TJRN - 0800331-14.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800331-14.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO Polo passivo SILVIA HELENA MALHEIROS DE ALBUQUERQUE FARIAS DE AQUINO Advogado(s): PAULA VIDAL DUQUE DE SOUZA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800331-14.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: MURILO MARIZ DE FARIAS NETO E OUTROS AGRAVADA: SÍLVIA HELENA MALHEIROS DE ALBUQUERQUE FARIAS ADVOGADA: PAULA ARRUDA VIDAL BASTOS (OAB/PE 19.100) RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA ILEGÍTIMA PELO PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE REABSORÇÃO ÓSSEA EXTENSA/SEVERA MAXILAR E MANDIBULAR.

DOCUMENTOS DE PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS QUE RECOMENDAM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NECESSIDADE E URGÊNCIA CONSTATADAS.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO, EM SUA INTEGRALIDADE, DIANTE DAS PARTICULARIDADES DO CASO.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora, que integra este acórdão.

R E L A T Ó R I O Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal (ID nº 93737818), que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Tutela de Urgência ou Evidência e Reparação por Danos Morais (Processo nº 0801423-59.2023.8.20.5001), ajuizada por Sílvia Helena Malheiros de Albuquerque Farias, deferiu o pedido de tutela de urgência em caráter antecedente, determinando que a parte ré, ora agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos solicitados, nos termos indicados pelos profissionais habilitados, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Nas razões recursais, a empresa recorrente alegou que os procedimentos cirúrgicos solicitados não fazem parte do rol de procedimentos e eventos autorizados pela ANS, não estando obrigada a fornecê-los, portanto, aduzindo também tratar-se de procedimento eletivo, estando ausente a urgência que fundamente o artigo 300 do CPC e que o plano da agravante não tem previsão de cobertura odontológica.

Afirmou que “os procedimentos vindicados não atestam caráter de urgência, ao revés, se tratam de procedimentos eletivos, eis que não consta caráter de urgência conforme se pode verificar da solicitação do próprio Bucomaxilofacial”.

Informou que submeteu o caso ao seu corpo técnico e que “a decisão da Junta Médica indeferiu parte dos materiais, fundamentadamente em razão do excesso ou desnecessidade” Requereu a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, ao final, pugnou pelo provimento deste “para reformar a decisão agravada no sentido de afastar a obrigação imposta, eis que alarga demasiadamente os contornos contratuais, respeitando a Decisão da Junta médica que arrimada em parâmetros técnicos”.

O pedido de tutela de urgência restou indeferido por meio da decisão de ID 17897580.

Em sede de contrarrazões (ID 18474894), a parte agravada pugnou pelo desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento. É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental.

Analisando o caderno processual, entendo que o recurso não comporta provimento.

A cooperativa agravante insurge-se contra a decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau que deferiu o pleito autoral para a concessão da tutela de urgência, autorizando os procedimentos cirúrgicos solicitados, reconhecendo-os como urgentes, conforme documentos anexados – parecer do Dr.

Gino Gorrichategui, cirurgião ortognático e de trauma facial (ID 17885733), e do Dr. Álvaro Flaviano Benevides Moura, cirurgião dentista (ID 17885733), respectivamente.

Os laudos indicavam a urgência do procedimento justificando que, após exames clínico e de imagem, observou-se a existência de “lesão tumoral em maxila óssea destrutiva que compromete a tábua óssea vestibular e palatina e assoalho da fossa nasal”.

Aduziu-se também que “O tratamento indicado será a remoção total da lesão e reconstrução do maxilar com enxertia óssea, justificando a necessidade do procedimento ser realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral, por tratar-se de grave lesão que compromete toda a região anterior da maxila”.

Não é despiciendo ressaltar que o laudo do Dr. Álvaro Flaviano Benevides Moura afirma que existia “uma lesão de grandes proporções no osso maxilar, podendo expandir-se para a região de base do nariz, trazendo complicações respiratórias, além do risco eminente de perdas dentarias diversas, devendo ser tratada com URGÊNCIA” (destaque do original).

A negativa administrativa dos procedimentos, conforme documento de ID 14822845, deu-se ao argumento de divergência dos procedimentos solicitados e alegação que o tratamento seria de cunho odontológico, não possuindo previsão de cobertura contratual, além da desnecessidade de realização do procedimento no hospital e sob anestesia geral.

Havia também a indicação de procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar sob anestesia geral, com necessidade de internação com previsão de 24 (vinte e quatro) horas sem necessidade de UTI, tendo sido negada a realização pelo plano de saúde recorrido, razão pela qual o particular ajuizou a ação de origem.

Por conseguinte, foi proferida decisão deferindo o pleito de tutela antecipada (ID 17885731), para determinar ao plano réu que, no prazo de 5 (cinco dias), autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos requeridos pela ora recorrida, nos termos indicados pelos médicos assistentes, sob pena da incidência de multa diária.

Com efeito, resta incontroverso que a usuária necessitava do tratamento indicado, vez que recomendado por cirurgiões peritos, sendo certo que o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto; todavia não tem elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Nesse passo, entendo que decidiu com acerto o juízo de primeiro grau, eis que a conduta da ora agravante em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada ao plano a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional responsável, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, vez que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão.

Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Ademais, consoante entendimento pacífico de nossos Tribunais, “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor” (Resp n. 1053810/SP, Terceira Turma, Rela.

Mina.

Nancy Andrighi, j.

Em 17.12.2009).

Em outras palavras, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado para a cura.

Esta E.

Corte tem se manifestado favoravelmente ao paciente em casos análogos, a saber: EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS, QUE ESTABELECE A NECESSIDADE DE COBERTURA.

RISCO DE DANO GRAVE À PARTE AGRAVADA.

INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA DECISÃO ATACADA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN, Primeira Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0800920-06.2023.8.20.0000, Relator: Des.

Dilermando Mota, JULGADO em 18/05/2023, PUBLICADO em 19/05/2023).

Nesse contexto, considerando a gravidade das lesões, inclusive tumorais, estando devidamente evidenciada a necessidade e a urgência dos procedimentos prescritos por profissionais habilitados, entendo que a decisão que deferiu a tutela antecipada deve ser mantida em sua integralidade.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, nego provimento ao agravo de instrumento, mantida a decisão vergastada. É como voto.

Natal, data registrada no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 24 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800331-14.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 24-10-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 20 de outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800331-14.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 23-10-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de setembro de 2023.