07/06/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0838165-20.2022.8.20.5001 Polo ativo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR Polo passivo A.

C.

M.

D.

O.

Advogado(s): GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO, JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS.

IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DE VALORES PAGOS POR TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR.

REJEIÇÃO.

EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS DE REDE CREDENCIADA.

SITUAÇÃO QUE POR SI SÓ NÃO ENSEJA A REJEIÇÃO DA PRETENSÃO INAUGURAL.

ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO.

MUDANÇA DA EQUIPE QUE OCASIONARÁ PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA.

RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O INFANTE PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL.

PRETENSÃO LEGÍTIMA.

CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer, mas negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil S.A interpôs apelação contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID 24357944), o qual julgou parcialmente procedente o pedido de custeio do tratamento para o TEA – Transtorno do Espectro Autista, pelo método ABA, fora da rede credenciada, com a equipe multidisciplinar que acompanha o autor, a Dra.

Dra.

Kátia dos Reis Nogueira (CRP 17- 0617), limitado à Tabela de preços praticada pelo plano de saúde.

Em suas razões (ID24357947), sustenta inexistir a obrigação de custeio do tratamento conforme estabelecido na sentença, na medida em que há profissionais habilitados na rede credenciada que podem realizar os serviços buscados, daí requerer o reconhecimento da improcedência da pretensão autoral.

Em sede de contrarrazões (ID 24357953), o apelado pugna pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso, mantendo-se a sentença reclamada por seus próprios fundamentos.

O representante da 17ª Procuradoria de Justiça, Herbert Bezerra, opinou pelo conhecimento e desprovimento do reclame (ID 24524318). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço desta apelação.

A controvérsia do apelo reside na possibilidade (ou não) de reembolso pela operadora de saúde do tratamento prescrito pelo médico, fora da rede credenciada.

A petição inicial narra que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, e, não obstante requerer reembolso da demandada pelo tratamento realizado em clínica particular recebeu a negativa, sob a justificativa de que a operadora teria equipe credenciada para realização dos procedimentos.

Ressalta ser necessária a manutenção da terapia com a equipe que a acompanha, sob pena de sofrer prejuízo na melhora da saúde, eis estar adaptado aos profissionais.

Em contestação, a postulada afirmou não ter se negado a conceder a terapia buscada, e que não está obrigada a custear tratamento em clínicas particulares quando possui profissionais credenciados para esse fim (ID 24357888).

Pois bem.

Restou demonstrado nos autos que a demandada possui profissionais credenciados para realizar a terapia buscada pelo autor.

Este contexto, em tese, não autorizaria o reembolso do tratamento realizado em clínica particular, consoante precedente do STJ, a conferir: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

FONOAUDIOLOGIA.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

DESNECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1. "O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3.

No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais e do contexto fático. 4.

Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no REsp 1888390/CE, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, Dje 16/04/2021).

Destaques acrescentados.

Todavia, se de um lado há a prevalência dos profissionais credenciados, por outro, a interrupção do tratamento com profissionais que acompanham a criança, com formação consolidada do vínculo terapêutico, poderá resultar no aumento das dificuldades de desenvolvimento e interação que o transtorno provoca, e retardo no processo de evolução importante nessa fase de desenvolvimento do indivíduo, conforme relatórios e laudos dos profissionais que o acompanham (ID 24357831).

A propósito, as hipóteses transcritas no julgado do STJ (inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento), são exemplificativas, tendo em vista o uso da expressão “tais como”, de modo que a realidade dos autos é sim uma situação excepcional que autoriza o desembolso buscado, pois, como dito no parágrafo anterior, haverá prejuízo no tratamento com a mudança da equipe profissional, e não acarretará despesas extras, eis que o pagamento se limitará ao valor da tabela médica da operadora de saúde, em face da existência da rede credenciada, consoante precedente desta Corte em igual sentido: EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MAIS DE SEIS ANOS.

DESCREDENCIAMENTO DAS CLÍNICAS.

VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO.

MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA.

RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A CRIANÇA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL.

PRETENSÃO LEGÍTIMA.

CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802164-67.2023.8.20.0000, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023).

Destaques acrescentados.

Enfim, com estes argumentos, nego provimento ao recurso.

Majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, em atendimento ao art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 27 de Maio de 2024.
06/05/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0838165-20.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 27-05-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de maio de 2024.
28/04/2024 17:25

Conclusos 6
26/04/2024 15:16

Juntada de Petição de parecer
22/04/2024 10:57

Expedição de Outros documentos.
22/04/2024 10:45

Proferido despacho de mero expediente
18/04/2024 15:16

Recebidos os autos
18/04/2024 15:16

Conclusos para despacho
18/04/2024 15:16

Distribuído por sorteio
01/03/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, nº 315, Lagoa Nova, Natal/RN Processo nº: 0838165-20.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: A.

C.

M.

D.

O.

Parte Ré: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ATO ORDINATÓRIO Na permissibilidade do artigo 203, § 4º do CPC, c/c art. 4º, VIII, do Provimento 10/2005 da Corregedoria de Justiça, procedo a intimação da parte apelada, e, com a sistemática do Novo Código de Processo Civil, deixando de existir o duplo juízo de admissibilidade dos pressupostos recursais, não é mais incumbência do juízo a quo o recebimento e apreciação da admissibilidade das apelações interpostas pelas partes, devendo ser feito exclusivamente pelo órgão ad quem.

Logo, INTIMO a parte apelada, A.

C.

M.

D.

O., neste ato representado pela sua genitora ANA PATRÍCIA MAIA DE OLIVEIRA, para, através de advogado, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar suas contrarrazões ao recurso interposto nos presentes autos.

Após isso, sendo dispensável a resposta que trata o artigo 1.009, § 2º, do Novo Diploma Processual Civil, os autos serão remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, com as devidas cautelas de estilo.

Natal/RN, 29 de fevereiro de 2024.

JOAQUINA TEREZA ROCHA DE FARIAS PRAXEDES Analista Judiciário(a) (documento assinado digitalmente na forma da Lei 11.419/06)
19/12/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 4º andar, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0838165-20.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

C.

M.

D.

O.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ANA PATRICIA MAIA DE OLIVEIRA REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL movida por A.

C.

M.

D.

O., neste ato representado pela sua genitora ANA PATRÍCIA MAIA DE OLIVEIRA, em desfavor da CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil.

Em sua inicial, aduz o autor que próximo aos 03 anos de idade foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID F84.0.

Afirma que diante da prescrição médica, o Autor vem sendo acompanhado pela neuropsicóloga Dra.

Kátia dos Reis Nogueira (CRP 17- 0617), na clínica FOCUS IC, onde realiza a terapia em psicologia comportamental através do método ABA.

Prossegue afirmando que em meados de 2020 o Autor ingressou na CASSI, passando a ser beneficiário do plano “CASSI FAMÍLIA II”, inscrito sob o nº 110 170397669 00 37 e que solicitou administrativamente junto a CASSI a continuidade do tratamento do menor pelo novo plano.

Pontua que a solicitação foi atendida pela Ré que, por não possuir profissionais credenciados e habilitados para o tratamento prescrito, passou e reembolsar mensalmente os custos do tratamento do menor.

Narra que em meados de maio do corrente ano, a CASSI lhe enviou o comunicado em anexo, informando sobre o credenciamento de clínica especializada em psicologia pelo método ABA.

Esclarece que a mudança da equipe terapêutica que acompanha Alexandre ocasionará danos irreparáveis em seu desenvolvimento, com iminência de regressão nas habilidades adquiridas.

Pugna, em sede de tutela antecipada, a autorização para a continuidade do tratamento do Autor com a neuropsicóloga Dra.

Kátia dos Reis Nogueira (CRP 17- 0617), compreendendo: psicologia infantil através do método ABA com 40 horas semanais, por tempo indeterminado.

Desse modo, requer tutela antecipada para poder continuar o tratamento com a médica que o acompanha.

No mérito, pugna pelo o deferimento da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova.

Decisão de ID. 84625063 deferiu a gratuidade judiciária e a inversão do ônus da prova.

Na mesma oportunidade, deferiu a tutela antecipada almejada.

Citada, a demandada apresentou contestação em ID. 85250313, ocasião em que alega a não aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, em razão de ser um plano de saúde na modalidade autogestão.

Pontua pela sua não obrigação de custear procedimentos realizados com profissionais que não fazem parte do seu quadro clínico.

Mesmo assim, alega que custeava o tratamento do autor com outros profissionais, em razão de ainda não possuir profissionais habilitados, mas que agora possui e portanto, disponibilizou tais profissionais para realizar o tratamento do autor.

No entanto, afirma o autor que não deseja mudar de profissional, não aceitando realizar o tratamento com os profissionais que a demandada possui para não afetar o tratamento do autor, tendo em vista que a mudança pode afetar a sua evolução no tratamento.

Assevera ainda que caso seja condenada, que realize o reembolso das consultas nos mesmos valores pagos aos seus credenciados.

No mais, pede pela improcedência dos pedidos autorais.

Documento de ID. 99967002, o demandado informa o integral cumprimento da liminar.

Despacho de ID. 101250813 determinou que as partes manifestassem interesse na produção de outras provas.

A parte autora pugna pelo julgamento antecipado da lide (ID. 102331019) e a parte ré não se manifestou, conforme certidão de decurso de prazo (ID. 106027997).

Vieram os autos em conclusão. É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO Em primeiro plano, consigne-se que, frente ao comando do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC), é dispensável que seja realizada Audiência de Instrução, tendo em vista que a análise da documentação dos autos é suficiente para o deslinde da questão, habilitando-a à decisão de mérito.

Há, nos autos, diversas provas documentais que tornam possível a análise do mérito, não sendo necessária a produção de prova oral.

Registre-se que a demanda versa sobre plano de saúde administrado por entidade fechada, enquadrada na modalidade “autogestão”, não sendo a relação estabelecida entre as partes típica de relação de consumo, pois o serviço é direcionado a um público restrito e determinado, qual seja, os empregados ou aposentados do Banco do Brasil e da PREVI que estiverem cobertos pela assistência médica por ela patrocinada, de modo que não pode a ré ser considerada “fornecedora” já que não presta seus serviços no “mercado de consumo”.

Há, inclusive Súmula editada pelo STJ nesse sentido, com o seguinte teor: “Súmula n. 608 - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A Segunda Seção do STJ decidiu que “não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo” ( REsp 1285483/PB, DJe 16/08/2016).

A mesma Corte Superior já decidiu que os planos de saúde ofertados por entidades de Autogestão Patrocinada, como é o caso da ré, seguem regramento diverso daquele previsto pela ANS para outros planos aplicados no mercado, inclusive no que tange ao reajuste anual, sendo possível que o percentual seja discutido e negociado livremente, porém, com a devida comunicação ao órgão regulador.

Nesse sentido, vejamos as seguintes decisões: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

REAJUSTE.

NÃO APLICAÇÃO DO TETO FIXADO PELA ANS.

INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

SÚMULAS 5 E 7 DO STJ.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 2.

Nos planos coletivos, a ANS restringe-se a monitorar o mercado, de modo que os parâmetros para a majoração das contribuições são decorrentes da livre negociação entre a operadora e a pessoa jurídica estipulante, possuidora de maior poder de negociação. 3.

O Tribunal de origem, amparado do conjunto fático-probatório dos autos, e nas cláusulas contratuais, concluiu que o plano de saúde é de natureza coletiva, bem como que inexiste abusividade no reajuste anual da mensalidade deste.

Assim, não é possível alterar as conclusões do acórdão recorrido, pois demandaria, necessariamente, reexame de fatos, provas, e cláusulas contratuais, o que é vedado em sede de recurso especial, em razão dos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1465860/DF, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/08/2019, DJe 20/08/2019) (grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

ART. 1.022 DO CPC/2015.

VIOLAÇÃO.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO COLETIVO.

REAJUSTE.

ABUSIVIDADE.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

REVISÃO DO JULGADO.

IMPOSSIBILIDADE.

REEXAME CONTRATUAL E FÁTICO-PROBATÓRIO.

ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. 1.

O acórdão recorrido analisou todas as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, não se configurando ausência de fundamentação na prestação jurisdicional. 2. "É possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" ( AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015). 3.

A Corte estadual, com base nos fatos, provas e conteúdo contratual dos autos, concluiu pela não abusividade do reajuste e a revisão da conclusão adotada esbarra no óbice das Súmulas 5 e 7/STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1235307/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/03/2019, DJe 29/03/2019) (grifos acrescidos) Assim, tem-se presente que o regramento aplicável ao plano de saúde ora sob análise é diverso daquele previsto para os planos de saúde individuais abertos ao público em geral.

No caso, percebe-se que o índice de sinistralidade aplicado guia a estipulação dos reajustes mais adequados para a manutenção do equilíbrio atuarial do sistema interno.

A pretensão autoral versa sobre a continuidade do tratamento da autora com a Dra.

Kátia dos Reis Nogueira (CRP 17-0617), objetivando a progressão cognitiva e social diante do diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista.

Ressalta-se que, constitui fato incontroverso que a autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e que a cooperativa contratada possui cobertura e rede credenciada para o tratamento adequado que necessita a requerente.

Diante do caso em tela, apesar da requerida possuir profissionais com a especialização exigida no método solicitado pelo médico que acompanha a autora, verifica-se que, as mudanças constantes de profissionais culminam na regressão da menor, impossibilitando-a de progredir cognitivamente e socialmente.

De igual forma, cumpre salientar que, a cooperativa pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, a técnica adequada ou a quantidade, cabendo ao profissional de saúde que assiste o paciente esta responsabilidade.

Ante o exposto, haja a vista a particularidade do transtorno supracitado, em que o vínculo com os profissionais da saúde é de extrema importância e que mudanças podem gerar retrocesso no tratamento, vislumbro que assiste razão a pretensão autoral.

Ademais, salienta-se que acima das normas regulamentares e legislações pertinentes, deve sempre prevalecer os direitos fundamentais à saúde, à vida e a dignidade da pessoa humana previstos na Carta Magna pátria.

Nessa conjuntura, os entendimentos dos tribunais pátrios, seguem semelhantes, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADORA DE SÍNDROME DO ESPECTO AUTISTA (TEA).

PRESCRIÇÃO DE PLANO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR (EQUOTERAPIA E TREINAMENTO LOCOMOTOR).

CONCESSÃO EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

REQUISITOS DO ART. 300, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL AMPLAMENTE CONFIGURADOS.

CONTINUIDADE DA REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS COM OS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A AUTORA.

POSSIBILIDADE.

MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO A FIM DE EVITAR A PIORA DO QUADRO CLÍNICO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

EQUOTERAPIA.

ROL DA ANS.

MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADA.RECURSO DESPROVIDO. 1.

Uma vez verificada doença coberta, o plano de saúde deve garantir o tratamento ao paciente com toda a tecnologia disponível e definida por profissional médico, não lhe cabendo questionar a eficácia do tratamento prescrito. 2.

Considerando que a autora criou vínculo terapêutico com os profissionais que a acompanham, qualquer alteração poderá acarretar piora do seu quadro clínico, razão pela qual as terapias devem ser mantidas com os profissionais que já o auxiliam.

Precedentes. (TJPR - 8ª C.Cível - XXXXX-59.2021.8.16.0000 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J. 21.02.2022) (TJ-PR - AI: XXXXX20218160000 Maringá XXXXX-59.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 21/02/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/02/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS INDICADOS NA EXORDIAL.

POSSIBILIDADE.

HONORÁRIOS.

TABELA DA UNIMED.

SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. 1.

Comprovada a presença dos requisitos essenciais, impõe-se a concessão da tutela de urgência, para que determinar que a Ré/Agravada custei as despesas decorrentes do tratamento do menor Agravante com profissionais especializados indicados à exordial. 2.

Nos casos em que o serviço seja prestado por meio de especialistas não credenciados, indicados pelo autor, esse deverá ser pago em conformidade com a tabela de honorários da UNIMED, sem limitações de sessões.

AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. (TJ/GO, Agravo de Instrumento nº 5207368-67.2020.8.09.0000, Rel.

Dra.

Doraci Lamar Rosa da Silva Andrade, 3ª Câmara Cível, DJe de 15/04/2021).

Não obstante, resta salientar que há de ser ponderado o equilíbrio econômico e financeiro de toda e qualquer relação contratual, portanto, a requerida possui limitações quanto a metodologia do tratamento e a adequação necessária à rotina do paciente, mas, não pode custear integralmente um tratamento a nível particular.

Nessa perspectiva, vislumbro que o ressarcimento do valor custeado, deve tomar como parâmetro o valor que a CASSI custeia os profissionais médicos especializados credenciados ao seu quadro de profissionais, restando o valor excedente a cargo da parte autora.

Nesse mesmo seguimento, segue ementa: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, DÉFICIT DE ATENÇÃO E DEMÊNCIA MENTAL LEVE – TERAPIAS CUSTEADAS PELO PLANO DE SAÚDE, FORA DA REDE CREDENCIADA – NEGATIVA DA OPERADORA ANTE O ARGUMENTO DE JÁ EXISTEM PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – CASO ESPECÍFICO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO– MUDANÇA PASSÍVEL DE ACARRETAR PREJUÍZO AO MENOR – MANUTENÇÃO O CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, MAS NO VALOR PRATICADO PELO PLANO DE SAÚDE, NA SUA REDE CREDENCIADA – DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA.RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJPR - 8ª C.Cível - XXXXX-69.2020.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA - J. 03.05.2021) APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CONTINUIDADE DA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES FORA DA REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – PECULIARIDADES DO CASO – VINCULO TERAPÊUTICOCOM O PACIENTE – SUBSTITUIÇÃO DA EQUIPE PROFISSIONAL QUE PODE INFLUENCIAR NEGATIVAMENTE NO TRATAMENTO – RESSARCIMENTO LIMITADO AO VALOR PRATICADO PELO PLANO DE SAÚDE – JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.’ - (TJPR - 8ª C.Cível - XXXXX-69.2019.8.16.0001 – Curitiba -Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ALEXANDRE BARBOSA FABIANI - J. 02.03.2021).

Passo a analisar o pedido de indenização por danos morais.

O Código Civil, em seus arts. 186 e 927, estabelece, respectivamente, que: 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida em sociedade sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

A doutrina e jurisprudência pátrias possuem o entendimento de que o mero descumprimento contratual não gera, automaticamente, danos morais compensáveis.

Somente em situações extremas que o dano deve ser reconhecido, levando em consideração as características particulares de cada caso concreto.

No caso concreto, não vislumbro falha na prestação dos serviços ofertados pela ré.

Em que pese se negar a custear tratamento requerido pelo demandante, isso apenas ocorreu porque a demandada já possui profissionais habilitados para isso.

Tanto é verdade que a própria autora afirma na sua inicial que o tratamento era custado pela ré, apenas quando passou a disponibilizar de profissionais que negou-se a continuar pagar o tratamento.

Assim, não enxergo configurada conduta ilícita pela ré apta a gerar a sua responsabilidade por danos morais.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido exordial, confirmando a tutela de urgência deferida no ID. 84625063, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil e determino que a CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil autorize e custeie o tratamento da requerente, conforme solicitação exordial, pelo método de estimulação precoce através do modelo ABA, com carga horária de 40 (quarenta) horas semanais, com a neuropsicóloga inicial do tratamento, qual seja, Dra.

Kátia dos Reis Nogueira (CRP 17- 0617), limitado ao praticado com os profissionais especializados da rede credenciada.

Por fim, ante a sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa.

Interposta (s) apelação (ões) ou recurso adesivo, independente de nova conclusão, pois não é necessário o juízo de admissibilidade em primeiro grau, intime(m)-se a(s) parte(s) para apresentar(rem) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Não havendo interposição de recurso, com trânsito em julgado, arquivem-se os autos, sem prejuízo de eventual reativação do processo, com requerimento expresso de cumprimento de sentença, nos moldes do art. 523 do Código de Processo Civil.

P.R.I.

NATAL/RN, data registrada no sistema.

VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
18/04/2024

Ultima Atualização
29/05/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

ACÓRDÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

OUTROS DOCUMENTOS • Arquivo

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