TJRN - 0815874-57.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815874-57.2023.8.20.0000 Polo ativo CARLOS NASCIMENTO DE SOUSA Advogado(s): THALLISON TEO LIMA DE FREITAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, RODRIGO DUTRA DE CASTRO GILBERTO EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO ATACADA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ODONTOLÓGICO.

APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS, QUE ESTABELECE A NECESSIDADE DE COBERTURA.

RISCO DE DANO GRAVE.

TUTELA RECURSAL DEFERIDA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO A Primeira Câmara Cível, em turma, por maioria de votos, conheceu e deu provimento ao recurso, restando prejudicado o Agravo Interno, nos termos do voto do Relator.

Vencido o Des.

Cornélio Alves.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Carlos Nascimento de Sousa, em face de decisão proferida pelo Juiz de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0864917-92.2023.8.20.5001, proposta em desfavor de Humana Assistência Médica Ltda, indeferiu pedido de tutela de urgência, o qual postulava a autorização e custeio de procedimento cirúrgico “bucomaxilofacial”, pelo Plano de Saúde aqui agravado.

Nas razões de ID 22733546, sustenta o agravante, em suma, ser beneficiário do plano de saúde administrado pela recorrida, e que em consequência da recusa imotivada na autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos de “códigos: 30502233 (Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc); e 30208114 (Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo), e materiais correspondentes”, teria ingressado com a demanda de origem, a fim de ver judicialmente determinada a concessão dos procedimentos pretendidos.

Afirma que em razão do diagnóstico de “atrofia maxilar severa e hiperplasia gengival”, teria lhe sido prescrita a realização das cirurgias referenciadas, as quais foram negadas pelo Plano de Saúde recorrido, sob o argumento de omissão de doença preexistente.

Pontua que analisando a tutela de urgência, teria o Magistrado a quo indeferido a pretensão, sob o fundamento de que “a omissão do demandante acerca de sua condição no momento da celebração do contrato de plano de saúde afasta a verossimilhança de suas alegações, caracterizando presença de má-fé por parte do beneficiário, e revelando, a priori, ser legítima a recusa da autorização do procedimento cirúrgico por parte da demandada”.

Assevera que diversamente do quanto concluído na decisão atacada, não detinha o conhecimento da condição de sua saúde bucal, o que somente teria sido apurado após consulta com odontologista, em data posterior à formalização do contrato; que consoante jurisprudência pacífica do STJ, “é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se a Seguradora não submeteu o segurado ao prévio exame de saúde e não comprovou má-fé”; e ainda, que nos termos do art. 11 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), seria “vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário”.

Ademais, que o artigo 19 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, determinaria a obrigação dos planos hospitalares cobrirem procedimentos cirúrgicos necessários ao tratamento de traumas e patologias na região buco-maxilo-facial, como alegadamente seria a hipótese em debate.

Ao final, diz que arcaria com os honorários médicos do cirurgião eleito, por se tratar de profissional não integrante da rede credenciada, ficando a cargo do plano as demais despesas envolvidas, notadamente materiais cirúrgicos, anestesiologista, medicações e internação hospitalar.

Por conseguinte, pugna pela concessão de tutela antecipada recursal, renovando o pedido indeferido em Primeira Instância; e no mérito, pelo provimento do Agravo.

Junta documentos.

Em decisão de ID 22752904, restou deferida a antecipação de tutela pleiteada.

Contra referida decisão, foi interposto o Agravo Interno de ID 22809233.

A parte agravada apresentou contrarrazões na forma do petitório de ID 23249700.

Instado a se pronunciar, o Ministério Público declinou de sua intervenção no feito. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, o qual postulava a autorização e custeio de procedimento cirúrgico “bucomaxilofacial”, pelo Plano de Saúde aqui agravado.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que a irresignação comporta acolhida, devendo ser reformada a decisão atacada.

Isso porque, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

In casu, consta dos autos laudo firmado pelo profissional de saúde que assiste o agravante (Cirurgião Bucomaxilofacial), indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade dos procedimentos cirúrgicos pretendidos (códigos: 30502233 (Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc); e 30208114 (Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo) (Laudo ID 110433744 e 748, na origem).

Outrossim o Cirurgião subscritor do laudo mencionado, destaca que o referido procedimento é necessário para devolver ao paciente a possibilidade de se alimentar adequadamente e diminuir a dor; e que a sua não execução poderá trazer “complicações no trato gastrointestinal, nutricional e imunológico, levando a desenvolver problemas mais sérios” ao agravante.

Dessa forma, não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõe a qualquer outro interesse, e considerando que o procedimento requerido está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Demais disso, a leitura dos autos revela que o procedimento solicitado se trata de cirurgia buco-maxilo-facial, a qual se destina à reconstrução do maxilar com enxerto ósseo, sob anestesia geral, não se tratando, portanto, de procedimento meramente odontológico, eis que realizado em ambiente hospitalar, enquadrando-se, pois, no conceito de atendimento hospitalar.

Some-se, ainda, que o procedimento em questão possui previsão no artigo 19, VIII e IX, da Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021 da ANS, autorizando o deferimento da tutela de urgência perseguida.

In verbis: “Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar”; Nesse contexto, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde do agravante, caso não seja fornecido o tratamento prescrito pelo profissional especializado, enquanto se discute o mérito da demanda.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Noutro prisma, verifico que ao indeferir a pretensão endereçada, se pautou o Plano de Saúde recorrido na suposta omissão de doença preexistente.

Contudo, é pacífica a jurisprudência do STJ, no sentido de que, "não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro saúde e, ainda, não exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da existência de doença pré-existente" (AgInt no REsp n. 1.280.544/PR, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2017, DJe 9/5/2017).

No mesmo sentido, o precedente: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

NÃO COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ.

AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS.

TRATAMENTO INDISPENSÁVEL PARA A PRESERVAÇÃO DA VISÃO DA PACIENTE.

ILEGALIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA.

PRECEDENTES.

MONTANTE INDENIZATÓRIO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO.

RECONSIDERAÇÃO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1.

A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ.

Agravo (art. 1042 do CPC/15) conhecido em juízo de retratação. 2.

A jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça vem afirmando, de um lado, que o reconhecimento da má-fé do segurado quando da contratação do seguro-saúde necessita ser devidamente comprovada, não podendo ser presumida, e, de outro, que não pode a seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença pré-existente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada. 3. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Precedentes. 4.

O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 5.

A incidência do referido óbice impede o conhecimento do recurso lastreado na alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ante a inexistência de similitude fática.

Precedentes. 6.

Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo em recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.914.987/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021.)” (destaquei) Nesse norte, com a devida vênia ao Magistrado de Origem, ausente prova de má-fé do recorrente quando da contratação do plano agravado, e não tendo a Operadora de saúde, por seu turno, exigido a realização de exames antes da formalização da avença, entendo caracterizada a probabilidade do direito vindicado, a justificar o deferimento da tutela de urgência.

Ante o exposto, ratificando a antecipação de tutela deferida, conheço e dou provimento ao recurso, para determinar que o Plano de Saúde ora agravado autorize e custei o procedimento cirúrgico requerido, na forma especificada na solicitação/prescrição colacionada, a ser realizado em hospital e por profissional credenciados ao plano recorrido, tudo sob pena de multa diária ora fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), restando prejudicado o Agravo Interno.

Por fim, optando o agravante por realizar os procedimentos referenciados com profissional não integrante do quadro de credenciados da agravada, deverá arcar com os honorários médicos do cirurgião eleito, ficando a cargo do Plano de Saúde as demais despesas envolvidas, notadamente materiais cirúrgicos, anestesiologista e internação hospitalar. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 19 de Março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815874-57.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 19-03-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815874-57.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 11-03-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de fevereiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0815874-57.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: CARLOS NASCIMENTO DE SOUSA Advogado(s): THALLISON TEO LIMA DE FREITAS AGRAVADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): Relator: DES.

DILERMANDO MOTA DECISÃO Vistos em exame.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Carlos Nascimento de Sousa, em face de decisão proferida pelo Juiz de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0864917-92.2023.8.20.5001, proposta em desfavor de Humana Assistência Médica Ltda, indeferiu pedido de tutela de urgência, o qual postulava a autorização e custeio de procedimento cirúrgico “bucomaxilofacial”, pelo Plano de Saúde aqui agravado.

Nas razões de ID 22733546, sustenta o agravante, em suma, ser beneficiário do plano de saúde administrado pela recorrida, e que em consequência da recusa imotivada na autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos de “códigos: 30502233 (Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc); e 30208114 (Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo), e materiais correspondentes”, teria ingressado com a demanda de origem, a fim de ver judicialmente determinada a concessão dos procedimentos pretendidos.

Afirma que em razão do diagnóstico de “atrofia maxilar severa e hiperplasia gengival”, teria lhe sido prescrita a realização das cirurgias referenciadas, as quais foram negadas pelo Plano de Saúde recorrido, sob o argumento de omissão de doença preexistente.

Pontua que analisando a tutela de urgência, teria o Magistrado a quo indeferido a pretensão, sob o fundamento de que “a omissão do demandante acerca de sua condição no momento da celebração do contrato de plano de saúde afasta a verossimilhança de suas alegações, caracterizando presença de má-fé por parte do beneficiário, e revelando, a priori, ser legítima a recusa da autorização do procedimento cirúrgico por parte da demandada”.

Assevera que diversamente do quanto concluído na decisão atacada, não detinha o conhecimento da condição de sua saúde bucal, o que somente teria sido apurado após consulta com odontologista, em data posterior à formalização do contrato; que consoante jurisprudência pacífica do STJ, “é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se a Seguradora não submeteu o segurado ao prévio exame de saúde e não comprovou má-fé”; e ainda, que nos termos do art. 11 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), seria “vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário”.

Ademais, que o artigo 19 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, determinaria a obrigação dos planos hospitalares cobrirem procedimentos cirúrgicos necessários ao tratamento de traumas e patologias na região buco-maxilo-facial, como alegadamente seria a hipótese em debate.

Ao final, diz que arcaria com os honorários médicos do cirurgião eleito, por se tratar de profissional não integrante da rede credenciada, ficando a cargo do plano as demais despesas envolvidas, notadamente materiais cirúrgicos, anestesiologista, medicações e internação hospitalar.

Por conseguinte, pugna pela concessão de tutela antecipada recursal, renovando o pedido indeferido em Primeira Instância; e no mérito, pelo provimento do Agravo.

Junta documentos. É o relatório.

Passo a decidir.

A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, o qual postulava a autorização e custeio de procedimento cirúrgico “bucomaxilofacial”, pelo Plano de Saúde aqui agravado.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência.

Isso porque, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

In casu, consta dos autos laudo firmado pelo profissional de saúde que assiste o agravante (Cirurgião Bucomaxilofacial), indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade dos procedimentos cirúrgicos pretendidos (códigos: 30502233 (Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc); e 30208114 (Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo) (Laudo ID 110433744 e 748, na origem).

Outrossim o Cirurgião subscritor do laudo mencionado, destaca que o referido procedimento é necessário para devolver ao paciente a possibilidade de se alimentar adequadamente e diminuir a dor; e que a sua não execução poderá trazer “complicações no trato gastrointestinal, nutricional e imunológico, levando a desenvolver problemas mais sérios” ao agravante.

Dessa forma, não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõe a qualquer outro interesse, e considerando que o procedimento requerido está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Demais disso, a leitura dos autos revela que o procedimento solicitado se trata de cirurgia buco-maxilo-facial, a qual se destina à reconstrução do maxilar com enxerto ósseo, sob anestesia geral, não se tratando, portanto, de procedimento meramente odontológico, eis que realizado em ambiente hospitalar, enquadrando-se, pois, no conceito de atendimento hospitalar.

Some-se, ainda, que o procedimento em questão possui previsão no artigo 19, VIII e IX, da Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021 da ANS, autorizando o deferimento da tutela de urgência perseguida.

In verbis: “Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar”; Nesse contexto, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde do agravante, caso não seja fornecido o tratamento prescrito pelo profissional especializado, enquanto se discute o mérito da demanda.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Noutro prisma, verifico que ao indeferir a pretensão endereçada, se pautou o Plano de Saúde recorrido na suposta omissão de doença preexistente.

Contudo, é pacífica a jurisprudência do STJ, no sentido de que, "não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro saúde e, ainda, não exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da existência de doença pré-existente" (AgInt no REsp n. 1.280.544/PR, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2017, DJe 9/5/2017).

No mesmo sentido, o precedente: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

NÃO COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ.

AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS.

TRATAMENTO INDISPENSÁVEL PARA A PRESERVAÇÃO DA VISÃO DA PACIENTE.

ILEGALIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA.

PRECEDENTES.

MONTANTE INDENIZATÓRIO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO.

RECONSIDERAÇÃO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1.

A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ.

Agravo (art. 1042 do CPC/15) conhecido em juízo de retratação. 2.

A jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça vem afirmando, de um lado, que o reconhecimento da má-fé do segurado quando da contratação do seguro-saúde necessita ser devidamente comprovada, não podendo ser presumida, e, de outro, que não pode a seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença pré-existente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada. 3. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Precedentes. 4.

O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 5.

A incidência do referido óbice impede o conhecimento do recurso lastreado na alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ante a inexistência de similitude fática.

Precedentes. 6.

Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo em recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.914.987/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021.)” (destaquei) Nesse norte, com a devida vênia ao Magistrado de Origem, ausente prova de má-fé do recorrente quando da contratação do plano agravado, e não tendo a Operadora de saúde, por seu turno, exigido a realização de exames antes da formalização da avença, entendo caracterizada a probabilidade do direito vindicado, a justificar o deferimento da tutela de urgência.

Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, defiro o pedido de antecipação de tutela recursal para determinar que o Plano de Saúde agravado, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custei o procedimento cirúrgico requerido, na forma especificada na prescrição médica, a ser realizado em hospital e por profissional credenciados ao Plano de Saúde recorrido, tudo sob pena de multa diária ora fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Optando a parte agravante por realizar os procedimentos referenciados com profissional não integrante do quadro de credenciados da agravada, deverá arcar com os honorários médicos do cirurgião eleito, ficando a cargo do Plano recorrido as demais despesas envolvidas, notadamente materiais cirúrgicos, anestesiologista e internação hospitalar.

Comunique-se ao Magistrado a quo, o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que reputar convenientes.

Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins.

Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se.

Natal, na data da assinatura eletrônica.

Des.

Dilermando Mota Relator K