclusive de apreciar as provas dos autos e os argumentos postos pelo Agravado que indicam a evidente cobertura de Procedimentos bucomaxilofaciais em prol do consumidor.”; b) “A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da Súmula Normativa n° 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, item 1 (...)”; c) o procedimento de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilofacial consta no rol mínimo de cobertura contratual estabelecido pela ANS; d) “Porém, infelizmente, com o intuito de protelar a autorização e liberação dos materiais inerentes ao procedimento cirúrgico, os planos de saúde não demonstram a divergência clínica e extrapolam o prazo máximo de atendimento estabelecido pela ANS para atendimento em regime de internação dos beneficiários dos planos de saúde.”; e) “Vale ressaltar que em 21 de setembro deste corrente ano, foi promulgada a Lei Federal nº 14.454/2022, devidamente publicada no Diário Oficial da União, que, em seu Art. 1º, estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps), atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), servirá apenas como referência básica.”; f) “Perceba portanto que é equivocado a alegação constante no Acórdão exarado de que é necessário a dilação probatória para saber se os procedimento/materiais atendem ao contrato diante da divergência da UNIMED, especialmente porque o Plano contratado pelo autor é na modalidade Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia (...)”; g) “No caso posto a aludida prova encontra-se no documento de ID 1949045 (fls. 31), contudo, sequer foi analisado e considerada no presente Acórdão.

Ademais, a agravante e momento algum provou que há alguma exclusão contratual ou legal que justifique a cobertura parcial.

Verifique portanto que diferente do que fora alegado pelo Agravante o plano de saúde do autor tem cobertura hospitalar para procedimentos ‘buco maxilosfaciais’, sendo os procedimentos prescritos como cobertura obrigatória segundo a ANS.”; h) “E, conforme disposto no art. 19 da Resolução Normativa nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, o plano contratado pelo autor deve garantir cobertura procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais para a segmentação hospitalar, devendo ainda cobrir todos os órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos (...)”; i) “Assentir com a recusa da operadora do plano de saúde retribuiria para enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a beneficiária do plano em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei.

E o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 veda a exclusão da cobertura de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, com é o caso dos autos. (...)”; j) “Desta forma, Excelências, é mais que evidente a ilegalidade praticada pela Unimed Natal não implicando em qualquer perigo de dano financeiro ao Agravante, vez que se trata de obrigação contratual devidamente comprovado por médico especialista que acompanha o autor.”; k) “O Acórdão proferido aduziu que “o custeio dos procedimentos médico e cirúrgico implica perigo de dano com o prejuízo financeiro para Agravante, considerando que não se afere, de plano, que a UNIMED tem tal obrigação” em detrimento da urgência comprovada e atestada pelo Dr.

Ruy Veras Filho, CRORN 2561, Cirurgião Buco-Maxilo-Facial (...)”; l) “Contudo Excelências, o quadro clínico do autor é de tamanha gravidade que acarreta inúmeras dificuldades para o paciente, havendo limitação funcional mastigatória, respiratória, na articulação das palavras, impossibilidade de reabilitação oral além de transtornos as articulações têmporo-mandibulares, conforme descrito em laudo médico acostado aos autos.

Julgadores, esse jovem possui dificuldade para se alimentar, dificuldade na fala, dores absurdas e fora toda a disfunção óssea que a doença acarreta.

O Cirurgião Buco-Maxilo-Facial destacou ainda que uma cirurgia dessa magnitude necessita de um tratamento preparatório prévio do autor, e que o autor já está totalmente apto, clinicamente, para realizar o procedimento e, a não realização do procedimento levaria à perda do momento adequado (...)”; m) “O aludido documento encontra-se nos autos, mais especificadamente no documento de ID 19490941 e foi completamente esquecido no Acórdão exarado (omissão), sendo a decisão contraditória e obscura por somente reproduzir a decisão liminar no Agravo de Instrumento e sequer analisar as provas dos autos.

Ressaltasse que o Agravante não trouxe o aludido documento acima e vários outros que constam no processo originário com o único intuito de induzir esse Tribunal ao erro.

Dessa forma, se o Acórdão proferido tivesse pelo menos verificado as provas constantes na cópia do processo integral (ID 19490945) iriam vislumbrar a má-fé do Agravante.”; n) “Ademais, diferente do que fora dito não há qualquer o prejuízo financeiro para Agravante.

Uma vez que o Plano contratado pelo autor possibilita a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados para segmentação hospitalar, bem como a boa-fé objetiva, a função social e o equilíbrio contratual devem ser respeitados por todos os contratantes, razão pela qual de se manter o reconhecimento do dever da agravante em custear as despesas aqui discutidas. 026. É indispensável esclarecer que o médico especialista, frise-se, amparado pela Resolução n° 2.318/2022 (Publicada no D.O.U. de 17 de outubro de 2022, Seção I, p. 316) do Conselho Federal de Medicina, indicou 03 (três) marcas de materiais, tendo em vista a confiabilidade com os materiais, vejamos o teor do art. 8 da mencionada resolução (...)”; o) “Porém, a autorização liberada pela Unimed para a realização do procedimento teria aprovada com material Delta, referente ao material de fixação para a cirurgia ortognática, que é um material totalmente desconhecido pela equipe cirúrgica e quaisquer informações na literatura, assim como de sua procedência, inviabilizando, desta forma a realização do procedimento cirúrgico com o material imposto pela Unimed. 028.

O Cirurgião Buco-Maxilo-Facial esclareceu ainda que ele e sua equipe não possuir treinamento adequado para sua utilização do material imposto pela Unimed Natal (...)”; p) “Portanto, sob qualquer ângulo que se analise o tema posto em julgamento, verifica-se que compete ao plano de saúde fornecer ao beneficiário o completo tratamento da doença.”.

Nos termos da argumentação acima delineada, requer, ao final, o conhecimento e provimento dos Embargos de Declaração para sanar os vícios apontados ou o prequestionamento das questões em debate. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, I, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, todos do CPC), conheço do Recurso.

Inicialmente, destaco que entendi ser desnecessária a intimação da parte Embargada para se manifestar sobre os presentes embargos de declaração, conforme determinação contida no § 2º, do artigo 1.023, do Código de Processo Civil, uma vez que, no caso em exame, em que pesem as argumentações trazidas nas suas razões, não há motivo para concessão de efeito modificativo ao acórdão vergastado pelos fundamentos a seguir expostos.

De acordo com o artigo 1.022, do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis em hipóteses taxativamente previstas, que são as seguintes: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material.

Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º.

Na hipótese em análise, cumpre ressaltar que, ao contrário do alegado pela parte Embargante, todas as questões necessárias ao julgamento do Agravo de Instrumento foram examinadas de forma clara, adequada e fundamentada, não havendo qualquer vício a justificar o acolhimento dos presentes Embargos de Declaração.

Importa destacar que a decisão embargada foi prolatada nos termos seguintes: Presentes os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, I, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, todos do CPC), conheço deste Recurso.

Pretende a parte Agravante a reforma da decisão de primeiro grau que concedeu a tutela antecipada para que autorize a cirurgia solicitada pelo médico assistente do Agravado, na data agendada (27 de abril de 2023), sob pena de bloqueio do numerário necessário ao seu custeio.

Compulsando novamente os autos, entendo inexistirem novos fundamentos capazes de modificar a decisão pela qual deferi o pedido de efeito suspensivo ao Recurso, razão por que mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esse órgão colegiado: (...) É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou antecipar a tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).

De fato, em cognição sumária própria deste momento processual, entendo restar evidenciada a probabilidade de êxito parcial do recurso, pelas razões seguintes.

Primeiramente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

A parte Agravante busca reformar a decisão que concedeu a tutela antecipada para que autorize a cirurgia solicitada pelo médico assistente do Agravado, na data agendada (27 de abril de 2023), sob pena de bloqueio do numerário necessário ao seu custeio, com arrimo no art. 139, IV, do CPC.

Extrai-se dos Processo nº 0806590-33.2023.8.20.5106 que foi prescrito à parte Agravada, associada à UNIMED NATAL (id 98191349 - Pág. 1 Pág.

Total – 29), a necessidade de se submeter a procedimentos médico e cirúrgico, conforme relatório médico que a seguir transcrevo: RELATÓRIO CIRÚRGICO Paciente: Pedro Gabriel Maia Silva UNIMED Solicitação de cirurgia / Hospital Unimed O paciente acima foi avaliado em meu consultório, sendo encaminhado para correção de deformidade dento-facial e ao exame clínico apresentou-se eupneico, contactuante, deambulante, acianótico, anictérico, afebril, corado e hidratado, com queixa de deformidade facial, maloclusão dentária, dificuldade respiratória, mastigatória, com dificuldade de fonação, dor e disfunção ATM e impossibilidade de finalização de tratamento ortodôntico-reabilitador oral.

Em face e ao exame clínico, imagem e modelos verificou-se deformidade dento-facial classe III de Angle por prognatismo mandibular, retrusão maxilar.

Linha queixo pescoço aumentada, que sobrecarrega as articulações têmporo-mandibulares.

Em exame de RM das articulações têmporo-mandibulares, apresenta deslocamento posterior de disco sem redução, sinais de hiperplasia condilar bilateral.

Em exame de cintilografia óssea apresentou aumento da atividade osteogênica nos côndilos mandibulares, apresentando assim um quadro de hiperplasia condilar bilateral.

O quadro acarreta inúmeras dificuldades para o paciente, havendo limitação funcional mastigatória, respiratória, na articulação das palavras, impossibilidade de reabilitação oral além de transtornos as articulações têmporo-mandibulares, indicando-se assim o procedimento cirúrgico ortognático para correção desta deformidade dento-facial e cirurgia aberta das ATM´S para correção de hiperplasia.

A cirurgia deve ser realizada com urgência em virtude do quadro de hiperplasia condilar que pode piorar significativamente o quadro do paciente, inclusive podendo provocar a perda do momento cirúrgico adequado em que o paciente se encontra, visto que existe todo um tratamento preparatório prévio para que o paciente possa se submeter a cirurgia.

A não realização deste procedimento impossibilitará a resolução das queixas funcionais do paciente, podendo haver piora significativa do quadro e em virtude disto, indicamos a realização do procedimento cirúrgico ortognático associado a condilectomia alta.

O paciente será submetido a tratamento cirúrgico, sob anestesia geral, com 24 a 48h de internação hospitalar, em 27 de abril de 2023, no Hospital Unimed. (...) (Pág.

Total – 20/22) Após solicitação para autorização, a UNIMED NATAL emitiu parecer tecnicamente favorável aos códigos de procedimentos e OPME solicitados, mas com ressalvas, concluindo pela necessidade da realização de uma Junta Médica ou Odontológica para decidir sobre o seu caso (Pág.

Total – 23/28).

De início, importa destacar que, nos termos do §1º, do artigo 22, da Resolução Normativa nº 465/2021 - ANS, os procedimentos buco-maxilo faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, todavia, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano referência.

Vejamos: Art. 22.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

Analisando-se o caso concreto, constata-se como necessária a dilação probatória para examinar se os procedimentos requeridos pelo Agravado, sobretudo os materiais prescritos para o procedimento cirúrgico atendem as exigências dos termos do contrato firmado entre as partes, tendo em vista a divergência apresentada pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Outrossim, o custeio dos procedimentos médico e cirúrgico implica perigo de dano com o prejuízo financeiro para Agravante, considerando que não se afere, de plano, que a UNIMED tem tal obrigação, conforme as disposições contratuais.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. (Pág.

Total – 155/162) Portanto, analisando as questões controvertidas nestes autos, a decisão hostilizada deve ser reformada para indeferir o pedido de tutela de urgência.

Cumpre ressaltar a possibilidade de que o Juízo a quo reaprecie o pedido da tutela de urgência com base em outro quadro probante no caso de, após examinar a defesa e os documentos porventura colacionados, convencer-se de que conste nos autos os requisitos legais da tutela de urgência requerida pela parte Agravada.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer ministerial, da lavra da 11ª Procuradoria de Justiça, dou provimento ao Agravo de Instrumento para indeferir o pedido da tutela provisória formulado pela parte Agravada.

Resta prejudicada a análise meritória do Agravo Interno. É o voto.

Natal/RN, 19 de Setembro de 2023. (Pág.

Total – 421/429) Desse modo, o que se vê das razões utilizadas nos Embargos de Declaração, é o nítido intuito de rediscutir a decisão embargada, o que não é viável no recurso horizontal utilizado.

Destaca-se, ainda, que o julgador não está obrigado a se manifestar a respeito de todos os fundamentos legais invocados pelas partes, visto que pode decidir a causa de acordo com os motivos jurídicos necessários para sustentar o seu convencimento, a teor do que estabelece o artigo 371 da lei processual civil, a seguir transcrito: Art. 371 - O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.

Assim sendo, o recurso não merece ser acolhido, pois as questões necessárias ao julgamento em exame foram objeto de apreciação por este colegiado, nos termos da sua fundamentação.

Por fim, eventual matéria pleiteada pela parte Embargante a título de prequestionamento quanto às normas legais e constitucionais que entender aplicáveis ao caso em análise, independente de declaração expressa quanto a estas no presente recurso, passam a integrar a presente decisão, caso o Tribunal Superior tenha posicionamento jurídico no sentido de que houve a ocorrência de quaisquer das hipóteses que autorizem os aclaratórios, de sorte que a apreciação poderá ser feita de plano por aquela Corte Superior, consoante estabelece o artigo 1.025, caput, da legislação processual civil.

Ante o exposto, rejeito os Embargos de Declaração. É o voto.

Natal/RN, 27 de Novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804930-93.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 27-11-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de novembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804930-93.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO Polo passivo PEDRO GABRIEL MAIA SILVA Advogado(s): FELIPE FERNANDES DE CARVALHO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO DO CUSTEIO DE CIRURGIA E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO.

NÃO COMPROVAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO.

INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA.

QUADRO FÁTICO A ENSEJAR DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA AO EXAME DO DIREITO RECLAMADO.

NÃO CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, a unanimidade votos, em dissonância com o parecer da 11ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, julgando prejudicado à análise meritória do Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora que passa a integrar o presente acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, nos autos da Ação Ordinária nº 0806590-33.2023.8.20.5106, proposta por PEDRO GABRIEL MAIA, ora Agravado.

A decisão hostilizada foi prolatada nos termos seguintes: (...) Isto posto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar à ré que, autorize a cirurgia solicitada pelo médico assistente na data agendada (27 de abril de 2023), sob pena de bloqueio do numerário necessário ao seu custeio, o que faço com arrimo no art. 139, IV, do CPC.

CITE-SE a parte demandada, com as cautelas legais, devendo ser cientificada que o prazo de defesa possui como termo a quo a data de audiência de conciliação, conforme estabelece o art. 335, I, do CPC/2015.

Noutra quadra, considerando que a Resolução nº 345/2020 do CNJ permite ao magistrado, a qualquer tempo, instar as partes acerca do interesse em adotar ao programa “Juízo 100% digital”, uma vez que mais célere e econômico, e sendo tal escolha facultativa, CONCEDO o prazo de 05 (cinco) dias, a fim de que a parte demandante informe se tem interesse na adoção do Juízo 100% digital, devendo, na hipótese positiva, fornecer, desde logo, endereço eletrônico e linha telefônica móvel de celular, de modo a facilitar as comunicações no feito, conforme art. 3º da Resolução nº 22/2021.

Do mesmo modo, deverá constar, na expedição do mandado de citação, direcionado à parte ré, a oportunidade de manifestar-se, em igual prazo, pela aceitação ou não do Juízo 100% digital.

Com adoção ao programa, os atos deverão ocorrer, preferencialmente, por meio eletrônico, em particular as audiências que porventura venham a ocorrer no curso da lide, dispensando-se, nessa hipótese, notificação à Corregedoria Geral de Justiça acerca da pauta, nos moldes da Resolução 28/2022, de 20 abril de 2022.

Ainda, deverá o processo ser identificado com a etiqueta “juízo 100% digital”, enquanto não existente outro mecanismo de identificação no PJe, até que haja revogação por pedido de qualquer das partes ou de ofício pelo juízo.

Encaminhem-se os presentes autos ao CEJUSC – Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania, com vistas à realização de audiência de conciliação (art. 334 do CPC).

P.

I.

Cumpra-se.

Mossoró/RN, data registrada no sistema. (Pág.

Total – 25/28) Em suas razões recursais (Pág.

Total – 2/23), a parte Recorrente alega, em síntese, que: a) “A parte agravada ingressou com ação pugnando, em síntese, que a agravante fosse liminarmente compelida autorizar e custear a realização de procedimentos cirúrgicos denominados: ‘Osteotomia Crânio-Maxilares Complexas’ ‘Osteotomia Tipo Lefort’ ‘Osteoplastia Para Prognatismo Micrognatismo Ou Laterognatismo’ ‘Osteoplastias De Mandíbula’, ‘Osteotomias Segmentares da Maxila ou malar’ ‘Artroplastia Para Luxação Recidivante da Articulação Têmporo-Mandibula’, com a utilização de todo material descrito na solicitação e em ambiente hospitalar.”; b) “Sabe-se que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar os processos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, fixou, por maioria, a tese pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Apesar da edição da Lei nº 14.454/2022, a qual a alterou a Lei nº 9.656/1998 no tocante aos critérios de permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde, a jurisprudência acima citada ainda mantem importantes reflexões jurídicas que devem ser aproveitadas na correta interpretação da nova legislação atinente ao Rol da ANS.

Observe-se que a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios a serem observados pelo ilustre julgador na ocasião de apreciar tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde, a jurisprudência acima citada ainda mantem importantes reflexões jurídicas que devem ser aproveitadas na correta interpretação da nova legislação atinente ao Rol da ANS.”; c) “Observe-se que a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios a serem observados pelo ilustre julgador na ocasião de apreciar tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS (...)”; d) “Portanto, conforme prescrição legal, há de se aferir se o tratamento ou procedimento: a) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; b) recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”; e) “Por conseguinte, quando não devidamente demonstrados esses requisitos legais, nem presentes os indicativos da tese acima transcrita da Segunda Seção do Egrégio STJ, há de se proceder com a negativa dos procedimentos e eventos prescritos pelo médico ou odontólogo que não estejam devidamente previstos no rol de procedimentos e eventos da ANS, conforme se requer na presente demanda.”; f) “A parte beneficiária do plano de saúde requer a concessão de tutela de urgência em seu favor a fim de que seja autorizado, de forma liminar a autorização do procedimento bucomaxilofacial com base em prescrição de profissional médico/odontológico que a acompanha.”; g) “No caso concreto discutido nos autos verifica-se que o procedimento possui caráter eletivo, não havendo outros elementos capazes de justificarem a existência da urgência para a realização da intervenção na autora que legitime a antecipação dos efeitos da tutela.

Corroborando com o que aqui se afirma, os procedimentos vindicados não atestam caráter de urgência, ao revés, se tratam de procedimentos eletivos, eis que não consta caráter de urgência conforme se pode verificar da solicitação do próprio Bucomaxilofacial. (...)”; h) “Logo, percebe-se que resta prejudicado o pleito do benefício uma vez, no presente caso, estão ausentes requisitos indispensáveis à concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”; i) “Segundo, cumpre informar que o plano contratado pela autora, ora agravada, é de assistência médica com segmento hospitalar/ambulatorial, sendo inclusive, o único tipo comercializado pela Unimed Natal.

Portanto, sem nenhuma cobertura odontológica prevista.

Mas não é só! Outro fato importante, é que a solicitação foi submetida à análise técnica que, como é sabido, os planos de saúde podem submeter à prescrição terapêutica a uma segunda avaliação, geralmente por profissionais de seu quadro e, surgiu divergência entre as opiniões técnicas do profissional assistente do paciente e do profissional do plano que emitiu parecer parcialmente desfavorável.

Os auditores da Unimed Natal não concordaram com as solicitações feitas pelo profissional que assiste ao autor, razão pela qual, em obediência a normatização adiante invocada.”; j) “Após analise Técnica, percebeu-se que os procedimentos eram incoerentes e ainda quanto aos materiais constatou-se excesso ou passível de substituição sem prejuízo ao êxito dos procedimentos.

Não se pode olvidar que estamos falando de uma analise de técnicos.

Evidenciada a licitude do proceder da empresa ré.”; l) “Não há que se perquirir quanto à legalidade e capacidade do referido corpo médico, posto que a saúde suplementar pode e deve se munir de juntas desta espécie a fim de evitar pedidos extracontratuais e eventualmente excessivos.

Trata-se de uma garantia de proteção da operadora até mesmo para os demais beneficiários a fim de não se permitir o custeio de excessos que desequilibrem e onerem a ponto de prejudicar a perpetuação da operadora.”; m) “Não se concebe justeza na remota hipótese de a Unimed Natal ser compelida a arcar com procedimento que não lhe é imposto pelas normas da ANS (e legislação), bem como sem previsão contratual de cobertura, e ainda contando com excesso de procedimentos e materiais conforme constatado pela Junta, razão pela qual carece de reforma a Decisão agravada.”; n) a Resolução 08/1998 do CONSU – ANS (Conselho Nacional de Saúde Suplementar) prevê em seu art. 4º, inciso V, a formação de uma junta médica, legitimando a sua conduta; o) “Importante observar ainda que havendo divergência, como aqui ocorreu, a empresa assegura o cumprimento da decisão do profissional médico desempatador, tal qual ocorreu aqui.

Então, excelências, a empresa apenas resistiu ao custeio daquilo que o corpo técnico concluiu como sendo sem cobertura, razão pela qual não podemos ultrapassar toda essa situação e simplesmente julgar como correto o pedido irrestrito de cobertura tal qual visa a autora, razão pela qual impõe-se a reforma da Decisão quanto a realização e ao custeio de todo o material e de todos os procedimentos solicitados pelo assistente da autora, ora agravada.”; p) o perigo da demora da obrigação de realização de procedimento de competência odontológica, que não é albergado pelo contrato firmado entre as partes.

Ao final, pugna pelo conhecimento do Agravo de Instrumento também com efeito suspensivo e o seu provimento para afastar a obrigação que lhe foi imposta.

Deferimento do pedido de efeito suspensivo.

Interposição de Agravo Interno por PEDRO GABRIEL MAIA SILVA requerendo a reforma da decisão que concedeu efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, em juízo de retratação, ou que apresente o processo em mesa para que seja julgado o Recurso acolhido e provido.

A parte Agravada deixa de apresentar contrarrazões ao Recurso.

A 11ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento do Recurso.

Em sendo a matéria deduzida no Agravo Interno, a mesma do objeto do Agravo de Instrumento, o qual se encontra apto para ser julgado, em atenção aos princípios da economia processual e da razoável duração do processo, é recomendável ser este, submetido a julgamento definitivo pelo órgão colegiado. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, I, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, todos do CPC), conheço deste Recurso.

Pretende a parte Agravante a reforma da decisão de primeiro grau que concedeu a tutela antecipada para que autorize a cirurgia solicitada pelo médico assistente do Agravado, na data agendada (27 de abril de 2023), sob pena de bloqueio do numerário necessário ao seu custeio.

Compulsando novamente os autos, entendo inexistirem novos fundamentos capazes de modificar a decisão pela qual deferi o pedido de efeito suspensivo ao Recurso, razão por que mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esse órgão colegiado: (...) É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou antecipar a tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).

De fato, em cognição sumária própria deste momento processual, entendo restar evidenciada a probabilidade de êxito parcial do recurso, pelas razões seguintes.

Primeiramente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

A parte Agravante busca reformar a decisão que concedeu a tutela antecipada para que autorize a cirurgia solicitada pelo médico assistente do Agravado, na data agendada (27 de abril de 2023), sob pena de bloqueio do numerário necessário ao seu custeio, com arrimo no art. 139, IV, do CPC.

Extrai-se dos Processo nº 0806590-33.2023.8.20.5106 que foi prescrito à parte Agravada, associada à UNIMED NATAL (id 98191349 - Pág. 1 Pág.

Total – 29), a necessidade de se submeter a procedimentos médico e cirúrgico, conforme relatório médico que a seguir transcrevo: RELATÓRIO CIRÚRGICO Paciente: Pedro Gabriel Maia Silva UNIMED Solicitação de cirurgia / Hospital Unimed O paciente acima foi avaliado em meu consultório, sendo encaminhado para correção de deformidade dento-facial e ao exame clínico apresentou-se eupneico, contactuante, deambulante, acianótico, anictérico, afebril, corado e hidratado, com queixa de deformidade facial, maloclusão dentária, dificuldade respiratória, mastigatória, com dificuldade de fonação, dor e disfunção ATM e impossibilidade de finalização de tratamento ortodôntico-reabilitador oral.

Em face e ao exame clínico, imagem e modelos verificou-se deformidade dento-facial classe III de Angle por prognatismo mandibular, retrusão maxilar.

Linha queixo pescoço aumentada, que sobrecarrega as articulações têmporo-mandibulares.

Em exame de RM das articulações têmporo-mandibulares, apresenta deslocamento posterior de disco sem redução, sinais de hiperplasia condilar bilateral.

Em exame de cintilografia óssea apresentou aumento da atividade osteogênica nos côndilos mandibulares, apresentando assim um quadro de hiperplasia condilar bilateral.

O quadro acarreta inúmeras dificuldades para o paciente, havendo limitação funcional mastigatória, respiratória, na articulação das palavras, impossibilidade de reabilitação oral além de transtornos as articulações têmporo-mandibulares, indicando-se assim o procedimento cirúrgico ortognático para correção desta deformidade dento-facial e cirurgia aberta das ATM´S para correção de hiperplasia.

A cirurgia deve ser realizada com urgência em virtude do quadro de hiperplasia condilar que pode piorar significativamente o quadro do paciente, inclusive podendo provocar a perda do momento cirúrgico adequado em que o paciente se encontra, visto que existe todo um tratamento preparatório prévio para que o paciente possa se submeter a cirurgia.

A não realização deste procedimento impossibilitará a resolução das queixas funcionais do paciente, podendo haver piora significativa do quadro e em virtude disto, indicamos a realização do procedimento cirúrgico ortognático associado a condilectomia alta.

O paciente será submetido a tratamento cirúrgico, sob anestesia geral, com 24 a 48h de internação hospitalar, em 27 de abril de 2023, no Hospital Unimed. (...) (Pág.

Total – 20/22) Após solicitação para autorização, a UNIMED NATAL emitiu parecer tecnicamente favorável aos códigos de procedimentos e OPME solicitados, mas com ressalvas, concluindo pela necessidade da realização de uma Junta Médica ou Odontológica para decidir sobre o seu caso (Pág.

Total – 23/28).

De início, importa destacar que, nos termos do §1º, do artigo 22, da Resolução Normativa nº 465/2021 - ANS, os procedimentos buco-maxilo faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, todavia, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano referência.

Vejamos: Art. 22.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

Analisando-se o caso concreto, constata-se como necessária a dilação probatória para examinar se os procedimentos requeridos pelo Agravado, sobretudo os materiais prescritos para o procedimento cirúrgico atendem as exigências dos termos do contrato firmado entre as partes, tendo em vista a divergência apresentada pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Outrossim, o custeio dos procedimentos médico e cirúrgico implica perigo de dano com o prejuízo financeiro para Agravante, considerando que não se afere, de plano, que a UNIMED tem tal obrigação, conforme as disposições contratuais.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. (Pág.

Total – 155/162) Portanto, analisando as questões controvertidas nestes autos, a decisão hostilizada deve ser reformada para indeferir o pedido de tutela de urgência.

Cumpre ressaltar a possibilidade de que o Juízo a quo reaprecie o pedido da tutela de urgência com base em outro quadro probante no caso de, após examinar a defesa e os documentos porventura colacionados, convencer-se de que conste nos autos os requisitos legais da tutela de urgência requerida pela parte Agravada.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer ministerial, da lavra da 11ª Procuradoria de Justiça, dou provimento ao Agravo de Instrumento para indeferir o pedido da tutela provisória formulado pela parte Agravada.

Resta prejudicada a análise meritória do Agravo Interno. É o voto.

Natal/RN, 19 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804930-93.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 19-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804930-93.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 11-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de agosto de 2023.