TJRN - 0812317-07.2022.8.20.5106

A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Agravada, para contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN, 11 de março de 2024 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas

APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0812317-07.2022.8.20.5106 Relator(a): Desembargador(a) GLAUBER ANTONIO NUNES REGO - Vice-Presidente do TJRN ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem do(a) Secretário(a) Judiciário(a), INTIMO a(s) parte(s) Recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial no prazo legal.

Natal/RN, 23 de novembro de 2023 TULIO FERNANDES DE MATTOS SEREJO Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0812317-07.2022.8.20.5106 Polo ativo L.

C.

R. e outros Advogado(s): ERIJESSICA PEREIRA DA SILVA ARAUJO registrado(a) civilmente como ERIJESSICA PEREIRA DA SILVA ARAUJO Polo passivo HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Apelação Cível: nº 0812317-07.2022.8.20.5106 Apelante: Hapvida Assistência Médica Ltda.

Advogado: Igor Macedo Facó.

Apelado: L.

C.

R. representado por sua genitora F.

A.

A.

C.

Advogada: Erijéssica Pereira da Silva Araújo.

Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU.

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

SENTEÇA QUE MANTEVE A TUTELA DE URGÊNCIA NO SENTIDO DE OBRIGAR OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A DISPONIBILIZAR HOME CARE À CRIANÇA (07 ANOS) COM MICROCEFALIA.

NULIDADE DE SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE PROVA PERICIAL.

INVIABILIDADE, HAJA VISTA A INDICAÇÃO MÉDICA DETALHANDO A NECESSIDADE DO SERVIÇO PARA A MELHORA DA CONDIÇÃO DO PACIENTE.

ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL FIRME NO SENTIDO DE QUE O PLANO PODE ATÉ LIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS PELO CONTRATO, MAS NÃO O TRATAMENTO INDICADO À MELHORA DO REQUERENTE.

DIREITO À SAÚDE QUE SE SOBREPÕE ÀS CLÁUSULAS LIMITATIVAS DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL CARACTERIZADO ANTE A NEGATIVA DO PLANO.

VALOR FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade, em consonância com o parecer do 9º Procurador de Justiça, em substituição legal à 10ª Procuradora de Justiça, Dr.

José Braz Paulo Neto, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO O Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró proferiu sentença (Id 19538892) no Processo nº 0812317-07.2022.8.20.5106, ajuizado pela criança L.C.R. (representado pela genitora) em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, julgando procedentes os pedidos formulados na inicial (Id. 19538892): JULGO PROCEDENTE o pedido autoral e, por conseguinte, CONDENO a promovida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, qualificada nos autos, a autorizar o tratamento médico do demandante no sistema de Home Care, nos moldes do relatório médico acostado à inicial, devendo, ainda, disponibilizar todo o aparato indispensável a sobrevivência digna do demandante, como se no hospital estivesse, inclusive disponibilizando medicamentos, desde que prescritos por médicos assistentes, e materiais utilizados nos procedimentos afeitos aos cuidados do enfermo.

Ressalto que o tratamento deverá ser ministrado por profissionais e/ou clínicas credenciadas pela promovida, podendo o autor, na hipótese de inexistência de profissionais e/ou clínicas credenciadas, ou de negativa de autorização, buscar o tratamento junto a profissionais de sua livre escolha, correndo as despesas por conta da demandada, cabendo a esta fazer os devidos reembolsos no prazo de 30 (trinta) dias, a contar das datas da apresentação dos comprovantes das despesas realizadas, sob pena de incidência de atualização monetária pelos índices do INPC/IBGE e juros de mora de 1% ao mês, fluindo ambos a partir do trigésimo dia da apresentação do pedido de reembolso, devidamente instruído com os comprovantes das despesas, mais honorários advocatícios desde já arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor de cada reembolso solicitado e não realizado.

CONVOLO em definitiva a tutela de urgência antecipada deferida nestes autos, no que não conflitar com os termos da presente sentença.

CONDENO a promovida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este que deve ser atualizado monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.

CONDENO, ainda, a promovida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixando estes em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, devidamente atualizado, em consonância com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC.

Inconformada, a empresa ré interpôs apelação (Id 19538895) pugnando pela nulidade da sentença, ante a necessidade de prova pericial e, no mérito propriamente dito, que: 1) o home care, que não está previsto no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não tem cobertura contratual, “pressupõe um internamento hospitalar prévio, o que NÃO é o caso da parte agravada, que se encontra em sua residência e não em hospital”, não se tratando, portanto, de urgência ou emergência; 2) não é obrigada a fornecer medicamento, alimentação, equipamento ou material em regime domiciliar; 3) o acolhimento da pretensão autoral lhe causará desequilíbrio econômico-financeiro; 4) irreversibilidade da medida de bloqueio da quantia indispensável ao tratamento e imperiosa prestação de caução; e 5) necessária a solicitação de nota técnica ao NatJus ou ao menos a revogação/redução da multa cominatória.

Preparo pago (Id. 19538896 e 19538897).

Contrarrazões requerendo o desprovimento do apelo (Id. 19538901).

Com vistas dos autos, o 9º Procurador de Justiça, em substituição legal à 10ª Procuradora de Justiça, Dr.

José Braz Paulo Neto, opinou pelo conhecimento e improvimento do apelo (Id. 20252403). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso, cujo objeto diz respeito à obrigatoriedade ou não da operadora do plano de saúde em fornecer tratamento de home care e, na eventualidade, reduzir o quantum indenizatório.

Inicialmente, entendeu a recorrente que houve nulidade da sentença, ante a necessidade de perícia médica ao caso.

Contudo, como decidido pelo juízo de primeiro grau, a meu ver, não vejo nulidade, destaco: “Inicialmente, INDEFIRO os pedidos de realização de perícia médica e/ou encaminhamento do caso para o Núcleo de Apoio Técnico – NAT do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, formulados pela demandada no ID 93249634, uma vez que considero a prova documental existente nos autos suficiente para o julgamento antecipado do mérito, nos termos do que disciplina o art. 355, II, do Código de Processo Civil.”.

Assim, diante do princípio do livre convencimento, agiu corretamente o juízo a quo, pois as provas são de natureza documental e desnecessária perícia judicial. É que consta nos autos indicação do médico que acompanha o infante, nos seguintes termos (Id 15687416): “Atesto, para os devidos fins, que o menor L.

C.

R. apresenta quadro compatível com Encefalopatia crônica não progressiva – Microcefalia + Epilepsia, sendo ambas consequência de um quadro de infecção congênita pelo Zika vírus.

Apresenta ainda refluxo gastroesofágico (tem a disfagia associada ao quadro neurológico de base também), sendo suas alimentações ofertadas por sonda de gastrostomia.

Em complementação ao laudo anterior reafirmo que o infante necessita de atendimento domiciliar multidisciplinar na modalidade de home care com URGÊNCIA.

Informo que o menor possui histórico de várias internações, inclusive recentemente necessário intervenção cirúrgica para a colocação de sonda de gastrostomia, tendo em vista o comprometimento pulmonar grave, diante de diversas internações e repetitivos episódios de pneumonia aspirativa.

Com o agravante de desnutrição e refluxo gastroesofágico severo.

Ressalte-se, que os serviços na modalidade de home care não podem ser substituídos por demais tratamentos.” Assim sendo, o tratamento indicado pelo profissional se mostra urgente e indispensável ao tratamento da doença que acomete o apelado, e deste modo deve ser custeado pela recorrente na forma como prescrita, até como forma de garantir o - necessário e adequado - direito à saúde previsto no art. 196 da Constituição Federal.

Inclusive, em casos assemelhados esta CORTE POTIGUAR decidiu: EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADORA DE MICROCEFALIA GRAVE.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO.

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM, ALÉM DE ASSISTÊNCIA DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E ASPIRAÇÃO CONTÍNUA.

SERVIÇO DE HOME CARE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO PELA COOPERATIVA DIANTE DA EXCLUSÃO DE COBERTURA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 29 DESTA CORTE.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AC 0808182-54.2019.8.20.5106, Des.

Cláudio Santos, Primeira Câmara Cível, assinado em 04/11/2022) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

ASSISTÊNCIA MÉDICA-HOSPITALAR EM DOMICÍLIO (HOME CARE).

NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO SERVIÇO DO HOME CARE NO PERÍODO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS).

INDICAÇÃO MÉDICA.

MENOR PORTADOR DE MICROCEFALIA, HIDROCEFALIA, EPILEPSIA RETARDATÁRIA E OUTRAS DOENÇAS CORRELATAS.

RECUSA ILEGÍTIMA.

ALIMENTAÇÃO DIETÉTICA PRESCRITA PELA MÉDICA QUE O ASSISTE.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO QUANTO AO FORNECIMENTO DE FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA.

OBRIGATORIEDADE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM NO ÊXITO DO TRATAMENTO DO AUTOR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL E DE DIFÍCIL REPARAÇÃO.

RISCO DE DANO À SAÚDE DO AGRAVADO.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.

OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

DANOS MATERIAIS EVIDENCIADOS.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

APELAÇÃO INTERPOSTA PELA PARTE RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA.

APELAÇÃO ADESIVA CONHECIDA E PROVIDA. (AC 0846026-67.2016.8.20.5001, Dr.

Ricardo Tinoco de Góes substituindo Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, assinado em 03/04/2020) Ad argumentandum, mesmo que não listado no Rol de Procedimentos da ANS, tal circunstância não seria suficiente para fazer cessar a obrigação da empresa em prestá-lo, até porque é firme o entendimento jurisprudencial no sentido da possibilidade de limitação das doenças a serem acobertadas, mas não do tratamento necessário à cura ou melhora da saúde do paciente, notadamente quando há indicação médica.

Neste sentido, transcrevo os seguintes julgados deste TRIBUNAL DE JUSTIÇA: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) DO PACIENTE.

EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA NESSE SENTIDO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO DOMICILIAR QUANDO ESSENCIAL À SAÚDE OU A VIDA DO CONSUMIDOR/SEGURADO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS APTOS À ENSEJAR A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO AGRAVADA REFORMADA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

AGRAVO INTERNO.

PREJUDICIALIDADE.- A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. (STJ.

AgRg no AREsp 655.341/MG, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 05.05.2015; AgRg no AREsp 667.943/GO, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28.04.2015).- De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 03.04.2014). (AI 0805436-40.2021.8.20.0000, Relator Desembargador João Rebouças, Terceira Câmara Cível, assinado em 15/07/2021) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE NECESSITANDO DE CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, POIS O PROCEDIMENTO NÃO SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL APRESENTADO PELA ANS.

INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA.

INADMISSIBILIDADE.

AFRONTA AO CDC.

CLÁUSULA ABUSIVA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (AC 0127178-43.2013.8.20.0001, Relator Desembargador Amílcar Maia, Terceira Câmara Cível, assinado em 08/10/2019) Ressalto, ainda, que a Lei nº 14.454/2022 deu novos contornos ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, cujos dispositivos mais importantes ao deslinde do caso passo a transcrever: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Seguindo, penso que quando contrapostos a saúde de uma pessoa e a estrita observância de uma relação contratual, obviamente que deve preponderar a primeira, haja vista tratar-se de bem jurídico essencial do ser humano, cuja ausência pode impedir melhora desta condição ou mesmo fulminá-la.

Então, entendo que a negativa da disponibilização de home care conforme ora pretendido não se mostra razoável, notadamente por haver indicação de profissional neste sentido, portanto, realizada por quem está mais capacitado para prescrever o tratamento que melhor se adapte à condição da criança, que no caso necessita de constantes cuidados no âmbito domiciliar.

Ainda, não vislumbro risco ao equilíbrio econômico do contrato ou da empresa, porquanto sabido que as consequências da eventual elevação dos custos não é suportado pelo fornecedor dos serviços, sendo sempre repassadas ao consumidor exatamente para equilibrar a relação contratual.

Logo, a sua recusa gera um evidente desgaste psicológico em razão do risco inerente ao atraso do atendimento, diante das particularidades do caso concreto.

Portanto, entendo que é plenamente devido o dano moral fixado na primeira instância em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), inclusive devendo ser mantido o montante, com incidência das Súmulas 54 e 362 do STJ, porquanto ajusta-se ao parâmetro fixado por esta corte local.

Pelo exposto, conheço e nego provimento ao recurso interposto, mantendo a sentença recorrida por todos os seus fundamentos.

Por fim, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 2% (dois por cento) em desfavor do recorrente nos termos do art. 85, §11 do CPC. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxu Relatora Natal/RN, 16 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0812317-07.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 16-10-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de setembro de 2023.