TJRN - 0813596-18.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº 0813596-18.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: IVANICE ALVES DA SILVA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE DESPACHO Proceda-se à expedição de Alvará Eletrônico de Pagamento - SISCONDJ, para levantamento do valor depositado em Juízo, a título de honorários sucumbenciais, em favor da advogada da parte autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conforme dados bancários informados em ID 108812974.

Em seguida, arquive-se com baixa na distribuição.

Natal/RN, data registrada no sistema.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº 0813596-18.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: IVANICE ALVES DA SILVA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por VANICE ALVES DA SILVA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura de linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica, Retossigmoidectomia abdominal, mobilização de retalhos do omento e implante do cateter venoso central para infusão de drogas, monitorização hemodinâmicas e eventualmente drogas vasoativas, em favor de paciente diagnosticada com Carcinoma Espinocelular de colo uterino localmente avançado Estádio Clínico IIIB, CID 10 - C53.

Alega a parte autora, em síntese, que: a) está com 72 anos de idade e foi diagnosticada com Carcinoma Espinocelular de colo uterino localmente avançado Estádio Clínico IIIB, CID 10 - C53; b) encontra-se em acompanhamento domiciliar acometida com a evolução de um quadro grave da doença, com dores intensas sem controle adequado com uso de morfina; c) foi submetida a tratamento com quimioterapia e radioterapia, porém apresenta persistência da doença; d) foi constatado aumento das dimensões da lesão uterina, as quais estão afetando outros órgãos; e) necessita de procedimento cirúrgico radical com ressecção multivisceral (remoção do útero, bexiga com a porção distal dos ureteres e retossigmóide; f) pós a retiradavdos órgãos pélvicos, será necessário preencher o oco pélvico com retalho de omento, como tembém realizar reconstrução e derivação do transito intestinal e do sistema urinário; g) o plano de saúde somente autorizou parte do procedimento requerido.

Em sede de tutela de urgência pugnou pela cobertura da cirurgia solicitada (LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA, RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL, MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS DO OMENTO E IMPLANTE DO CATETER VENOSO CENTRAL PARA INFUSÃO DE DROGAS, MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICAS E EVENTUALMENTE DROGAS VASOATIVAS).

A tutela de urgência foi deferida em decisão interlocutória de ID 97029870.

O demandado interpôs Agravo de Instrumento (Agravo de Instrumento n° 0804006-82.2023.8.20.0000), o qual foi conhecido e desprovido.

Em sede de contestação (ID 98186051) alegou, em síntese, que inexiste qualquer obrigação legal e/ou contratual para cobertura da cirurgia solicitada ; b) é legítima a negativa de cobertura de tratamento não relacionados no rol taxativo da ANS.

Por fim, requereu a improcedência da demanda.

Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, somente a parte ré se manifestou requerendo o julgamento antecipado da lide. É o relatório.

Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR.

PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ.

RESCISÃO UNILATERAL.

NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA.

INEXISTÊNCIA.

RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL.

OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA.

RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA.

ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO.

VALOR DA REPARAÇÃO.

MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO.

REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia).

Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

No caso presente, o cerne da demanda consiste em se aferir a abusividade de cláusula contratual que prevê a possibilidade de negativa de cobertura de procedimento que, muito embora tenha sido prescrito pelo médico assistente, não encontrem respaldo no Rol de procedimento da ANS, definido pela Resolução Normativa nº 465, de 24/02/2021 Diante da divergência entre o entendimento das Turmas do Superior Tribunal de Justiça quanto à natureza taxativa ou exemplificativa do Rol de Procedimentos da ANS, a Corte pacificou a sua jurisprudência no sentido da taxatividade do Rol, nos termos do acórdão proferido no EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, a seguir parcialmente transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Todavia, não se pode perder de vista a orientação jurisprudencial de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas, prerrogativa privativa do médico assistente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ. 2.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2.

Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1.

Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

DESCUMPRIMENTO. 2.

RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3.

MONTANTE INDENIZATÓRIO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

SÚMULA 7/STJ. 4.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.

Precedentes. 2.

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas deacordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.

Precedentes. 2.1.

No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3.

Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4.

Agravo interno a que se nega (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel.

Ministro MARCOprovimento.

AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019).

EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA.

CUSTEIO DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINAS E RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCEDIMENTOS DESNECESSÁRIOS.

NÃO DEMONSTRAÇÃO.

INTERVENÇÕES CONTEMPLADAS NO ROL DA ANS.

ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E MATERIAIS QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO,PREJUDICADO. 0807458-37.2022.8.20.0000, Desª.

Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023) No caso em análise, o laudo médico de ID 96986062 comprova a gravidade do estado de saúde da autora, assim como a necessidade do procedimento requerido: “A paciente supracitada é portadora de Carcinoma Espinocelular de colo uterino localmente avançado Estádio Clínico IIIB.

Foi submetida a tratamento com quimioterapia e radioterapia, porém apresenta persistência de doença.

Realizou RM de abdome em 07/03/2023 que evidencia aumento das dimensões da lesão uterina, com infiltração de ligamento cardinal esquerdo, ligamento útero-sacro esquerdo, ureter esquerdo e fáscia mesorretal, além do terço superior da vagina.

Ela vem apresentando dor de forte intensindade, sem controle adequado com uso de morfina , com necessidade de vários atendimentos no pronto-socorro.

Para resgate cirúrgico, faz-se necessário procedimento cirúrgico radical com ressecção multivisceral, onde as linfadenectomias retroperitoneal (30914159) e pélvica (30914060) fazem parte do estadiamento cirúrgico. (...) É necessário remover o útero (31303110), bexiga (31103081) com a porção distal dos ureteres e retossigmóide (31003559).

Após retirada dos órgãos pélvicos, é necessário preencher o oco pélvico com retalho de omento (30601070).

Além disso, é necessário realizar reconstrução e derivação do transito intestinal e do sistema urinário (31103499).

Mais ainda, por se tornar de procedimento cirúrgico de grande porte, é necessário acesso venoso central para infusão de drogas, monitorização hemodinâmicas e eventualmente drogas vasoativas (30913012).” A defesa apresentada pelo demandado limita-se a fazer o enquadramento do caso clínico dentre as hipóteses genéricas do Rol de Procedimentos anexo à Resolução Normativa nº 465 – ANS, de 24/02/2021, sem, entretanto, produzir qualquer prova técnica específica em relação ao paciente que demonstre a inadequação do procedimento prescrito pelo médico assistente.

Não se desincumbiu, assim, do ônus probatório ordinário de demonstrar a ocorrência de “fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor” (art. 373, II, do CPC).

Sendo assim, demonstrada a urgência do procedimento e a necessidade de realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade.

Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito.

Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE a autorizar a a cobertura em favor de IVANICE ALVES DA SILVA dos seguintes procedimentos cirúrgicos LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA, RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL, MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS DO OMENTO E IMPLANTE DO CATETER VENOSO CENTRAL PARA INFUSÃO DE DROGAS, MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICAS E EVENTUALMENTE DROGAS VASOATIVAS, nos termos da prescrição do médico assistente.

Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição.

Natal/RN, data registrada no sistema.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)