TJRN - 0814224-72.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0814224-72.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo MARIA APARECIDA DA SILVA FREIRE Advogado(s): CRISTINE BIVAR LIMA EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DEPOIS DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

POSSIBILIDADE DE REALIZAR JUNTA MÉDICA QUANDO HOUVER DÚVIDAS JUSTIFICADAS E RAZOÁVEIS QUANTO AO CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO DA CIRURGIA PLÁSTICA.

TESE FIRMADA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA AO JULGAR O RESP 1870834 (TEMA 1069).

ALGUNS DOS PROCEDIMENTOS DE CUNHO ESTÉTICO.

NECESSIDADE DE AGUARDAR A INSTRUÇÃO PROCESSUAL PARA DEFINIR QUAIS PROCEDIMENTOS POSSUEM CUNHO REPARADOR DEPOIS DA CIRURGIA BARIÁTICA.

AUSÊNCIA DE RISCO DE MORTE A JUSTIFICAR A TUTELA DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PLÁSTICA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover o agravo de instrumento, confirmar a liminar anteriormente deferida, nos termos do voto do relator.

Agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta contra si por MARIA APARECIDA DA SILVA FREIRE (processo nº 0897106-60.2022.8.20.5001), objetivando reformar decisão do Juiz da 12ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte demandada, no prazo de cinco dias, autorize o custeio da realização de todos os procedimentos descritos na exordial.

Alegou que: "as CIRURGIAS PLÁSTICAS são expressamente excluídas pela legislação do custeio das operadoras, porém, o Art. 10-A da Lei nº 9.656/1998 traz os únicos casos em que as mesmas devem ser autorizadas”; “para a reconstrução mamária, apenas quando existem lesões traumáticas e tumores, ou ainda quando for destinada a corrigir “MUTILAÇÃO” é que a Operadora deve custear tal expediente em prol de seus usuários – o que, claramente, não é o caso do autor! Diz ainda o Art. 10-A, da Lei nº 9.656/1998”; “a Operadora Ré propôs a constituição de junta médica para resolução do impasse entre a solicitação do médico assistente da Autora a o entendimento da auditoria da Hapvida quanto à Diastase Dos Retos Abdominais e tratamento cirúrgico da LIPOMATOSE CERVICAL”; “a médica desempatadora aduz que a indicação para realização dos procedimentos cirúrgicos de Lipomatose e diástase, não comtempla os requisitos indispensáveis para realização dos procedimentos”; “AS DUT SÃO INEQUÍVOCAS AO CONTEMPLAR EXCLUSIVAMENTE PACIENTES QUE APRESENTAM ABDOME EM AVENTAL, O QUE NÃO É O CASO DA AUTORA, QUE, CONFORME ATESTADO PELO SEU MÉDICO (ID. 102680401), APRESENTA APENAS FLACIDEZ NO LOCAL.

OBSERVANDO OS CRITÉRIOS TÉCNICOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA REGULADORA, A OPERADORA INDEFERIU O PROCEDIMENTO, CONFORME TERMO SOB A FL. 13 DO ID. 102680402”; “A cirurgia de reconstrução mamária com prótese não está acobertada pelo Rol de Procedimentos da ANS, por tratar-se de cirurgia estética.

Logo, não há que se imputar à Ré os custos decorrentes do referido procedimento.

Contudo, para melhor entendimento deste juízo explique-se que o Rol de Procedimentos traz em seu escopo a cobertura de Reconstrução Mamária para aqueles pacientes.

Portadores de câncer que tiveram o órgão mutilado, contudo, esse não é o caso dos Autos”.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Deferido o pedido de efeito suspensivo.

Sem contrarrazões.

Ao julgar o RESP nº 1870834/SP, em 13/09/2023, sob a sistemática dos recursos repetitivos, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.

Não obstante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que as operadoras de planos de saúde devem custear a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que se submeteu à bariátrica, ao mesmo tempo possibilitou que as operadoras de plano de saúde utilizem o procedimento da junta médica quando houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica.

Solicitada pelo médico assistente a realização de onze procedimentos, todos deferido pelo magistrado na decisão agravada.

Como se trata de tutela de urgência, e o procedimento cirúrgico pretendido não apresenta risco de morte, deve-se aguardar a instrução processual, eis que o próprio precedente possibilita utilizar a junta médica para definir quais procedimentos são de cunho reparador depois da cirurgia bariátrica.

Posto isso, voto por prover o agravo de instrumento, confirmar a liminar por mim anteriormente deferida e considerar prejudicado o agravo interno.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2° do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 18 de Março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0814224-72.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 18-03-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 23 de fevereiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0814224-72.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: MARIA APARECIDA DA SILVA FREIRE Relator: Des.

Ibanez Monteiro DECISÃO Agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta contra si por MARIA APARECIDA DA SILVA FREIRE (processo nº 0897106-60.2022.8.20.5001), objetivando reformar decisão do Juiz da 12ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte demandada, no prazo de cinco dias, autorize o custeio da realização de todos os procedimentos descritos na exordial.

Alegou que: "as CIRURGIAS PLÁSTICAS são expressamente excluídas pela legislação do custeio das operadoras, porém, o Art. 10-A da Lei nº 9.656/1998 traz os únicos casos em que as mesmas devem ser autorizadas”; “para a reconstrução mamária, apenas quando existem lesões traumáticas e tumores, ou ainda quando for destinada a corrigir “MUTILAÇÃO” é que a Operadora deve custear tal expediente em prol de seus usuários – o que, claramente, não é o caso do autor! Diz ainda o Art. 10-A, da Lei nº 9.656/1998”; “a Operadora Ré propôs a constituição de junta médica para resolução do impasse entre a solicitação do médico assistente da Autora a o entendimento da auditoria da Hapvida quanto à Diastase Dos Retos Abdominais e tratamento cirúrgico da LIPOMATOSE CERVICAL”; “a médica desempatadora aduz que a indicação para realização dos procedimentos cirúrgicos de Lipomatose e diástase, não comtempla os requisitos indispensáveis para realização dos procedimentos”; “AS DUT SÃO INEQUÍVOCAS AO CONTEMPLAR EXCLUSIVAMENTE PACIENTES QUE APRESENTAM ABDOME EM AVENTAL, O QUE NÃO É O CASO DA AUTORA, QUE, CONFORME ATESTADO PELO SEU MÉDICO (ID. 102680401), APRESENTA APENAS FLACIDEZ NO LOCAL.

OBSERVANDO OS CRITÉRIOS TÉCNICOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA REGULADORA, A OPERADORA INDEFERIU O PROCEDIMENTO, CONFORME TERMO SOB A FL. 13 DO ID. 102680402”; “A cirurgia de reconstrução mamária com prótese não está acobertada pelo Rol de Procedimentos da ANS, por tratar-se de cirurgia estética.

Logo, não há que se imputar à Ré os custos decorrentes do referido procedimento.

Contudo, para melhor entendimento deste juízo explique-se que o Rol de Procedimentos traz em seu escopo a cobertura de Reconstrução Mamária para aqueles pacientes.

Portadores de câncer que tiveram o órgão mutilado, contudo, esse não é o caso dos Autos”.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Para a concessão da tutela de urgência, prevista no art. 300 do CPC, necessário se faz que estejam presentes os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ao julgou o RESP nº 1870834/SP, em 13/09/2023, sob a sistemática dos recursos repetitivos, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.

Não obstante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que as operadoras de planos de saúde devem custear a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que se submeteu à bariátrica, ao mesmo tempo possibilitou que as operadoras de plano de saúde utilizem o procedimento da junta médica quando houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica.

Solicitada pelo médico assistente a realização de onze procedimentos, todos deferido pelo magistrado na decisão agravada.

Como se trata de tutela de urgência, e o procedimento cirúrgico pretendido não apresenta risco de morte, deve-se aguardar a instrução processual, eis que o próprio precedente possibilita utilizar a junta médica para definir quais procedimentos são de cunho reparador depois da cirurgia bariátrica.

Presente o perigo de dano irreparável e de difícil reparação, uma vez que, caso não suspensa a decisão a agravante terá que custear todos os procedimentos cirúrgicos. À vista do exposto, defiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz de Direito da 12ª Vara Cível de Natal para o devido cumprimento.

Intimar a parte agravada para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo legal.

Publique-se.

Natal, 10 de novembro de 2023.

Des.

Ibanez Monteiro Relator