TJRN - 0800928-15.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº 0800928-15.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ELITIZIANE BEZERRA PEREIRA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda por meio da qual o autor, portador de Transtorno do Espectro Autista -TEA (CID F84) infantil, pretende que a ré autorize o seu tratamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.

A petição inicial se encontra instruída por laudo médico (ID 93599740); comunicado da Clínica conveniada ao plano demandado informando a suspensão dos atendimentos em ambiente domiciliar ou escolar (ID 93599733); e negativa do plano (ID 93599729).

Indeferida a tutela de urgência em ID 93602104.

Citada, a parte ré apresentou contestação em ID 94585213, na qual suscitou preliminar de conexão com o processo nº 0855760-03.2020.8.20.5001,em trâmite na 6ª Vara Cível desta Comarca.

No mérito, defendeu, em síntese, que: a) deve haver a transição do tratamento do autor, da terapia DENVER para a terapia ABA, por ser esta última mais adequada à sua faixa etária; b) inexiste obrigação de custeio do assistente terapêutico no ambiente escolar ou domiciliar; c) no dia 08.04.2022, a Agência Nacional de Saúde – ANS emitiu o Ofício 32/2022 que esclarece a ausência de cobertura para terapias aplicadas em casa ou na escola; d) o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento do STJ; e) foi identificada sobrecarga na prescrição do tratamento da parte autora; f) o cálculo atuarial é o que mantém o equilíbrio dos contratos; g) é descabida a indenização por danos morais e a inversão do ônus da prova.

Em ID 94923765, a parte autora informou a interposição do Agravo de Instrumento sob o nº 0801036-12.2023.8.20.0000, o qual foi desprovido.

Réplica apresentada em ID 96165435, na qual a parte autora rechaçou as teses defensivas.

Intimadas, as partes não especificaram as provas que pretendiam produzir, conforme certidão de ID 97939830.

Parecer ministerial pela procedência da demanda em ID . 98022659. É o breve relatório.

Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

De início, rejeito a preliminar de conexão, uma vez que a ação de nº 0855760-03.2020.8.20.5001 possui como objeto pretensão diversa da presente lide, bem como já foi julgada pelo Juízo da 6ª Vara Cível desta Comarca, hipótese prevista no artigo 55, §1º, do CPC.

No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No caso presente, aduz a parte autora que houve a suspensão, pela parte ré, do custeio de Assistente Terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.

Por seu turno, a negativa da demandada se fundamenta na ausência de previsão da cobertura no rol da ANS.

Diante da divergência entre o entendimento das Turmas do Superior Tribunal de Justiça quanto à natureza taxativa ou exemplificativa do Rol de Procedimentos da ANS, a Corte pacificou a sua jurisprudência no sentido da taxatividade do Rol, nos termos do acórdão proferido no EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, a seguir parcialmente transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em reunião extraordinária da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ocorrida em 23/06/2022, foi aprovada a ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de modo que a partir de 01/07/2022 passou a ser obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84.

Nesse sentido: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.

PAULO ROBERTO REBELLO FILHO - DIRETOR-PRESIDENTE Noticiando o tema em sua página oficial, a Agência Nacional de Saúde destaca que "Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares.

Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.

A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente."(https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento) Todavia, consoante precedentes do TJRN, não incumbe ao plano de saúde o custeio de auxiliar terapêutico para atendimento domiciliar ou escolar, restringindo-se a cobertura aos serviços prestados por profissionais em ambiente hospitalar/clínica: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO EM FAVOR DE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA BASEADA EM AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E ONEROSIDADE EXCESSIVA DO TRATAMENTO.

MÉTODO ABA.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

AUXILIAR TERAPEUTA QUE NÃO INTEGRA O ÔNUS A SER SUPORTADO PELO PLANO DE SAÚDE, ANTE A FALTA DE REGULAMENTAÇÃO PROFISSIONAL.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REDUÇÃO DO QUANTUM FIXADO PELO JUÍZO ORIGINÁRIO EM ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ E DESPROVIMENTO DO RECURSO AUTORAL. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821499-22.2019.8.20.5106, Dr.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab. da Vice-Presidência no Pleno, ASSINADO em 14/08/2021) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801223-88.2021.8.20.0000, Dr.

BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível, ASSINADO em 24/06/2021) EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

NEGATIVA DE AUTORIZAR PROCEDIMENTO MÉDICO.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO ALTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ROL NÃO TAXATIVO.

RESTRIÇÃO INDEVIDA.

PARECER MÉDICO A PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS DE MUSICOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808506-65.2021.8.20.0000, Dr.

IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 21/10/2021) Nesse contexto, não há que se falar em abusividade na conduta da parte demandada em restringir o tratamento da parte autora aos estabelecimentos de saúde, impondo-se a improcedência dos pedidos autorais.

Importante salientar que a parte autora não está desassistida, na medida em que seu tratamento está sendo realizado no ambiente clínico, conforme acordo firmado nos autos nº 0855760-03.2020.8.20.5001, homologado pelo Juízo da 6ª Vara Cível desta Comarca: II – Dando forma aos entendimentos levados a efeito para dirimir por completo a demanda mencionada na CLÁUSULA I, o PRIMEIRO ACORDANTE, se compromete confirmar a obrigação de fazer confirmada em sede de Sentença e Acordão, na rede credenciada do plano de saúde e em ambiente clínico, assim como determinado no processo, sendo ela: II.1 - terapia contínua pelo modelo DENVER de intervenção precoce (80h/mensais); II.2 - terapia ocupacional especializada em integração sensorial (2X semana); II.3 - fonoaudiologia com ênfase em estimulação de linguagem (3X semana).

Isto posto, julgo improcedente o pedido, nos termos do artigo 487, I, do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, obrigação que ficará suspensa por força do artigo 98, §3º, do CPC.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Ciência ao Ministério Público.

Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição.

Natal/RN, 29 de agosto de 2023.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)