TJRN - 0812585-19.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0812585-19.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo IZAAC GOMES DA COSTA Advogado(s): WALLESKA DWANNE GOMES E MATOS EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO ANTECIPATÓRIO DO MÉRITO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ANGIOPLASTIA CORONARIANA PARA COLOCAÇÃO DE STENT COM A UTILIZAÇÃO DA TECNOLOGIA DE LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE).

TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE.

FORMA ADEQUADA PARA REALIZAÇÃO DO REPARO NA LESÃO.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER A CIRURGIA.

OPERADORA QUE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO, A UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS OU O PROCEDIMENTO ESCOLHIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE COMO O MAIS ADEQUADO À PRESERVAÇÃO DA INTEGRIDADE FÍSICA DO SEGURADO/USUÁRIO.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

EXCEÇÕES PREVISTAS NA LEI Nº 14.454/2022.

INTELIGÊNCIA DO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998.

PACIENTE COM RISCO DE VIDA.

PRECEDENTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos relatados e discutidos, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer sa 17ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, interposto pela empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por seu advogado, em face da decisão proferida pelo Juiz de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer nº 0805300-80.2023.8.20.5300, proposta por IZAAC GOMES COSTA, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a parte ré autorizasse e/ou custeasse, no prazo máximo de 02 (duas) horas, tratamento médico consistente em ANGIOPLASTIA CORONARIANA PARA COLOCAÇÃO DE STENT COM A UTILIZAÇÃO DA TECNOLOGIA DE LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE), incluindo todas as despesas com medicamentos, honorários médicos, procedimento médico-cirúrgicos, etc., até a completa alta da paciente, sob pena de multa que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por cada hora de atraso, limitada a 10 (dez) vezes o valor da causa.

Nas razões recursais, a parte Agravante destacou, em suma, a ausência de requisitos ao deferimento da ordem liminar, argumentando que, por se tratar de relação contratual de saúde suplementar, a operadora do plano de saúde está adstrita à cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais não se encontra a cirurgia indicada pelou médico assistente do autor, ora agravado.

Aduziu que a negativa administrativa se deu em virtude do procedimento requerido não constar no rol da ANS.

Acrescentou que “[...] é notória a existência de dano grave, já ocorrido desde a concessão da decisão, pois a Operadora Agravante está sendo compelida a autorizar um procedimento cirúrgico, que sequer há cobertura segundo procedimento previstos no Rol da ANS, quando sequer recebeu a contraprestação devida, indo de encontro com a Lei nº 9.656/98 e a normatividade regente da matéria.” Ao final, requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

No mérito, pugnou por seu provimento para reformar a decisão atacada.

Em decisão de id. 21789725, este Relator indeferiu o pedido de concessão do efeito suspensivo, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

Consoante certidão, a parte Agravada não apresentou contrarrazões no prazo legal. (id. 22465055) Instada a se pronunciar, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. (id. 22613726) É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A irresignação da parte Recorrente reside na decisão que, proferida pelo Juízo a quo, determinou que a autorização e custeio do procedimento cirúrgico, prescrito pelo médico, assistente em favor do Autor.

Compulsando os autos, observa-se que, conforme relatório médico (id. 107150891 – autos originários), o Agravado foi diagnosticada com síndrome coronária aguda (IAM SEM SST) e atualmente, apresenta lesão culpada pelo IAM na coronária direita, muito calcificada, o que, após o insucesso da angioplastia naquela coronária, motivou a conclusão de colocação de Stent e a utilização de tecnologia de litotripsia intravascular (shockwave).

Contudo, a operadora de plano de saúde, sob o argumento de que o procedimento não se encontra no Rol da ANS, negou a autorização, sem levar em conta a previsão de exceções e discussão judicial acerca da cobertura de procedimentos não arrolados, bem como a inexistência de caráter vinculante do mesmo.

Ademais, certo é que o caráter emergencial e necessário do procedimento certamente prepondera em relação a discussões quanto ao enquadramento do caso, na hipótese de mitigação do Rol da ANS.

Sobre o assunto, é de se destacar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS.

Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, a obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Neste ponto, e conforme entendimento jurisprudencial e da própria ANS, excepcionalmente é possível o deferimento de tratamentos não constantes expressamente do rol da ANS.

Nesse sentido, destaco o aresto a seguir transcrito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CONFIGURADA.

RECUSA INDEVIDA.

DOENÇA E TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA COBERTOS.

DANO MORAL.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

DANO MATERIAL.

INOVAÇÃO RECURSAL.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O eg.

Tribunal a quo entendeu que a recusa injustificada do plano de saúde em autorizar o tratamento pleiteado pelo consumidor configurou ato ilícito, notadamente diante da existência de cláusula contratual que prevê direito a quimioterapia e internação. 2.

A jurisprudência deste Tribunal já se consolidou no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgRg no Resp 1.547.168/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe de 03/05/2016). [...] (AgInt no AREsp 1057609/CE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 26/06/2017). (Grifos acrescidos).

In casu, desde logo vislumbro que o plano cirúrgico definido por médico assistente do agravado teve por base, além do insucesso do procedimento padrão, a eficiência do método diante do grave e difícil quadro clínico do paciente, inclusive, justificando que essa “É A ÚNICA FORMA ADEQUADA DE REALIZAR O PREPARO DESSA LESÃO PARA COLOCAÇÃO DO STENT [...]” Diante disso, observa-se que os argumentos ventilados para a desconstituição da obrigação judicial imposta não são capazes de alterar a conclusão da decisão agravada, uma vez que não indicam novas circunstâncias fático-jurídicas que pudessem ensejar a alteração do julgado.

Por oportuno, registre-se que o procedimento médico pretendido foi, expressamente, prescrito pelo médico assistente da Agravada, que indicou, efetivamente, o risco de dano pela demora na sua concessão.

Outrossim, a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional assistente do paciente, e não à cooperativa de saúde, cabendo àquele a decisão de qual tipo de procedimento médico - ou materiais a serem empregados na cirurgia - é o mais adequado ao usuário.

Destarte, não constato o risco de dano, cujo perigo é inverso, uma vez que presente a possibilidade de grave prejuízo em desfavor da parte Recorrida, caso não seja efetivamente cumprida a prestação de saúde postulada.

Ante o exposto, em consonância com parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 5 de Fevereiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO n° 0812585-19.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: IZAAC GOMES DA COSTA Advogado(s): Relator: DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, interposto pela empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por seu advogado, em face da decisão proferida pelo Juiz de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer nº 0805300-80.2023.8.20.5300, proposta por IZAAC GOMES COSTA, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a parte ré autorizasse e/ou custeasse, no prazo máximo de 02 (duas) horas, tratamento médico consistente em ANGIOPLASTIA CORONARIANA PARA COLOCAÇÃO DE STENT COM A UTILIZAÇÃO DA TECNOLOGIA DE LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE), incluindo todas as despesas com medicamentos, honorários médicos, procedimento médico-cirúrgicos, etc., até a completa alta da paciente, sob pena de multa que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por cada hora de atraso, limitada a 10 (dez) vezes o valor da causa.

Nas razões recursais, a parte agravante destaca, em suma, a ausência de requisitos ao deferimento da ordem liminar, argumentando que, por se tratar de relação contratual de saúde suplementar, a operadora do plano de sáude está adstrita à cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais não se encontra a cirurgia indicada pelou médico assistente do autor, ora agravado.

Aduz que a negativa administrativa se deu em virtude do procedimento requerido não constar no rol da ANS.

Acrescenta que “(...) é notória a existência de dano grave, já ocorrido desde a concessão da decisão, pois a Operadora Agravante está sendo compelida a autorizar um procedimento cirúrgico, que sequer há cobertura segundo procedimento previstos no Rol da ANS, quando sequer recebeu a contraprestação devida, indo de encontro com a Lei nº 9.656/98 e a normatividade regente da matéria.” Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

No mérito, pugna por seu provimento para reformar a decisão atacada.

Distribuídos os autos ao Desembargador Dilermando Mota, este afirmou suspeição, pelo que vieram-me os autos conclusos por redistribuição. É o relatório.

Decido.

O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, amparado no artigo 1.019, inc.

I, do Código de Processo Civil.

A apreciação do requerimento de suspensão dos efeitos da decisão agravada encontra respaldo no artigo 995, parágrafo único, da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Compulsando os autos, constata-se que o tratamento requerido e deferido ao autor, ora recorrido, foi expressamente indicado pelo seu médico assistente, devido ao insucesso de anterior procedimento de angioplastia na coronária direita, que, devido a lesão muito calcificada, impossibilitou a dilatação e consequente implantação de STENT.

Inclusive sustentou o profissional que o procedimento em destaque nos autos “É A ÚNICA FORMA ADEQUADA DE REALIZAR O PREPARO DESSA LESÃO PARA COLOCAÇÃO DO STENT (...)”.

Ressalte-se que o laudo médico definiu, expressamente, o caráter de urgência do procedimento, enfatizando que o paciente encontra-se no hospital por síndrome coronária aguda (IAM SEM SST).

Sobre o assunto, é de se destacar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS.

Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, a obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Neste ponto, e conforme entendimento jurisprudencial e da própria ANS, excepcionalmente é possível o deferimento de tratamentos não constantes expressamente do rol da ANS.

No caso dos autos, desde logo vislumbro que o plano cirúrgico definido por médico assistente do agravado teve por base, além do insucesso do procedimento padrão, a eficiência do método diante do grave e difícil quadro clínico do paciente, inclusive, justificando que essa “É A ÚNICA FORMA ADEQUADA DE REALIZAR O PREPARO DESSA LESÃO PARA COLOCAÇÃO DO STENT (...)” Por fim, entendo por ausente a probabilidade de direito da ora recorrente pelos motivos expostos, não constatando, igualmente, o risco de dano, a ensejar a suspensividade pretendida, tendo em vista que este é, na verdade, inverso, diante do perigo de morte ou da possibilidade de grave dano à saúde do ora recorrido, caso não seja deferida com urgência a prestação de saúde postulada.

Com tais considerações, INDEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo ao recurso.

Intime-se a parte agravada para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópias dos documentos que entender conveniente, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Após tais diligências, voltem os autos conclusos.

Publique-se.

Natal, 16 de outubro de 2023.

DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS Relator