TJRN - 0809538-06.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0809538-06.2022.8.20.5001 Polo ativo ANA MARIA DE SOUZA DANTAS Advogado(s): KALINE DA COSTA SOARES Polo passivo UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – OCT.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, EM VIRTUDE DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

DOENÇA CONTRATUALMENTE COBERTA.

PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

RECUSA INDEVIDA.

PRECEDENTES DO STJ E TRIBUNAIS PÁTRIOS.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos e em consonância com o parecer do Ministério Público, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Antecipação de Tutela nº 0809538-06.2022.8.20.5001, ajuizada por Ana Maria de Souza Dantas, julgou procedente a demanda nos seguintes termos (ID 17756627): “Diante do exposto, julgo procedente a pretensão inicialmente formulada, a fim de garantir a cobertura integral do exame especificado em favor da parte autora, com o ressarcimento das quantias desembolsadas para o seu custeio, acrescida de correção monetária e juros de mora de 1%, ambos do efetivo desembolso.

Condeno a ré ainda ao pagamento de uma indenização por danos morais, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigida a partir desta data, com juros de mora de um por cento (1%) ao mês contados da citação.

Por fim, condeno a demandada no pagamento das despesas do processo e em honorários advocatícios de dez por cento (10%) sobre o valor da condenação.

P.I.” Em suas razões recursais (ID 17756629), a operadora de saúde ré sustenta, em síntese, que: a) “Ao contrário da interpretação decisória, temos que a recorrente nunca afrontou o contrato ou a lei (9.656/98). É que o contrato, ao obstar coberturas para além do rol da ANS, apenas traz um delimitador obrigacional, inerente à esfera privada em que orbita a contratação”; b) “No caso, não se pode conceber ilícito quando a recorrente apenas exigiu o cumprimento do contrato, ou seja, resistiu ao fornecimento de algo que não estava assumido contratualmente”, não havendo que se falar no dever de fornecer o procedimento “TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – OCT”; c) “A ANS impõe Diretrizes de Utilização (DUT), sendo estes requisitos mínimos e necessários para que possa o beneficiário ter em seu favor deferido o que se pretende, como é o caso dos autos”; d) “Analisando o presente caso, temos que a apelada não se encaixa na DUT, visto que a alínea “C” da DUT determina que somente será devido para casos de pacientes com suspeita de glaucoma quando a medição dos discos ópticos forem entre 0,6 e 0,9, o que não é o caso da autora/apelada”; e) “Da leitura do contrato firmado entre as partes e da Resolução nº 465/2021 da ANS aplicável ao caso em tela, depreende-se que dever algum tem a demandada em custear a cobertura almejada nesta lide”; f) “Merece ser reforçada a ideia que assistência médica prestada por planos de saúde é SUPLEMENTAR e FACULTATIVA, dentro dos estreitos limites da cobertura contratada e não a UNIVERSAL, de responsabilidade constitucional do Estado (art. 196 da Constituição Federal)”; g) Depreende-se que a cobertura foi negada licitamente, e a mera negativa, ainda que afigurasse descumprimento contratual, não seria suficiente para impor reparação imaterial; e h) "No mais, o afastamento dos danos morais se faz cogente quando se sabe que o abalo psicológico não deve ser presumido".

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso para que, reformando a sentença proferida, seja afastada a condenação imposta.

Subsidiariamente, requereu a reforma do édito judicial a quo quanto ao valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

Intimada para contrarrazoar o recurso, a parte autora quedou-se inerte, conforme atesta a certidão de ID 17756651.

Contrarrazões intempestivas no ID 17851605.

Com vistas dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 11ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento da Apelação intentada pela parte ré (ID 18788190). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito recursal em aferir a licitude ou não da conduta da operadora Apelante em negar autorização para a realização do exame de “Tomografia de Coerência Óptica – OCT”, ao argumento de que o aludido procedimento não atende às diretrizes de utilização (DUT) e, portanto, não se encontra previsto no Rol de eventos da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica travada entre as partes se submete às regras estatuídas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor.

Nesse desiderato, o art. 47, do CDC, estabelece que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Acerca da natureza do catálogo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha se pronunciado pela taxatividade do aludido rol (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), é certo que a superveniência da Lei nº 14.454 de 21 de setembro 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), suplantou qualquer dúvida sobre o tema, senão vejamos: Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: (...) “Art. 10. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Nesse norte, havendo prescrição médica indicando a necessidade e urgência do tratamento, não se revela possível a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar e custear o exame requestado, sobretudo ao argumento de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS, valendo ressaltar que inexiste, no caderno processual, qualquer comprovação quanto à existência de outro procedimento apto a subsidiar a conclusão diagnóstica pretendida pelo profissional que acompanha o caso clínico da beneficiária.

Na hipótese vertente, o exame solicitado foi expressamente indicado pelo médico assistente, que atestou a necessidade do procedimento para fins de diagnóstico de “buraco macular no OE”, conforme laudo médico acostado aos autos (ID 17756587).

Com efeito, o contrato firmado entre as partes (ID 17756607) assegura, na cláusula 2.1.1, a assistência “médica hospitalar com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos editado pela ANS”.

No ponto, consigne-se, é inconteste que a patologia referenciada no laudo médico encontra-se no âmbito de cobertura do plano de saúde demandado, seja em razão do próprio contrato firmado, seja por imperativo legal, já que o art. 10, da Lei nº 9.656/98, é expresso ao estabelecer que a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar compreende o tratamento “das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde”.

De mais a mais, a Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS, prevê, no seu Anexo II (DUT 69, item 1. b), que a cobertura para exame de “Tomografia de Coerência Óptica – OCT” é obrigatório para acompanhamento e confirmação diagnóstica de buraco macular.

Logo, não subsiste razão à cooperativa Apelante ao defender a inexistência de obrigatoriedade no fornecimento do exame pleiteado, porquanto expressamente previsto no rol da ANS e atendido os critérios de utilização estabelecidos pela referida autarquia.

Como é cediço, os planos de saúde podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, contudo, não lhes cabe limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424 do Código Civil e art. 1° da Lei n° 9.656/98).

Por ser assim, tratando-se de doença coberta, como é a hipótese dos autos, a escolha do procedimento adequado ao correto diagnóstico e tratamento do paciente, incumbe, tão somente, ao médico assistente, não se afigurando legítima a intervenção da operadora de saúde nesse desiderato.

A propósito, em casos análogos, eis a jurisprudência do STJ e dos Tribunais Pátrios (realces não originais): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE EXAME DE TOMOGRAFIA COERÊNCIA ÓPTICA. 1.

Não ficou configurada a ofensa do art. 535 do CPC/73, pois nas razões dos embargos de declaração e do recurso especial, o recorrente deduz argumentação de que as questões postas nos aclaratórios interpostos na origem não foram respondidas, todavia se limita a indicar artigos de lei sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida.

Também não explicita o motivo concreto de sua incidência no caso, invocando motivos que se prestariam a justificar qualquer outro recurso de embargos de declaração, e não traz fundamentos determinantes capazes de, ao menos em tese, infirmar a conclusão adotada pelo órgão julgador. 2.

De acordo com o entendimento desta Corte, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o tratamento (inclusos materiais, medicamentos e tratamentos ou exames necessários) proposto pelo profissional médico.

Precedentes. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 873.553/MG, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/5/2016, DJe de 2/6/2016.) PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para Tomografia de Coerência Óptica (OCT) - Abusividade - Procedimento constante do rol da ANS - Irrelevante a ausência de previsão da patologia que acomete os autores nas respectivas diretrizes de utilização, porquanto ausente demonstração, pela ré, de eventual disponibilidade de exame equivalente - Obrigação da ré de custear o exame indicado - Danos morais configurados, ante o inequívoco abalo decorrente da injusta privação de assistência médica - RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP - Apelação Cível 1006170-98.2020.8.26.0606; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Suzano - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/03/2023; Data de Registro: 22/03/2023) Apelação cível.

Plano de saúde.

Demandante menor de idade.

Solicitação médica para realização de Exame de Tomografia de Coerência Óptica Molecular (OCT) em ambos os olhos, diante do quadro de escavação papilar acentuada, sem diagnóstico definido.

Indicação apontada pelo médico assistente que não se enquadraria nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS.

Exame inserido no rol de cobertura do plano de saúde.

Operadora de saúde que deixou de comprovar que a solicitação médica não guardava mínima pertinência com o quadro de saúde do demandante, muito embora invertido o ônus da prova.

Jurisprudência da Corte Nacional no sentido de ser indevida a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de tratamento ou exame prescrito pelo médico, tendo em vista que não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado.

Falha na prestação do serviço.

Dano moral in re ipsa.

Valor reparatório fixado com observância dos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, adequando-se aos precedentes deste órgão julgador em casos análogos.

Desprovimento do recurso. (TJRJ – Apelação nº 0026764-49.2018.8.19.0014 - Des(a).

CELSO LUIZ DE MATOS PERES - Julgamento: 13/02/2023 - DÉCIMA CÂMARA CÍVEL) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - SUSPEITA DE GLAUCOMA - EXAME MÉDICO - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA - RECUSA DE COBERTURA - ILEGALIDADE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

REDUÇÃO.

NÃO CABIMENTO - A negativa, pela operadora de plano de saúde, de prestação de serviço médico não previsto em rol de procedimentos da ANS, de natureza meramente exemplificativa, será lícita somente na hipótese de expressa vedação contratual. - A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar a realização de exame necessário à investigação da suspeita de glaucoma em paciente idoso, é passível de condenação por dano moral. -Para fixar o valor do dano moral, deverá o Julgador se ater aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, para que a medida não represente enriquecimento ilícito, bem como para que seja capaz de coibir a prática reiterada da conduta lesiva por seu causador. - Diante da fixação do quantum indenizatório em valor inferior ao estabelecido por este Sodalício em casos análogos, torna-se incabível a redução. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.19.112512-9/003, Relator(a): Des.(a) Luiz Artur Hilário, 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/08/2022, publicação da súmula em 08/08/2022) Nesta senda, não se mostra lícita a negativa da operadora de saúde ré em autorizar e custear o procedimento requestado, sobretudo em se tratando de exame fundamental ao correto diagnóstico e direcionamento do tratamento adequado ao caso.

Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).

No mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.830.726/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe de 4/6/2020.) In casu, consoante já delineado, não remanescem dúvidas de que a negativa de cobertura para a realização de exame imprescindível ao correto diagnóstico da patologia, tem o condão de impingir relevante desassossego à demandante, mormente por retardar a definição da doença e, consequentemente, o tratamento adequado ao pleno restabelecimento da sua saúde, o que, a toda evidência, desborda daquilo que se convencionou chamar de “mero aborrecimento”.

Patente, pois, a configuração do dano moral na espécie.

No que se refere ao quantum indenizatório, não há no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca de sua estipulação, porém, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, quais sejam: a compensação e a inibição.

Assim, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Por oportuno, destaque-se que o dano moral não se avalia apenas mediante o cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser estipulado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade da ofensa, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Na hipótese dos autos, entende-se adequado o valor indenizatório fixado na origem, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), posto que estabelecido com moderação, em conformidade com as particularidades do caso concreto, extensão do dano e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Em linhas gerais, estando o édito judicial a quo em simetria com os preceitos legais e com a jurisprudência dos Tribunais acerca da matéria, impõe-se a sua manutenção.

Ante o exposto, em consonância com o parecer do Ministério Público, conheço e nego provimento à Apelação Cível interposta pela parte ré, mantendo incólume a sentença recorrida.

Em virtude do desprovimento do recurso da operadora de saúde demandada, majora-se para 15% (quinze por cento) o percentual dos honorários advocatícios fixados na origem, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 10 de Julho de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809538-06.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-07-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de junho de 2023.