TJRN - 0879520-10.2022.8.20.5001
1ª instância - 7ª Vara Civel da Comarca de Natal
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Passivo
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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22/06/2025 14:24
Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
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10/06/2025 00:20
Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 09/06/2025 23:59.
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09/06/2025 10:09
Juntada de Petição de contrarrazões
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05/06/2025 15:36
Juntada de Petição de contrarrazões
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05/06/2025 14:56
Proferido despacho de mero expediente
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26/05/2025 14:58
Conclusos para decisão
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26/05/2025 13:20
Juntada de Certidão
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19/05/2025 00:15
Publicado Intimação em 19/05/2025.
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19/05/2025 00:15
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/05/2025
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15/05/2025 20:02
Expedição de Outros documentos.
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15/05/2025 18:54
Ato ordinatório praticado
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15/05/2025 02:03
Publicado Intimação em 15/05/2025.
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15/05/2025 02:03
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/05/2025
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15/05/2025 01:27
Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 14/05/2025 23:59.
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15/05/2025 01:11
Decorrido prazo de PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO em 14/05/2025 23:59.
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14/05/2025 17:21
Juntada de Petição de apelação
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14/05/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Secretaria Unificada Cível da Comarca de Natal Rua Lauro Pinto, 315, 6º andar, Lagoa Nova, Natal-RN, CEP: 59064-250 – Atendimento Fone (84) 3673-8441 - e-mail: [email protected] ATO ORDINATÓRIO (Art. 152, VI e 203, §4º do Código de Processo Civil) Processo nº: 0879520-10.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: D.
L.
L.
D.
L.
REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: JAQUELINE LINS COSTA DA CUNHA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
INTIMO a(s) parte(s) D.
L.
L.
D.
L. , por seu(s) advogado(s), para oferecer contrarrazões a apelação de ID retro, no prazo de 15 (quinze) dias.
Natal, 13 de maio de 2025.
KATIA SUELY ROCHA BEZERRA Chefe de Unidade/Analista Judiciário(a) (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) -
13/05/2025 14:52
Expedição de Outros documentos.
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13/05/2025 13:28
Ato ordinatório praticado
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12/05/2025 10:45
Juntada de Petição de apelação
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12/05/2025 09:33
Publicado Intimação em 22/04/2025.
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12/05/2025 09:33
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/04/2025
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30/04/2025 16:19
Juntada de Petição de petição
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22/04/2025 07:03
Publicado Intimação em 22/04/2025.
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22/04/2025 07:03
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/04/2025
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22/04/2025 01:07
Publicado Intimação em 22/04/2025.
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22/04/2025 01:07
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/04/2025
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15/04/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0879520-10.2022.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: D.
L.
L.
D.
L.
Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.
SENTENÇA I – RELATÓRIO D.
L.
L.
D.
L., menor impúbere, representado por sua genitora JAQUELINE LINS DA COSTA, ambos qualificados nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, igualmente qualificado(a), sustentando, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, estando em dia com as mensalidades e sem carências a cumprir.
Conta que, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, lhe foi prescrito, em caráter de urgência, tratamento multidisciplinar composto Abordagem em análise do comportamento aplicada pelo método ABA de intervenção precoce, coordenada, supervisionada e planejada por analista do comportamento e praticada por acompanhante terapêutico - 15h semanais; Fonoaudiologia (especializada em linguagem, capacitada para o método PROMPT e PECS avançado) - 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias) 2 vezes por semana.
Diz que solicitou a realização do tratamento perante o plano de saúde réu, o qual negou a autorização ao fundamento de que o serviço relacionado não consta no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS.
Discorre sobre a importância da continuidade do tratamento para a plenitude do seu desenvolvimento como pessoa e para a sua integração sociocultural, fundamentando sua pretensão no Código de Defesa do Consumidor, na Constituição Federal e na Lei 9.656/98.
Diante de todo exposto, requereu, em sede de tutela antecipada em caráter de urgência, a determinação de que o plano de saúde réu seja compelido a autorizar/custear o tratamento nos termos prescritos.
No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência.
Pugnou pela concessão dos benefícios da justiça gratuita e da prioridade de tramitação.
A medida liminar foi deferida em parte, mas foi deferido do de justiça gratuita, nos termos da decisão Num. 89609232.
A ré apresentou pedido de reconsideração da decisão que deferiu em parte a tutela antecipada em caráter de urgência (Num. 89972878).
Em nova petição, a ré noticiou a interposição de Agravo de Instrumento (Num. 90814037).
Foi certificado o recebimento de ofício do TJRN contendo decisão proferida nos autos do Agravo de Instrumento nº 0813116-42.2022.8.20.0000, indeferindo o pedido de tutela recursal formulado pela parte ré (Num. 91301509).
Malogrou a tentativa de acordo por ocasião da audiência de conciliação prévia (Num. 91296570).
A ré apresentou defesa (Num. 92151014).
No mérito, defende a ausência de negativa, informando que o tratamento prescrito para o autor se dará junto à rede credenciada, através de clínica apta para tanto, nos termos contrato e da legislação vigente e conforme limite de cobertura mínima obrigatória.
Discorre acerca do posicionamento do STJ acerca da ausência de cobertura de procedimento/tratamento não previsto no Rol da ANS.
Advoga pela ausência de infração a legislação consumerista e pela inexistência de o dever de reembolso e de indenizar.
Ao final, requer a improcedência dos pedidos autorais.
Foi certificado o decurso do prazo sem que a parte autora tenha apresentado réplica (Num. 98932978).
As partes foram instadas quanto às provas que pretendem produzir (Num. 99070943).
A parte ré manifestou desinteresse na produção de novas provas (Num. 101121473).
Sobreveio petição da parte autora noticiando o descumprimento da determinação judicial, requerendo a aplicação da multa fixada pelo juízo e o bloqueio do valor relativo a 3 (três) meses da prestação das terapias deferidas. (Num. 107781851).
Foi certificado o decurso do prazo sem que a parte ré, intimada para tanto, tenha se manifestado acerca do alegado descumprimento (Num. 144092224) O Ministério Público apresentou parecer (Num. 110490283). É o relatório.
Decido.
II – FUNDAMENTAÇÃO – Do pedido de cumprimento provisório da liminar e das astreintes.
Reclama a parte autora o descumprimento da decisão que concedeu a antecipação dos efeitos de mérito, ao fundamento de que o serviço, especificamente em relação ao Acompanhante Terapêutico, teria sido negado pelo plano de saúde réu.
Em virtude de tal fato, requer o bloqueio de quantia suficiente para custear o tratamento em questão por 03 (três) meses, além da execução das astreintes.
Pois bem.
Sem necessidade de maiores delongas, não ficou caracterizado o descumprimento da determinação judicial.
Da análise dos autos, observa-se que foi deferida a antecipação dos efeitos da tutela de mérito, para o fim de determinar que a ré “autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, de acordo apenas com o laudo descrito acima, que já foi encaminhado anteriormente ao plano de saúde requerido (Num. 88740425) para requisição inicial: Abordagem em análise do comportamento aplicada pelo método ABA de intervenção precoce, coordenada, supervisionada e planejada por analista do comportamento e praticada por acompanhante terapêutico; Fonoaudiologia (especializada em linguagem, capacitada para o método PROMPT e PECS avançado) - 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias) 2 vezes por semana, excluídos o tratamento em ambiente escolar e domiciliar, .” (Num. 89609232).
Como se observa, houve expressa exclusão do tratamento com Assistente Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, não havendo que se falar em descumprimento da liminar em virtude da negativa administrativa da ré em custear o referido serviço.
Assim, indefiro o pleito. - Do julgamento antecipado da lide.
O caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, remanescendo unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.
Todavia, antes de adentrar no mérito, passo à análise das questões processuais pendentes de apreciação. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor. É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.
Além disso, a autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas.
Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Da inversão do ônus da prova.
Nos termos do art. 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor, é direito básico do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.
Essa regra de instrução probatória tem como finalidade tornar menos difícil ao consumidor a persecução dos seus direitos.
Mas obviamente, essa facilitação ocorre durante a instrução probatória, e no presente caso, a fase de instrução já foi finalizada, tendo a própria parte autora requerido o julgamento antecipado, já encontrando-se o acervo fático-probatório constituído e suficiente para o exame da controvérsia instaurada.
Nesse contexto, portanto, não há razão – neste avançado momento processual – para se falar em inversão do ônus probatório. - Do mérito.
Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido custear integralmente, tratamento prescrito pelo médico assistente, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.
Em sua defesa, a Hapvida sustenta, em síntese, a ausência de negativa e a regular prestação do serviço de saúde contratado.
Pois bem.
Considerando-se a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares.
Torna-se necessário ressaltar que a saúde é um bem indivisível e o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo.
Em um contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.
Cumpre destacar também que os litígios envolvendo usuários e operadoras de planos de saúde devem ser pautados com base nos princípios constitucionais de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde, pois tais normas irradiam para todo o ordenamento jurídico, alcançando tanto a norma consumerista, quanto, posteriormente, em 1998, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).
Na espécie, a documentação juntada nos autos evidencia que a parte autora possui diagnóstico método ABA de intervenção precoce, coordenada, supervisionada e planejada por analista do comportamento e praticada por acompanhante terapêutico - 15h semanais; Fonoaudiologia (especializada em linguagem, capacitada para o método PROMPT e PECS avançado) - 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias) 2 vezes por semana (Num. 88740425).
Disto isto, sem delongas, do que consta dos autos, não comporta acolhimento a tese da ré de que estaria fornecendo as terapias nos exatos termos da prescrição médica. É que deixou a ré de comprovar a referida alegação, ônus que lhe cabia nos termos do art. 373, II do CPC, não servindo, para tanto, o Relatório da Ficha Médica do Usuário Num. 92151015.
Nesse particular, da análise da documentação em questão, percebe-se que os atendimentos realizados pela ré não atendem, nem de longe, todas as terapias prescritas, tampouco a carga horária indicada para a parte autora por seu médico assistente.
Aqui cabe destacar que nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022[1] - que, o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos foi ampliado, passando a agência reguladora a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem a reconhecer métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como os indicados pelo profissional que acompanha a parte autora.
O atendimento multiprofissional é assegurado ainda pela Lei nº 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno de espectro autista, que dispõe: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; [...] Desse modo, o art. 3º, acrescentou que o art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Ainda, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças[2].
Evidenciada, portanto, a previsão de cobertura contratual, cumpre assentar que o tratamento a ser aplicado e sua definição incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, na linha da construção pretoriana do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.
CONDUTA ABUSIVA.
INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
PRECEDENTES.
SÚMULA 83/STJ.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF.
MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.
ANÁLISE CASUÍSTICA.
NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE.
AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.
Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2.
A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que “é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo” (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) 3.
Esta Corte de Justiça entende, ainda, que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).
Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel.
Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 4.
O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial.
Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto. 5.
O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6.
Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) - Destaquei A exegese que se extrai do julgado acima referenciado não há sequer que se falar em limitação das sessões, uma vez que se o número de sessões previstas no contrato limita ou impede o tratamento da doença coberta, tal situação coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem, vulnerando a própria natureza do pacto celebrado.
Todavia, no que diz respeito a tese autoral da obrigatoriedade da prestação da terapia em ambiente domiciliar e escolar, entendo que não assiste razão à parte autora, uma vez que este tipo de atendimento não está incluído na cobertura mínima prevista na Resolução Normativa - RN nº 465/2021[1], que trata da referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
Vale destacar que a previsão de acompanhamento especializado quando a pessoa com transtorno autista esteja incluída no ensino regular não transfere esse ônus aos planos de saúde consoante previsto no parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764/2012[2], além do que a referida atividade sequer é objeto do contrato.
A interpretação da legislação deve ser harmônica, e da leitura das disposições especiais que cuidam dos planos e seguros de saúde e das previstas na Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista não é possível chegar à conclusão de que cabe às operadoras de saúde disponibilizarem acompanhamento terapêutico na residência ou na escola do beneficiário.
Sobre o tema, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte já ratificou a não obrigatoriedade dos planos de saúde em disponibilizar um assistente terapêutico por ausência de cobertura contratual, já que não guardam correlação com a prestação de serviços médicos, que constitui o objeto do contrato, bem ainda porque o acompanhamento por assistente terapêutico visa ao desenvolvimento das atividades educacionais e de sociabilidade da parte autora, seja em ambiente domiciliar, escolar ou social: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
RESPONSABILIDADE CIVIL.
NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.
PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.
RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.
ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA.
NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.
PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DIREITO À VIDA.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO.
RECUSA DEVIDA.
AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.
REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.
DEVER DE INDENIZAR.
DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM QUE DEVE OBSERVAR OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.
CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821370-17.2019.8.20.5106, Dr.
BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Gab. da Vice-Presidência no Pleno, ASSINADO em 08/07/2021) No mesmo sentido podemos citar a APELAÇÃO CÍVEL, 0810482-86.2019.8.20.5106, 2ª Câmara Cível, Relator Des.
Des.
Ibanez Monteiro, DJe 22.07.2020[3], e APELAÇÃO CÍVEL, 0818994-92.2018.8.20.5106, 3ª Câmara Cível, Relator Juiz Convocado João Afonso Pordeus, DJe 27.10.2020[4].
Assim, entendo o assistente técnico devem ser custeados pelo próprio paciente.
Por fim, em relação a eventual escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico-financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.
Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.
Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.
Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.
Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados.
Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos de saúde e à extinção de diversos planos.
O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.
Veja que no presente caso, o(a) médico(a) particular que prescreveu o tratamento ao autor recomendou intervenção com método ABA de intervenção precoce, coordenada, supervisionada e planejada por analista do comportamento e praticada por acompanhante terapêutico - 15h semanais; Fonoaudiologia (especializada em linguagem, capacitada para o método PROMPT e PECS avançado) - 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias) 2 vezes por semana.
O judiciário já tem inúmeras demandas similares a esta.
Como não pensar nesse viés? Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, em breve, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.
Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados ou a parte autora opte por realizar o tratamento com profissionais fora da rede credenciada, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora, bem como a cargo da parte autora os profissionais que não sejam médicos que de alguma forma atuarão no acompanhamento da criança, como no caso do Assistente Terapêutico terapia com psicopedagogia e psicomotricidade, além da suplementação alimentar.
III - DISPOSITIVO Diante do exposto com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial de compelir o plano de saúde réu a custear e/ou autorizar a realização do tratamento nos moldes prescritos, a saber, método ABA de intervenção precoce, em ambiente clínico; Fonoaudiologia (especializada em linguagem, capacitada para o método PROMPT e PECS avançado) - 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias) 2 vezes por semana, nos termos da prescrição médica Num. 88740425, excluído o acompanhante terapêutico.
Consigno desde já que na hipótese de não dispor o plano de saúde réu junto a sua rede credenciada, ou opte a parte autora por escolha de profissional fora da rede credenciada, deverá o plano de saúde réu arcar com o pagamento dos profissionais escolhidos pela autora, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, de modo que, se houver diferença de preço para mais no atendimento feito fora do serviço próprio, ele ficará a cargo da parte autora.
Considerando a sucumbência mínima, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 10% (cinquenta por cento) do valor da causa atualizado, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC.
Havendo apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se os autos ao TJ/RN em seguida.
Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro.
Publique-se.
Registre-se.
Intime-se.
Natal/RN, na data registrada pelo sistema.
Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng== [2] https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento -
14/04/2025 20:18
Juntada de Petição de petição
-
14/04/2025 11:54
Expedição de Outros documentos.
-
14/04/2025 11:54
Expedição de Outros documentos.
-
14/04/2025 11:54
Expedição de Outros documentos.
-
14/04/2025 11:54
Expedição de Outros documentos.
-
14/04/2025 11:54
Expedição de Outros documentos.
-
14/04/2025 11:53
Julgado procedente em parte do pedido
-
26/02/2025 09:47
Conclusos para julgamento
-
26/02/2025 00:33
Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 25/02/2025 23:59.
-
26/02/2025 00:33
Decorrido prazo de PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO em 25/02/2025 23:59.
-
26/02/2025 00:19
Expedição de Certidão.
-
26/02/2025 00:19
Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 25/02/2025 23:59.
-
26/02/2025 00:19
Decorrido prazo de PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO em 25/02/2025 23:59.
-
18/02/2025 02:40
Publicado Intimação em 18/02/2025.
-
18/02/2025 02:40
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/02/2025
-
17/02/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0879520-10.2022.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: D.
L.
L.
D.
L.
Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.
DESPACHO Compulsando os autos, verifico que a parte autora noticia o descumprimento da medida liminar deferida nos autos, requerendo a aplicação da multa fixada pelo juízo (Num. 107781851), sem que tenha sido oportunizado à parte ré se manifestar sobre tais fatos.
Assim, converto o julgamento em diligência e determino a intimação da parte ré, por seu advogado, para, no prazo de 05 (cinco) dias, se manifestar sobre a predita petição e sobre os documentos que a acompanham.
Decorrido o prazo, retornem os autos conclusos para sentença.
Intime-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, na data registrada pelo sistema.
Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) -
14/02/2025 10:30
Expedição de Outros documentos.
-
14/02/2025 09:52
Convertido(a) o(a) Julgamento em Diligência
-
19/12/2024 17:20
Juntada de Petição de petição de suspensão por parcelamento
-
12/12/2023 15:56
Conclusos para julgamento
-
13/11/2023 10:33
Publicado Intimação em 13/11/2023.
-
13/11/2023 10:33
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/11/2023
-
10/11/2023 18:03
Juntada de Petição de petição
-
10/11/2023 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0879520-10.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: D.
L.
L.
D.
L.
REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: JAQUELINE LINS COSTA DA CUNHA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
DESPACHO Intime-se a Defensoria Pública pessoalmente, que defende os interesses do autor, para ciência do Despacho de ID 99070943, após o decurso do prazo, com ou em manifestação, intime-se o Ministério Público.
P.I.
NATAL/RN, na data registrada pelo sistema.
AMANDA GRACE DIOGENES FREITAS COSTA DIAS Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) -
09/11/2023 07:17
Expedição de Outros documentos.
-
08/11/2023 16:02
Juntada de Petição de petição incidental
-
29/10/2023 04:02
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/10/2023
-
29/10/2023 04:02
Publicado Intimação em 16/10/2023.
-
29/10/2023 04:02
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/10/2023
-
23/10/2023 10:59
Publicado Intimação em 16/10/2023.
-
23/10/2023 10:59
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/10/2023
-
11/10/2023 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0879520-10.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: D.
L.
L.
D.
L.
REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: JAQUELINE LINS COSTA DA CUNHA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
DESPACHO Intime-se a Defensoria Pública pessoalmente, que defende os interesses do autor, para ciência do Despacho de ID 99070943, após o decurso do prazo, com ou em manifestação, intime-se o Ministério Público.
P.I.
NATAL/RN, na data registrada pelo sistema.
AMANDA GRACE DIOGENES FREITAS COSTA DIAS Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) -
10/10/2023 07:35
Expedição de Outros documentos.
-
10/10/2023 07:34
Expedição de Outros documentos.
-
09/10/2023 18:21
Proferido despacho de mero expediente
-
04/10/2023 20:09
Juntada de Petição de petição
-
23/06/2023 12:49
Conclusos para despacho
-
22/06/2023 03:39
Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 21/06/2023 23:59.
-
31/05/2023 13:59
Juntada de Petição de petição
-
03/05/2023 15:09
Juntada de Petição de petição
-
02/05/2023 11:37
Publicado Intimação em 02/05/2023.
-
02/05/2023 11:37
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/04/2023
-
02/05/2023 11:07
Publicado Intimação em 02/05/2023.
-
02/05/2023 11:07
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/04/2023
-
27/04/2023 07:35
Expedição de Outros documentos.
-
27/04/2023 07:35
Expedição de Outros documentos.
-
27/04/2023 07:19
Proferido despacho de mero expediente
-
24/04/2023 13:24
Conclusos para despacho
-
21/04/2023 00:25
Expedição de Certidão.
-
21/04/2023 00:25
Decorrido prazo de PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO em 20/04/2023 23:59.
-
17/03/2023 10:27
Expedição de Outros documentos.
-
17/03/2023 00:06
Proferido despacho de mero expediente
-
14/03/2023 15:21
Conclusos para despacho
-
23/11/2022 17:51
Juntada de Petição de contestação
-
07/11/2022 12:12
Remetidos os Autos (CEJUSC) para juizo de origem
-
07/11/2022 11:52
Audiência conciliação realizada para 07/11/2022 08:00 7ª Vara Cível da Comarca de Natal.
-
07/11/2022 11:43
Juntada de Certidão
-
01/11/2022 18:53
Juntada de Petição de petição
-
28/10/2022 02:08
Decorrido prazo de Hapvida Assistência Médica Ltda. em 27/10/2022 23:59.
-
26/10/2022 11:28
Juntada de Petição de petição
-
22/10/2022 01:35
Decorrido prazo de DAVI LORENZO LINS DE LIMA em 21/10/2022 23:59.
-
21/10/2022 03:54
Decorrido prazo de PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO em 20/10/2022 23:59.
-
08/10/2022 02:22
Publicado Intimação em 05/10/2022.
-
08/10/2022 02:22
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/10/2022
-
08/10/2022 02:07
Publicado Intimação em 05/10/2022.
-
08/10/2022 01:00
Decorrido prazo de Hapvida Assistência Médica Ltda. em 30/09/2022 16:21.
-
07/10/2022 15:24
Juntada de Petição de petição
-
07/10/2022 15:11
Publicado Intimação em 05/10/2022.
-
07/10/2022 15:11
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/10/2022
-
05/10/2022 13:14
Juntada de Petição de petição
-
05/10/2022 13:12
Juntada de Petição de petição
-
04/10/2022 17:55
Mandado devolvido entregue ao destinatário
-
04/10/2022 17:55
Juntada de Petição de diligência
-
04/10/2022 01:32
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/10/2022
-
03/10/2022 14:30
Remetidos os Autos (juizo de origem) para CEJUSC
-
03/10/2022 14:30
Expedição de Mandado.
-
03/10/2022 14:15
Remetidos os Autos (CEJUSC) para juizo de origem
-
03/10/2022 14:15
Expedição de Outros documentos.
-
03/10/2022 14:15
Expedição de Outros documentos.
-
03/10/2022 14:15
Expedição de Outros documentos.
-
03/10/2022 14:13
Ato ordinatório praticado
-
03/10/2022 14:12
Audiência conciliação designada para 07/11/2022 08:00 7ª Vara Cível da Comarca de Natal.
-
03/10/2022 14:09
Remetidos os Autos (juizo de origem) para CEJUSC
-
03/10/2022 14:08
Expedição de Outros documentos.
-
03/10/2022 14:08
Expedição de Outros documentos.
-
03/10/2022 14:08
Expedição de Outros documentos.
-
30/09/2022 15:15
Concedida em parte a Antecipação de Tutela
-
29/09/2022 11:50
Conclusos para decisão
-
29/09/2022 11:28
Juntada de Petição de petição
-
27/09/2022 19:45
Mandado devolvido entregue ao destinatário
-
27/09/2022 19:45
Juntada de Petição de diligência
-
27/09/2022 14:50
Expedição de Mandado.
-
19/09/2022 16:23
Proferido despacho de mero expediente
-
16/09/2022 16:03
Conclusos para decisão
-
16/09/2022 16:03
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
16/09/2022
Ultima Atualização
05/06/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Despacho • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Sentença • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Documento de Comprovação • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Decisão • Arquivo
Despacho • Arquivo
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