TJRN - 0801202-98.2022.8.20.5102

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801202-98.2022.8.20.5102 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo KALINE ROCHELI PALHARES DA SILVA e outros Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO, CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA NO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.

I - A orientação adotada pela jurisprudência do STJ é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma, DJe 02/02/2017) II - "Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.

Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 ) III - "A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral." (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.).

No mesmo sentido: REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.

IV - " Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma , DJe de 22/8/2017 ) V - "Direito civil, processual civil e consumidor. plano de saúde. negativa de cirurgia de reconstrução do sulco gengivo-labial e osteoplastia de mandibula. paciente portadora de hidronefrose, hipertensão e câncer de mama. alegação da operadora de saúde de que o contrato firmado entre as partes e a resolução da agência nacional de saúde o excluem. inadmissibilidade. exame necessário à garantia da saúde da usuária. necessidade de observância do código de defesa do consumidor. estrita observância das cláusulas pactuadas entre as partes que não constitui fundamento legítimo à recusa da realização de procedimentos essenciais à garantia da saúde. necessidade comprovada por laudos médicos. boa-fé contratual. recusa indevida. frustração das legítimas e justas expectativas da autora. exclusão do dano moral concedido na sentença. operadora de saúde que atuou nos limites contratuais. interpretação de cláusula contratual que não é hábil a gerar dano moral. provimento parcial do apelo." (Ap.civ. n° 0818658-10.2021.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. em 25/05/2022, DJe 25/05/2022) VI - "Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.

O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada." (Ap.Civ n° 0816373-25.2018.8.20.5106, Des.

João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. em 07/04/2022, DJe 09/04/2022) VII - Recursos conhecidos e desprovidos.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento aos Recursos, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas por KALINE ROCHELI PALHARES DA SILVA e HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face da sentença do Juízo de Direito da 3ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada pela primeira apelante em desfavor da segunda, julgou parcialmente procedente o pedido "para, confirmando a decisão de antecipação da tutela de urgência, CONDENAR a requerida na obrigação de fazer consistente no fornecimento do medicamento e na dosagem informada na petição inicial, cuja obrigação já restou satisfeita”.

Condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do CPC), na proporção de 40% (quarenta por cento) para o réu e 60% (sessenta por cento) para a parte autora, tendo em vista que esta sucumbiu na maior parte do objeto da ação.

Em suas razões (Id 22540534), a parte autora defende a ocorrência de dano moral, argumentando que “A própria sentença reconhece o direito da autora em receber custeado pelo plano de saúde Apelado o tratamento pleiteado na exordial; de modo que a negativa foi ilícita e indevida”.

Enfatiza que "a Apelante tentou receber o medicamento de forma administrativa, junto ao plano de saúde Apelado, contudo, teve seu pedido negado em razão do tratamento estar excluído da cobertura contratada, bem como pela medicação não se encontrar no rol da ANS.

Portanto, entendimento abusivo e descabido".

Aponta que “a referida negativa aumentou o sofrimento da Apelante, lhe colocando em profundo abalo emocional por ser uma situação que lida diretamente com o seu bem mais precioso, qual seja, sua vida, caracteriza grande ofensa, sendo o bastante para justificar punição de caráter indenizatório”.

Sustenta, ainda, a inocorrência de sucumbência recíproca.

Pugna, ao final, pelo provimento do apelo, “no sentido de reformar a sentença proferida pelo Juízo a quo, para que seja julgada totalmente procedente a ação, a fim de que seja deferido o pedido de indenização por danos morais, a favor da Autora, ora Apelante, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”, bem como “A condenação da Apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios a ser majorada por esta Corte de Justiça”.

Também irresignada, a parte ré recorre (Id 22540535), aduzindo, em síntese, que “não possui obrigação de custear medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles que são ministrados fora do ambiente hospitalar – no caso dos autos, enoxaparina sódica –, ao contrário do que ficou consignado na sentença recorrida, uma vez que a respectiva cobertura é expressamente excluída do contrato firmado entre as partes”.

Acrescenta que “os medicamentos prescritos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na saúde suplementar, se dá durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial e na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar”.

Defende, ainda, a impossibilidade de inversão do ônus da prova.

Por fim, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, para “REFORMAR a sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos autorais, invertendo-se os ônus sucumbenciais”.

Contrarrazões da parte autora (Id 22540537) e do réu (Id 22937565), ambos pleiteando o desprovimento dos recursos.

Ausente hipótese que justifique a intervenção do Ministério Público (artigo 176 do CPC), deixei de remeter o feito à Procuradoria de Justiça. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço das Apelações Cíveis.

O apelo interposto pela parte autora pretende reformar a sentença proferida, no que pertine ao pedido de indenização por danos morais.

Por outro lado, o recurso da parte ré busca a total improcedência dos pedidos.

Por questão de economia processual, passo a analisar de forma simultânea os apelos interpostos pelas partes.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, a Recorrida foi diagnosticada com trombofilia, com histórico de duas perdas gestacionais anteriores, tendo o(a) médico(a) assistente indicado tratamento com o medicamento enoxaparina sódica (clexane) em dosagem de 60 mg (sessenta miligramas), uma vez ao dia, durante toda a gestação e até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto (laudo médico e prescrição de Id 22540136 e 22540133), sob pena de comprometimento da saúde materno-fetal.

Contudo, a operadora de saúde negou o fornecimento.

Entrementes, diante do quadro clínico da Apelada, há de se ponderar que, caso não fosse disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo(a) médico(a) assistente, a saúde da paciente e do nascituro seriam afetadas, com alto risco de aborto, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado.

Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o manter a saúde da paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação ao tipo de tratamento a ser prescrito ao usuário.

Daí, patente a inidoneidade da negativa, haja vista que é o profissional da área médica, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada.

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nessa linha intelectiva, descabida a negativa securitária por parte da demandada, posto que o plano de saúde não está autorizado a interferir na atuação médica para negar o tratamento prescrito, sob o pretexto de o medicamento ser de caráter domiciliar/ambulatorial, subsistindo a patente a responsabilidade da Operadora de Saúde em fornecer a terapêutica indicada.

No mesmo sentido, existem julgados desta Corte de justiça, no qual restou determinado que a operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento em questão, independentemente de sua administração ser em domicílio ou ambulatorial: ( APELAÇÃO CÍVEL, 0815508-84.2022.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 13/06/2023 e (APELAÇÃO CÍVEL, 0808329-21.2022.8.20.5124, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 09/08/2023).

Neste desiderato, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da ré na recusa em autorizar a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sendo patente a responsabilidade do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado pelo profissional que assiste a parte autoral.

DO DANO MORAL Outra questão a decidir é se, além de a Apelante possuir a obrigação de custear o medicamento CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) para tratamento domiciliar, isto é, fora do ambiente hospitalar, cometeu ela ato ilícito a configurar dano moral.

Para o Plano de Saúde, a cobertura para custear o medicamento CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) é expressamente excluída, consoante item 6 da Cláusula 5.1 ("Exclusões de Cobertura") e a negativa estaria de acordo com as diretrizes estabelecidas pela Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI c/c art. 12, I, "c" e II, "g".

Embora se reconheça que a regra geral seja a de que o inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa abusiva da cobertura verificar consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento.

Paralelamente a essa orientação, as Turmas de Direito Privado reconhecem que, em circunstâncias específicas, o sofrimento do segurado deve ser sopesado na hipótese de a recusa do tratamento ter derivado de interpretação razoável das cláusulas contratuais pelo plano, o que configuraria mero descumprimento contratual.

E, em determinadas situações fáticas, a orientação adotada pela jurisprudência daquela Corte é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017) Em casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não pode ser reputada de má-fé e violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

A jurisprudência da Corte Superior - STJ - entende que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial pode gerar dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário.

Cumpre-se ressaltar, entretanto, também, pelo entendimento daquela Corte, que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao decidir pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais, conforme julgado a seguir.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido.(REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) No mesmo sentido: REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021. "RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.

POSSIBILIDADE.

INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.

CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA COBERTA.

SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.

FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA.

DESCARACTERIZAÇÃO.

MELHORIA DA SAÚDE.

COMBATE ÀS COMORBIDADES.

NECESSIDADE.

DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 11.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.

Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 – destaquei). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE INJEÇÃO INTRA-VÍTREA (LUCENTIS).

RECUSA.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento ocular com medicamento (Lucentis) bem como a compensação por danos morais. 2.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1.134.706/SC - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - publicado no DJe 23/11/2017 – destaquei). "EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO HOME CARE.

TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE.

RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care.

Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. (STJ - AgInt no AREsp 983.652/SP - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - publicado no DJe 02.02.2017 – destaquei). "RECURSO ESPECIAL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROFISSIONAL APTO.

REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

MÉDICO.

CIRURGIÃO DENTISTA.

DÚVIDA FUNDADA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Precedentes. 3.

Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - pulicado no DJe 22/8/2017 - destaquei).

Na mesma linha, seguem outros tribunais: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO.

INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECUSA MOTIVADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

MERO DISSABOR.

RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade.

Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação.

Todavia, esse não é o caso dos autos.

In casu, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação de cláusula contratual que dispõe acerca da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o que por si só, não ingressa na violação dos direitos da personalidade que enseja a configuração dos danos morais.

Ademais, a parte autora não logrou êxito em comprovar maiores complicações ou situação excepcional de risco frente à negativa da Apelada, tampouco impediu a realização do tratamento.

RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.” (TJRS – AC nº 50401030420208210001-RS – Relator Desembargador Niwton Carpes da Silva - Sexta Câmara Cível – j. em 13/08/2021 – destaquei). "EMENTA: APELAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE CONCESSÃO DE SERVIDO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

DESCABIMENTO. 1.

O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, posto que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade.

O desconforte e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. (APC. nº 2009.01.1.030705-6). 2.

Apelação do autor desprovida." (TJDF - AC nº 2009.01.11350963-DF - Relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva - 5ª Turma Cível - j. em 20.03.2013 – destaquei).

No mais, a sentença está em harmonia com a jurisprudência desta 3ª Câmara Cível, de outras Cortes e do STJ: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA.

PACIENTE PORTADORA DE HIDRONEFROSE, HIPERTENSÃO E CÂNCER DE MAMA.

ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E A RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE O EXCLUEM.

INADMISSIBILIDADE.

EXAME NECESSÁRIO À GARANTIA DA SAÚDE DA USUÁRIA.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ESTRITA OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES QUE NÃO CONSTITUI FUNDAMENTO LEGÍTIMO À RECUSA DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS À GARANTIA DA SAÚDE.

NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

FRUSTRAÇÃO DAS LEGÍTIMAS E JUSTAS EXPECTATIVAS DA AUTORA.

EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO NA SENTENÇA.

OPERADORA DE SAÚDE QUE ATUOU NOS LIMITES CONTRATUAIS.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO É HÁBIL A GERAR DANO MORAL.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0818658-10.2021.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/05/2022, PUBLICADO em 25/05/2022) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS PELA DEMANDANTE E DEMANDADO.

PACIENTE QUE APRESENTA QUADRO CLÍNICO QUE EXIGE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR PERMANENTE.

RECUSA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

DANO IN RICOCHETE, QUE SE FUNDAMENTA NA NEGATIVA DO DEMANDADO EM OPORTUNIZAR À MENOR IMPÚBERE O TRATAMENTO DE HOME CARE.

CAUSA DE PEDIR QUE NÃO ENVOLVE A CAUSA DA MORTE DA MENOR E OS SERVIÇOS HOSPITALARES, MAS, A NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO SERVIÇO DE HOME CARE.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO DEMANDADO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDANTE.

PRECEDENTES. 1.

A jurisprudência do Tribunal Superior - STJ - é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017). 2.

Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. 3.

O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816373-25.2018.8.20.5106, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 07/04/2022, PUBLICADO em 09/04/2022) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN.

CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023) Ademais, recentemente, o STJ foi mais rigoroso ainda.

Eximiu o plano de saúde de custear remédios para tratamento domiciliar.

Trata-se do RESp nº 2071955 - RS (2023/0151582-5) relatado pela MINISTRA NANCY ANDRIGHI.

EMENTA RECURSO ESPECIAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI.

PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6.

A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7.

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. ( RECURSO ESPECIAL Nº 2071955 - RS (2023/0151582-5) Ante o exposto, nego provimento aos recursos da parte autora e do Plano de Saúde demandado para manter a sentença em todos os seus termos.

Desprovidos os recursos, elevo os honorários advocatícios recursais para 12% (doze por cento) sobre o valor total da condenação ( art. 85, § 2º e § 11, CPC), suspensos os devidos pela autora em face do benefício da justiça gratuita. É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 6 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801202-98.2022.8.20.5102, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 06-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de abril de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Apelação Cível nº 0801202-98.2022.8.20.5102 APELANTE/APELADO: KALINE ROCHELI PALHARES DA SILVA Advogado(s): Flávia da Câmara S.

P.

Marinho APELANTE/APELADO: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA M.

A.

SANTOS Relator: Juiz Convocado Eduardo Pinheiro DESPACHO Ao compulsar os autos e em consulta ao Sistema PJE 1º Grau – aba “expedientes”, constato que o(a) recorrido(a) HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA não foi intimado(a) para oferecimento de contrarrazões à apelação cível interposta pela parte autora.

Assim, no intuito de evitar qualquer nulidade processual, chamo o feito a ordem e determino a intimação do citado recorrido, na pessoa de seus procurador, para que, no prazo legal, apresente contrarrazões ao recurso interposto nos autos.

Após, independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, retornem os autos conclusos para julgamento.

Publique-se.

Cumpra-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Apelação Cível nº 0801202-98.2022.8.20.5102 APELANTE/APELADO: KALINE ROCHELI PALHARES DA SILVA Advogado(s): Flávia da Câmara S.

P.

Marinho APELANTE/APELADO: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA M.

A.

SANTOS Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho DESPACHO Ao compulsar os autos, constato que o apelante HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA deixou de comprovar o preparo recursal.

De acordo com o art. 1.007, § 4º do CPC/2015, o recorrente que não comprovar, no ato de interposição do recurso, o recolhimento do preparo, inclusive porte de remessa e de retorno, será intimado, na pessoa de seu advogado, para realizar o recolhimento em dobro, sob pena de deserção.

Dessa forma, chamo o feito a ordem para determinar a intimação da parte apelante HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, por seu advogado, para, no prazo de 5 (cinco) dias, recolher em dobro o preparo recursal ou demonstrar que têm direito à gratuidade judiciária, sob pena de deserção e, por conseguinte, de não conhecimento do recurso.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 3

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim Avenida Luiz Lopes Varela, 551, Centro, CEARÁ-MIRIM - RN - CEP: 59570-000 Processo nº 0801202-98.2022.8.20.5102 - PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Requerente: KALINE ROCHELI PALHARES DA SILVA Requerido(a): HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA KALINE ROCHELI PALHARES DA SILVA ingressou com a presente Ação de Obrigação de Fazer com pedido liminar de tutela de urgência em desfavor de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, aduzindo, em síntese, que: a) encontra-se grávida e “é portadora de trombofilia com deficiência na proteína S e antitrombina 3”, já tendo sofrido 3 (três) perdas gestacionais e, conforme laudo médico, necessita com urgência do uso da substância enoxaparina sódica em dosagem inicial de 60 mg, sob pena de alto risco a sua saúde e ao feto, inclusive com risco de abortamento; b) o uso da referida medicação deverá ocorrer durante todo o período gestacional e até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, totalizando 276 (duzentos e setenta e seis) injeções; c) devido ao elevado custo do medicamento, o qual importa em R$ 15.732,00 (quinze mil setecentos e trinta e dois reais), não possui condições financeiras para arcar com seu custeio; d) foi realizado requerimento administrativo junto à requerida, cujo pedido foi indeferido sob a justificativa de que não possui obrigação de disponibilizar medicamento de uso domiciliar e que não esteja inserido no rol da ANS.

Afirmou, ainda, que sofreu dano moral, em razão da atitude abusiva do réu em negar os medicamentos necessários ao tratamento, especialmente considerando sua situação de vulnerabilidade, em razão do estado gestacional, o que lhe causou grande sofrimento e abalo emocional.

Requereu tutela de urgência para fins de compelir o réu a fornecer a medicação na dosagem, quantidade e prazo sugeridos em laudo médico, em razão de estarem presentes os requisitos legais para tanto.

No mérito, requereu a ratificação da medida liminar pleiteada, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Anexou procuração e documentos.

Em decisão de id. 80061328, foi deferido o pedido de tutela de urgência, determinando que a demandada disponibilizasse a medicação requerida.

Citada, a requerida apresentou contestação (id. 80830175), alegando, em suma, que: a) a medicação solicitada pela autora não se enquadrada nas diretrizes de utilização de resolução normativa e rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não havendo cobertura para sua disponibilização; b) a disposição contratual em tal sentido encontra-se em consonância com as diretrizes estabelecidas pela ANS, por meio de parecer técnico, que exclui a obrigação de operadoras de planos de saúde fornecerem medicação para tratamento domiciliar; c) no caso, a requerida não possui obrigação legal nem contratual para fornecer os medicamentos citados, de modo que a autora não preenche os requisitos necessários para a aquisição dos fármacos às custas do réu; d) não praticou qualquer ato ilícito, não havendo caracterização de responsabilidade civil para indenização por dano moral, além de a autora não ter passado por qualquer situação angustiante, vexatória ou de qualquer natureza a ensejar condenação por danos morais.

Afirmou, ainda, a impossibilidade de inversão do ônus da prova, cabendo à autora o ônus de demonstrar suas alegações.

Requereu a improcedência do pedido.

Anexou documentos.

Por meio do documento de id. 80831233, foi informado o cumprimento da decisão liminar.

Intimadas acerca da produção de provas, a autora pugnou pelo julgamento antecipado (id. 87332125), bem como apresentou réplica à contestação (id. 87332127), a qual foi protocolado intempestivamente, em razão de já ter decorrido o prazo (id. 85983595).

A requerida informou a desnecessidade de novas provas e pugnou pelo julgamento improcedente do pedido (id. 89059929).

Veio aos autos acórdão em Agravo de Instrumento, mantendo a decisão liminar (id. 90375702). É o relato.

Decido.

Passo ao julgamento antecipado do mérito em razão da desnecessidade de produção de outras provas.

Cinge-se a questão meritória à existência ou não de um dever da parte ré fornecer o medicamento pleiteado nos autos e necessários à parte autora e ao dever ou não de a parte ré indenizar supostos danos morais suportados por esta.

Neste caso, não resta dúvida acerca da existência de contrato de prestação de serviços de saúde entre autora e ré (id. 79923208), sendo da responsabilidade desta o custeio de todas as medidas terapêuticas necessárias ao restabelecimento e/ou tratamento da saúde da contratante ou mitigação de suas enfermidades, não podendo a requerida se amparar em dizeres contratuais para negar atendimento.

Além disso, resta demonstrado que a autora é portadora de trombofilia com deficiência na proteína S e antitrombina 3 (Ids. 79923209 e 79923212), bem com o seu estado gestacional quando do ingresso da demanda (id. 79923217), além da indicação médica da droga requerida (id. 79923213).

Também restou comprovada a solicitação do fornecimento da referida medicação ao plano demandado (id. 79923215) e a negativa deste (id. 79923218).

A alegação da parte requerida de que o fármaco buscado pela autora não se encontra no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar para o seu caso específico, em razão do local de sua disponibilização (domiciliar), não guarda relação com o caso dos autos.

De acordo com o anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021-ANS, o tratamento pleiteado pela autora possui cobertura obrigatória, enquadrando-se esta nos itens 25 e 120, em razão da comorbidade de que é portadora: 25.

FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO 1.

Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. paciente com evento trombótico ou tromboembólico não provocado (idiopático); ou b. pacientes com trombose em sítios não usuais; ou c. pacientes com parente de primeiro grau (mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão) com história familiar documentada (teste genético comprobatório) de trombofilia hereditária; ou d. pacientes com história de trombose recorrente, definida como trombose em sítios diferentes, com intervalo superior a 3 meses, na vigência ou não de anticoagulação, documentada por exame de imagem. 120.

FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DE TRANSFERRINA 1.

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, de qualquer idade, quando apresentar atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou hipotonia ou hipoglicemia e, pelo menos, mais 2 dos critérios abaixo: a.

Hipotonia b.

Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor c.

Hipoglicemia d.

Enteropatia perdedora de proteína e.

Epilepsia f.

Hipoplasia cerebelar g.

Inversão de mamilos com distribuição anômala de gordura h.

Atraso do desenvolvimento pondero-estatural i.

Ocorrência de Acidente Vascular encefálico criptogênico j.

Retinite pigmentar k.

Derrame Pericárdico l.

Hipogonadismo m.

Coagulopatia caracterizada por baixos níveis séricos de fatores IX e XI, antitrombina III, proteína S e proteína C funcional Importa destacar que o rol descrito na referida resolução é exemplificativo, conforme jurisprudência consolidada, além de não haver exclusão expressa do tratamento de saúde buscado pela autora.

De tal sorte, pouco importa se o tratamento de saúde será prestado em ambiente hospitalar ou domiciliar, devendo ser disponibilizado à autora, sob pena de graves riscos a sua saúde e ao feto, conforme atestado pelo laudo médico antes citado.

Importa esclarecer que não pode haver limitações em contratos de adesão de planos de saúde privados, especialmente para proibir a disponibilização de certos procedimentos médicos ou drogas, principalmente quando se está diante de um direito social, devendo sempre ser observada a aplicação do princípio da função social do contrato, o qual limita e restringe a interpretação do princípio da força obrigatória dos contratos.

Pondere-se, ainda, que não cabe ao plano de saúde do sistema suplementar substituir o médico na indicação do procedimento, técnica ou medicamentos a serem utilizados pelos pacientes.

Assim, no caso, observando que a orientação médica é que se disponibilize o medicamento pleiteado e tendo em vista que tal fármaco é coberto por norma regulamentar da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não há como impedir a cobertura do seguro para a sua disponibilização.

Assim sendo, há de se reconhecer a obrigação da parte ré pela obrigação de disponibilizar à autora a medicação pleiteada.

Quanto aos danos morais buscados, alega a parte autora que estes seriam devidos em razão da negativa do réu à cobertura de assistência médica a que estaria obrigado pelo contrato sem justo motivo, o que teria aumentado seu sofrimento físico e mental.

No caso, há de se perquirir se a não autorização do fármaco necessário ao quadro de saúde da autora é suficiente para caracterizar abalo moral.

Pois bem.

Importa frisar que a negativa da disponibilização do medicamento ou atraso na entrega deste, por si só, não configura dano moral, devendo haver prova de que a conduta da requerida tenha causado abalo suficiente para configurar a responsabilidade de indenizar.

Pelo que consta dos autos, não resta demonstrada a existência de abalo suficiente nesse sentido apenas pela inicial negativa.

Ademais, o requerido cumpriu de plano a decisão liminar, tendo disponibilizado a medicação dentro do prazo estabelecido, não havendo demonstração de qualquer agravamento da saúde da autora ou abalo suficiente a configurar o dano moral citado na inicial.

Para a configuração da existência do dano moral e a consequente responsabilização do réu, há necessidade de comprovação cabal e inequívoca do gravame sofrido, haja vista que o dano moral não existe em razão de um simples dissabor, até porque, se fosse assim, quaisquer manifestações inconvenientes o ensejariam.

No caso dos autos não existe qualquer prova de que a parte autora tenha sofrido dano moral provocado pela conduta dos réus, tendo decaído do seu ônus probatório (art. 373, I, do CPC).

Importa destacar que o adiamento de procedimento cirúrgico ou da disponibilização de medicamento, por si só, não leva à caracterização de dano moral, devendo ser interpretado como dissabor comum a quem vive numa sociedade complexa como a nossa.

Nesse contexto, a parte autora não logrou êxito em comprovar que sofreu qualquer abalo a sua honra, nem tampouco passou por situação de constrangimento ou humilhação, pelo fato do adiamento na disponibilização da medicação, de modo não haver possibilidade de condenação dos réus em indenização por danos morais.

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para, confirmando a decisão de antecipação da tutela de urgência, CONDENAR a requerida na obrigação de fazer consistente no fornecimento do medicamento e na dosagem informada na petição inicial, cuja obrigação já restou satisfeita.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do CPC), na proporção de 40% (quarenta por cento) para o réu e 60% (sessenta por cento) para a parte autora, tendo em vista que esta sucumbiu na maior parte do objeto da ação.

Determino a suspensão da cobrança em relação à parte autora, nos termos do art. 98, § 3º, do Código de processo Civil, por ser beneficiária de assistência judiciária gratuita.

Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, cobrem-se as custas pendentes e arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Ceará-Mirim/RN, data da assinatura eletrônica.

Niedja Fernandes dos Anjos e Silva Juíza de Direito