TJRN - 0815069-07.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815069-07.2023.8.20.0000 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo RITA DE CASSIA TEIXEIRA DE SOUZA Advogado(s): LUA PONTUAL COUTINHO GOMES EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

RECURSO INTERPOSTO EM FACE DE DECISÃO QUE INDEFERIU O EFEITO ATIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO REGIMENTAL QUE NÃO TRAZ QUALQUER FUNDAMENTO NOVO CAPAZ DE ENSEJAR A MODIFICAÇÃO DO ENTENDIMENTO EXARADO NA DECISÃO AGRAVADA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM AGRAVADO POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

NECESSIDADE DE GARANTIA DO TRATAMENTO INDICADO POR ESPECIALISTA.

TENTATIVA INJUSTIFICADA DE LIMITAR A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS PRETENDIDOS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao agravo interno, mantendo inalterada a decisão recorrida, nos termos do voto da Relatora, que integra este acórdão.

R E L A T Ó R I O Agravo Interno em Agravo de Instrumento, interposto pela Amil Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão monocrática proferida no ID. 22650178, que indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo/ativo ao recurso.

Em suas razões recursais, a Recorrente sustenta, em síntese, que a manutenção da liminar em favor da parte agravada implicará em prejuízos irreversíveis, uma vez que “A suposta urgência não merece prosperar.

Isto porque a OPS recebeu o pedido em caráter eletivo, e o próprio prestador que realiza a solicitação.

Inclusive, o laudo médico acostado está datado em setembro/2023, o que de pronto, afasta a urgência alegada.

Ademais, o pedido fora tratado em processo de Junta Técnica em cumprimento a Resolução Normativa 424/2017 da ANS, no qual os procedimentos e materiais foram finalizados conforme Parecer do Desempatador não cabendo reanálise.” Requer, assim, que seja provido o agravo interno para que seja reformada a decisão recorrida e seja deferido o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal.

A parte agravada não apresentou contrarrazões. É o que importa relatar.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Nota-se, de imediato, que o agravo interno não traz ao feito qualquer inovação, fática ou jurídica, capaz de ensejar a reforma do entendimento firmado na decisão combatida.

Por tais razões, mantenho o inteiro teor do posicionamento adotado na decisão atacada, por seus próprios fundamentos, os quais transcrevo abaixo (na parte que interessa à insurgência recursal) para a apreciação devida do órgão colegiado: "(…) Nesse contexto, nota-se que o agravante não demonstrou, em sede de juízo preliminar, a existência dos pressupostos necessários para o deferimento do efeito suspensivo postulado, diante do fato de que os documentos contidos nos autos demonstram a necessidade de realização, com urgência, do procedimento pretendido pela agravada, sob pena de grave prejuízo à sua saúde.

Sobre o tema, o art. 19, incisos VIII e IX da Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que atualizou o rol de procedimentos da ANS, estabelece: "Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: […] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar".

Compulsando os autos, em especial o laudo médico acostado, infere-se que a recorrida procurou atendimento de dentista com “alteração na dicção, fonação e deglutição além de dores de intensidade moderada a severa na face”, e apresenta “regiões com aspecto inflamado devido uma perda de faixa gengival significativa” e “perda óssea acentuada por desuso do osso remanescente, o que caracteriza toda sintomatologia e condição clínica descrita acima”, necessitando dos procedimentos denominados “cirurgia para reconstrução alveolar do osso atrófico para posterior reabilitação das áreas acometidas pela patologia e processo reabsortivo”, com urgência, pois “convive com sérias limitações funcionais que acarretam uma rotina fora da normalidade, tanto para se alimentar, quanto para falar e no seu convívio social.

A situação se agrave lenta, porém progressivamente e a manutenção desse quadro levará ao agravamento da e/ou surgimento mais patologias associadas, principalmente gastrointestinais.” (Id. 109967258, Pag.5 – processo de origem).

Nessa mesma linha, o art. 22, § 1º, da citada Resolução da ANS, traz à lume a obrigatoriedade de cobertura, no plano de segmentação hospitalar e plano-referência, dos procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar.

Logo, estando evidenciada a necessidade de realização imediata da cirurgia, em ambiente hospitalar, conforme se infere do laudo médico, forçoso concluir que não se trata de mero procedimento odontológico ou estético, o que, a toda evidência, confirma a obrigatoriedade de cobertura do tratamento vindicado.

Por oportuno, esclarece-se que os planos de saúde podem estabelecer as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados.

Sobre o tema, trago a colação a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, a seguir exemplificada (grifos acrescidos): “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

LAUDO MÉDICO QUE PRELECIONA A URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, SOB PENA DE CONSEQUÊNCIAS GRAVOSAS À SAÚDE DO PACIENTE.

ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN - Agravo de Instrumento 0801008-44.2023.8.20.0000, Relator Desembargador AMAURY MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, Publicação DJe: 24/05/2023). “EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO ANTECIPATÓRIO DO MÉRITO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE “RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MAXILA/MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA”, INCLUINDO INTERNAMENTO HOSPITALAR, ANESTESIA E TODOS OS MATERIAIS NECESSÁRIOS, CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE.

RISCO DE DEMORA DA CIRURGIA ATESTADO.

POSTERGAÇÃO QUE PODE LEVAR A COMPLICAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS.

DEVER DA OPERADORA EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET.

PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO.” (TJRN - Agravo de Instrumento 0802107-83.2022.8.20.0000, Relator Desembargador VIVALDO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, Publicação DJe: 24/03/2023).

Nesse contexto, há de se dar primazia ao direito à saúde, sobretudo quando presentes elementos aptos a ensejar dano irreparável ou de difícil reparação ao quadro clínico da Agravada.” Assim, conclui-se que não há, pelo menos neste exame perfunctório, razões para desconstituir o entendimento firmado na decisão recorrida.

Como se pode ver, e conforme já explanado acima, a agravada necessita de cirurgia indispensável, não podendo a agravante se abster do fornecimento ou fornecê-lo de maneira limitada, haja vista que estamos diante do verdadeiro periculum in mora inverso, em razão do possível agravamento do estado clínico da paciente, tratando-se de enfermidade cujo tratamento está previsto no pacto, consoante ressaltado na decisão agravada.

Ante o exposto, constatando que da irresignação ora ofertada não adveio fato ou fundamento jurídico novo que pudesse viabilizar a reforma do decisum agravado, nego provimento ao agravo interno, mantendo a decisão recorrida. É como voto.

Natal, data do registro no sistema.

Desembargadora MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora Natal/RN, 20 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815069-07.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 20-05-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de abril de 2024.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0815069-07.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s) do reclamante: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO AGRAVADO: RITA DE CASSIA TEIXEIRA DE SOUZA Advogado(s) do reclamado: LUA PONTUAL COUTINHO GOMES Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E S P A C H O Intime-se a parte agravada, por meio de seu representante legal (respectiva procuradoria, caso se trate de ente público), para que apresente contrarrazões ao Agravo Interno interposto, no prazo legal.

Em seguida, à conclusão.

Cumpra-se.

Natal, 19 de fevereiro de 2024.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Agravo de Instrumento com Suspensividade n° 0815069-07.2023.8.20.0000 Origem: Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S/A Advogado: Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB/PE 23255-A) Agravada: Rita de Cássia Teixeira de Souza Relator: Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho D E C I S Ã O.

Agravo de Instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto pela empresar Amil Assistência Médica Internacional S/A, em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos Ação Ordinária com Tutela Antecipada de Urgência nº 0863151-04.2023.820.5001, ajuizada por Rita de Cássia Teixeira de Souza, deferiu parcialmente a tutela de urgência.

Em suas razões recursais, o recorrente sustenta, em síntese, que recebeu pedido médico, em caráter eletivo e que foi submetido a junta técnica documental com envio de notificação.

Desta forma, não pode a agravante arcar com as obrigações interpostas em uma liminar.

Aduz que “o pedido médico foi submetido a uma JUNTA MÉDICA, conforme permite a RN 424/2014 da ANS, com objetivo de dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Na análise da junta houve discordância dos procedimentos e materiais solicitados pelo profissional assistente. (...).” Afirma que “o laudo médico que solicitou a autorização dos procedimentos não atende tais requisitos, pois não foram indicadas pelo menos 03 (três) marcas e ainda impôs fornecedores para a aquisição dos materiais, contrariando a determinação do conselho federal de medicina.” Diz que o pedido médico é de caráter eletivo, portanto ausente a probabilidade do direito e o perigo da demora.

Ademais a multa fixada foi em caráter exorbitante em desrespeito ao artigo 537 do Código de Processo Civil.

Assim, pugna pela concessão de efeito ativo ao recurso, para que seja revogada a tutela antecipada deferida.

Com o breve relato, decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço deste agravo. É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou conceder-lhe efeito ativo, antecipando a própria tutela recursal, consoante o art. 1.019, I, do CPC.

A apreciação do requerimento de suspensão dos efeitos da decisão agravada encontra respaldo no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, cujo acolhimento dependerá da análise da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Nesse contexto, nota-se que o agravante não demonstrou, em sede de juízo preliminar, a existência dos pressupostos necessários para o deferimento do efeito suspensivo postulado, diante do fato de que os documentos contidos nos autos demonstram a necessidade de realização, com urgência, do procedimento pretendido pela agravada, sob pena de grave prejuízo à sua saúde.

Sobre o tema, o art. 19, incisos VIII e IX da Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que atualizou o rol de procedimentos da ANS, estabelece: "Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: […] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar".

Compulsando os autos, em especial o laudo médico acostado, infere-se que a recorrida procurou atendimento de dentista com “alteração na dicção, fonação e deglutição além de dores de intensidade moderada a severa na face”, e apresenta “regiões com aspecto inflamado devido uma perda de faixa gengival significativa” e “perda óssea acentuada por desuso do osso remanescente, o que caracteriza toda sintomatologia e condição clínica descrita acima”, necessitando dos procedimentos denominados “cirurgia para reconstrução alveolar do osso atrófico para posterior reabilitação das áreas acometidas pela patologia e processo reabsortivo”, com urgência, pois “convive com sérias limitações funcionais que acarretam uma rotina fora da normalidade, tanto para se alimentar, quanto para falar e no seu convívio social.

A situação se agrave lenta, porém progressivamente e a manutenção desse quadro levará ao agravamento da e/ou surgimento mais patologias associadas, principalmente gastrointestinais.” (Id. 109967258, Pag.5 – processo de origem).

Nessa mesma linha, o art. 22, § 1º, da citada Resolução da ANS, traz à lume a obrigatoriedade de cobertura, no plano de segmentação hospitalar e plano-referência, dos procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar.

Logo, estando evidenciada a necessidade de realização imediata da cirurgia, em ambiente hospitalar, conforme se infere do laudo médico, forçoso concluir que não se trata de mero procedimento odontológico ou estético, o que, a toda evidência, confirma a obrigatoriedade de cobertura do tratamento vindicado.

Por oportuno, esclarece-se que os planos de saúde podem estabelecer as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados.

Sobre o tema, trago a colação a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, a seguir exemplificada (grifos acrescidos): “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

LAUDO MÉDICO QUE PRELECIONA A URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, SOB PENA DE CONSEQUÊNCIAS GRAVOSAS À SAÚDE DO PACIENTE.

ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN - Agravo de Instrumento 0801008-44.2023.8.20.0000, Relator Desembargador AMAURY MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, Publicação DJe: 24/05/2023). “EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO ANTECIPATÓRIO DO MÉRITO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE “RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MAXILA/MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA”, INCLUINDO INTERNAMENTO HOSPITALAR, ANESTESIA E TODOS OS MATERIAIS NECESSÁRIOS, CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE.

RISCO DE DEMORA DA CIRURGIA ATESTADO.

POSTERGAÇÃO QUE PODE LEVAR A COMPLICAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS.

DEVER DA OPERADORA EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET.

PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO.” (TJRN - Agravo de Instrumento 0802107-83.2022.8.20.0000, Relator Desembargador VIVALDO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, Publicação DJe: 24/03/2023).

Nesse contexto, há de se dar primazia ao direito à saúde, sobretudo quando presentes elementos aptos a ensejar dano irreparável ou de difícil reparação ao quadro clínico da Agravada.

Conclusão.

Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo formula pela empresa agravante.

Intimar a parte agravada para que possa responder ao recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Em seguida, remeter os autos à Procuradoria de Justiça para os fins que entender pertinentes, retornando o feito concluso em seguida.

Publicar.

Intimar.

Cumprir.

Natal/RN, 11 de dezembro de 2023.

Luiz Alberto Dantas Filho Juiz Convocado - Relator