TJRN - 0870682-44.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº 0870682-44.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: KALINE GOMES GONCALVES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Intime-se a demandada por advogado e através do e-mail [email protected] para cumprir em caráter de urgência os exatos termos a R.

Decisão proferida no Agravo de Instrumento nº 0815410-33.2023.8.20.0000: Face ao exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar que a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora recorrida, no prazo de 48 (quarenta e oito), autorize e custeie o tratamento solicitado – Enoxaparina Sódica 60mg na quantidade descrita na exordial, totalizando 157 (cento e cinquenta e sete) unidades, sob pena de imediato bloqueio das contas da empresa no valor indicado na exordial.

Na mesma ocasião, cumpra-se a parte final da decisão de ID. 111936828, CITANDO-SE a demandada a apresentar resposta aos termos da petição inicial no prazo de 15 dias, sob pena de revelia.

Contestado o feito, intime-se o autor a se manifestar em 15 dias.

Conclusos após.

Natal/RN, 12 de dezembro de 2023.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº 0870682-44.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: KALINE GOMES GONCALVES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por KALINE GOMES GONCALVES contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO por meio da qual se pretende obter a cobertura do fármaco enoxaparina sódica (CLEXANE) em dosagem de 60mg, devido ao diagnóstico de trombofilia (com deficiência na Proteína S e mutação do gene MTHFR), já tendo histórico de perda gestacional.

Nos termos da petição inicial, o plano de saúde negou o fornecimento dos insumos prescritos pelo médico assistente ao argumento de que não encontrariam previsão no Rol da ANS. É o breve relatório.

Inicialmente, presentes os requisitos legais, defere-se o benefício da justiça gratuita.

A concessão de tutela de urgência de natureza antecipada no processo de conhecimento é disciplinada pelo art. 300 do CPC, condicionando-se à existência concomitante de “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” desde que não haja “perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

Colhe-se da petição inicial que a pretensão da demandante volta-se ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar.

Não obstante o presente momento de cognição sumária, cujas conclusões poderá ser revertidas no curso da instrução processual, não se vislumbra, a priori, abusividade na negativa de cobertura por parte do plano de saúde, na medida em que o insumo pretendido configura-se como medicamento de uso domiciliar, livremente adquirido em farmácia, não se confundindo com antineoplásicos ou medicação assistida (home care), estes sim com cobertura compulsória do plano-referência, nos termos do inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar de doenças cobertas, à exceção de: (i) medicamentos necessários para a realização dos procedimentos e eventos listados no rol da ANS (art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998, c/c art. 8, III, da Resolução ANS 465/2021); (ii) medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar (art. 10, IV, c/c art. 12, I, "c", e II, "g", da lei 9.656/1998); (iii) medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral e adjuvantes (art. 10, IV, c/c art. 12, I, "c", da Lei 9.656/1998) e (iv) medicamentos prescritos para tratamento no regime de internação domiciliar oferecido pela operadora em substituição ao regime de internação hospitalar, independentemente de previsão contratual (art. 13 da Resolução ANS 465/2021 c/c art. 12, II, "d", da lei 9.656/1998).

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

SAXENDA/LIRAGLUTIDA.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO.

REEXAME DE PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS 5 E 7 DO STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (REsp 1692938/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.124.296/GO, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023.) Especificamente em relação ao fármaco enoxaparina sódica (Clexane), é consolidado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça pela legalidade da exclusão de cobertura, conforme reiteradas decisões monocráticas (REsp n. 2.082.087, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 17/11/2023; REsp n. 2.081.306, Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 03/08/2023; REsp n. 1.999.206, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 22/02/2023; AREsp n. 2.234.028, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/01/2023; REsp n. 1.949.597, Ministro Marco Buzzi, DJe de 27/10/2022; REsp n. 2.081.306, Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 03/08/2023), das quais se destaca o excerto a seguir transcrito: "(...) A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade de fornecimento de doses de enoxaparina (clexane) utilizado no tratamento de trombofilia em período gestacional, em ambiente domiciliar.

Essa controvérsia foi enfrentada recentemente por ambas as turmas de direito privado desta Corte Superior, tendo-se entendido pela ausência de obrigatoriedade de cobertura, em razão de se tratar de equipamento de uso domiciliar, fora da hipótese de home care ou de terapia antineoplásica. (...)" (AREsp n. 2.405.279, Ministro Humberto Martins, DJe de 04/09/2023.) Recentemente, o entendimento foi sufragado em acórdão da Quarta Turma, ementado nos seguintes termos: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

ANTICOAGULANTE.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) Ademais, a exclusão de cobertura em relação ao fornecimento de medicamentos de uso domiciliar é disposição expressa da Lei nº 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12 A ressalva contida na parte final do dispositivo refere-se à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (art. 12, I, "c") e à cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar (art. 12, II, "g").

Por fim, não se questiona a eficácia do medicamento e a gravidade do quadro clínico da paciente, entretanto, referidos fatores não interferem nos critérios legais e contratuais de cobertura por parte dos planos de saúde, que não se caracteriza pela universalidade da Saúde Pública, mas sim pelo caráter suplementar, ao qual são inerentes as limitações contratuais e legais.

Com essas considerações, entendo que não restou demonstrada a probabilidade do direito alegado pela parte autora.

Isto posto, indefiro o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada.

Cite-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na inicial.

Contestado o feito, intime-se o autor a se manifestar em 15 dias.

Conclusos após.

Natal/RN, 5 de dezembro de 2023.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)