TJRN - 0815137-76.2021.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0815137-76.2021.8.20.5124 RECORRENTE: P.

R.

A.

D.

S.

ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 25844340) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 24275901) restou assim ementado: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELO DE AMBAS AS PARTES.

RECURSO APRESENTADO PELA PARTE AUTORA: IRRESIGNAÇÃO PARA QUE O TRATAMENTO SEJA DEFERIDO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE DEVER LEGAL DA PARTE APELADA NESTE PONTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

DANO MORAL EVIDENTE.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

APELAÇÃO DA REQUERIDA: CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO CONTRATO E NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

REJEIÇÃO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS PELO RECORRIDO.

NEGATIVA ABUSIVA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

CONFIGURAÇÃO.

EQUOTERAPIA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO E DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO.

ACOLHIMENTO DO APELO UNICAMENTE QUANTO A ESTE PONTO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 1º, §2º; 2º, III, e 3º, III, “b”, da Lei 14.454/2012 e aos arts. 2º, 10 e 12 da Lei 9.656/98 e divergência jurisprudencial.

Justiça gratuita já deferida nos autos (Id. 22253474).

Contrarrazões apresentadas (Id. 26343082). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento.

De início, adianto que a presente irresignação recursal merece prosseguimento.

Seja por haver sido suficientemente cumprido o requisito do prequestionamento da matéria objeto do recurso (cobertura do plano de saúde quanto à realização do tratamento em ambiente domiciliar ou escolar e equoterapia), seja porque verifico que a conclusão firmada pelo acórdão combatido se encontra em possível dissonância com o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Pois bem.

A parte recorrente insurge-se, em seu apelo raro, acerca do indeferimento da obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento do tipo “Terapia ABA” (em ambiente domiciliar e escolar) e equoterapia a paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Apontando, para tanto violação aos arts. 1º, §2º; 2º, III, e 3º, III, “b”, da Lei 14.454/2012 e arts. 2º, 10 e 12 da Lei 9.656/98 e e à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Nesse sentido, colaciono trecho do acórdão combatido (Id. : “Isso porque, trata-se, o método, de alternativa complementar que, a meu ver, foge da abrangência de atuação do plano.

Não se pode obrigar as empresas privadas, que atuam no ramo da saúde em caráter suplementar, como é o caso dos planos de saúde, a arcarem com os custos de todo e qualquer procedimento, tanto porque desvirtuaria o caráter regulatório de atuação da própria agência reguladora, quanto por configurar uma ameaça ao sistema atuarial no qual se baseiam os contratos de seguro. […] Nessa perspectiva, embora não se olvide que a complementação do tratamento por meio da hipoterapia possa contribuir para a evolução do quadro clínico do autor, não se vislumbra a correlação entre as referidas indicações com a natureza do contrato de assistência à saúde, razão pela qual, a reforma quanto ao capítulo é medida que se impõe”.

Todavia, há de ressaltar que a Corte Cidadã alinhava entendimento distinto sobre esse tema.

Veja-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2105821 SP 2023/0384902-2, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/05/2024) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE.1.

A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.2.

Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto.

Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada.3.

Agravo interno desprovido.(AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANOS DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO OBRIGATÓRIO.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE.

PRODUÇÃO DE PROVAS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2.

Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3.

As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.036.547/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 16/11/2023.) Ademais, o entendimento no REsp nº 2008750/SP, foi no sentido de que “Há muito que a Jurisprudência desta Corte e do E.

STJ, já tem firmado o entendimento de que as empresas operadoras de Contratos de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, ou aquelas que celebram Contratos de Seguro para cobertura desses mesmos serviços, não podem interferir nas recomendações médicas, assim como não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza do contrato (...) Anoto que é imprescindível que se observe o Relatório Médico que prescreveu o tratamento mais adequado ao quadro do beneficiário, anotando-se que a falta dos tratamentos prescritos pode interferir diretamente no prognóstico da doença e na qualidade de vida do paciente.” (STJ – REsp: 2008750 SP 2022/0181972-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação 04/04/2023).

Assim, considerando haver uma aparente dissonância entre o teor do decisum recorrido e julgados recentes do STJ, entendo ser hipótese de admissão do recurso especial, para que possa enfrentar a controvérsia aduzida.

Ante o exposto, ADMITO o recurso especial, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E18/4 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0815137-76.2021.8.20.5124 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 16 de julho de 2024 ANDRIELLE FONSECA SILVA DIAS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0815137-76.2021.8.20.5124 Polo ativo P.

R.

A.

D.

S. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, IGOR DE FRANCA DANTAS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, IGOR DE FRANCA DANTAS, BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELO DE AMBAS AS PARTES.

RECURSO APRESENTADO PELA PARTE AUTORA: IRRESIGNAÇÃO PARA QUE O TRATAMENTO SEJA DEFERIDO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE DEVER LEGAL DA PARTE APELADA NESTE PONTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

DANO MORAL EVIDENTE.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

APELAÇÃO DA REQUERIDA: CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO CONTRATO E NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

REJEIÇÃO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS PELO RECORRIDO.

NEGATIVA ABUSIVA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

CONFIGURAÇÃO.

EQUOTERAPIA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO E DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO.

ACOLHIMENTO DO APELO UNICAMENTE QUANTO A ESTE PONTO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por maioria de votos, em conhecer o apelo da parte demandada, para no mérito, dar-lhe parcial provimento.

E, de forma unânime, conhecer e dar parcial provimento ao apelo da parte autora, nos termos do voto vencedor.

Redator para o acórdão o Desembargador Cornélio Alves.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por ambos os litigantes em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN (ID 22253535), que julgou parcialmente procedente o pedido autoral, determinando que “a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA defira e custeie em favor do autor P.

R.

A.

D.

S. os tratamentos de terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia pelo método prompt, psicopedagogia, equoterapia (observando-se as exigências da Lei 13.830/19) e ABA – Análise do Comportamento Aplicada, no número de sessões descritas no laudo médico de Id. 75733480, a ser atualizado semestralmente”, julgando improcedente o pedido de indenização por dano moral.

No mesmo dispositivo, reconheceu a sucumbência recíproca na proporção de 70% (setenta por cento) de responsabilidade da parte demandada e 30% (trinta por cento) da parte autora, fixando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões (ID 22253542), a parte autora alega que a sentença é ultra petita, “a partir do momento que NÃO SE DISCUTIU aplicação da ciência ABA em ambiente domiciliar e escolar, tampouco existe previsão médica nesse sentido nos laudos médicos acostados nos ids. 75733479 e 75733480.

Na linha de raciocínio da juíza, coibir a obrigatoriedade do custeio da ciência ABA em ambiente escolar e domiciliar é a tradução literal de cercear o direito do apelante em acessar a justiça e ter o devido processo legal”.

Discorre sobre o tratamento pelo método ABA, indicando que há necessidade de fornecimento do tratamento em ambiente clínico, escolar e domiciliar.

Destaca que a negativa do plano de saúde foi indevida, ensejando a condenação em dano moral.

Finaliza requerendo o provimento do seu apelo.

A parte demandada também apresentou apelo no ID 22253543, no qual afirma que o tratamento solicitado não tem previsão no rol da ANS, bem como que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor não é hábil a aumentar a cobertura contratual.

Descreve a necessidade de manutenção do equilíbrio contratual, bem como sobre a inversão do ônus da prova.

Termina pugnando pelo provimento do seu recurso.

Apresentou a parte demandada suas contrarrazões (ID 22253547), nas quais alterca que não há previsão contratual para cobertura em ambiente domiciliar ou escolar.

Afirma que o deferimento do pedido enseja o desequilíbrio contratual.

Assevera que inexiste dano moral no caso concreto.

Termina pugnando pelo desprovimento do apelo da parte autora.

A parte demandante também apresentou contrarrazões (ID 22253548), nas quais alterca que o rol da ANS é meramente exemplificativo.

Discorre sobre a necessidade do tratamento mediante o método ABA para o seu tratamento integral.

Por fim, requer o desprovimento do recurso da parte demandada.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por sua 11ª Procuradoria de Justiça, em parecer de ID 22755293, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo da parte demandada e pelo conhecimento e provimento parcial do recurso da parte autor, “para que reformando-se, em parte, o decisum objurgado, seja a ré condenada ao pagamento de indenização pelos danos extrapatrimoniais suportados pelo demandante, assim como ao fornecimento do Assistente Terapêutico, como prescrito”. É o relatório.

VOTO DIVERGENTE Adoto o Relatório do Des.

Expedito Ferreira.

Cinge-se o mérito recursal em aferir o acerto do julgado a quo quanto ao custeio de terapias prescritas ao tratamento de pessoa portadora do espectro autista, bem assim, a pertinência quanto ao ensejo indenizatório relacionado à sua respectiva negativa administrativa.

Em que pese os argumentos trazidos pelo Relator, tenho que o caso comporta algumas considerações específicas quanto à abrangência do tratamento prescrito à equoterapia ou hipoterapia.

Isso porque, trata-se, o método, de alternativa complementar que, a meu ver, foge da abrangência de atuação do plano.

Não se pode obrigar as empresas privadas, que atuam no ramo da saúde em caráter suplementar, como é o caso dos planos de saúde, a arcarem com os custos de todo e qualquer procedimento, tanto porque desvirtuaria o caráter regulatório de atuação da própria agência reguladora, quanto por configurar uma ameaça ao sistema atuarial no qual se baseiam os contratos de seguro.

Anote-se que o Judiciário não pode ser desatento a tal preocupação, especialmente pela multiplicidade de demandas de igual natureza que todos os dias chegam à nossa análise.

Esse dever está expresso no art. 22, § 1º, da Lei de Introdução às normas do Direito Brasileiro, com nova redação dada pela Lei Federal nº 13.655/2018, in verbis: “Art. 22.

Na interpretação de normas sobre gestão pública, serão considerados os obstáculos e as dificuldades reais do gestor e as exigências das políticas públicas a seu cargo, sem prejuízo dos direitos dos administrados. § 1º Em decisão sobre regularidade de conduta ou validade de ato, contrato, ajuste, processo ou norma administrativa, serão consideradas as circunstâncias práticas que houverem imposto, limitado ou condicionado a ação do agente. (...)”.

Sendo assim, se de um lado, como esclarecido no voto do Relator, deve-se garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente, por outro, imprescindível se preservar a manutenção do equilíbrio financeiro do plano, sob pena de comprometimento dos demais usuários do plano de saúde, e não apenas do contrato entabulado entre as partes.

Assim, especificamente no que toca ao método terapêutico em específico, por configurar tratamento alternativo e complementar que não integra a área de atuação do plano, vislumbro não atendidos os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência pela parte autora.

Nessa linha, esclarece-se que esta Corte vem entendendo não ser abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde, cujo tratamento, ainda que recomendado em prescrição médica, não apresenta correspondência com a natureza do contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes.

Confira-se: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PRECEITO COMINATÓRIO C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO AUTORAL.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DE ALFA-TALASSEMIA.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

INDICAÇÃO MÉDICA, DIANTE DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE.

INSUBSISTÊNCIA DA RECUSA.

NÃO EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA ENFERMIDADE QUE O ACOMETE.

FISIOTERAPIA.

PEDIASUIT.

MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL.

EMPRESA RÉ QUE NÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR TAL TERAPIA.

PRECEDENTES DO STJ.

EQUOTERAPIA.

PROCEDIMENTO ESTRANHO À ÁREA DA SAÚDE.

CUSTEIO NÃO CONCEDIDO.

HIDROTERAPIA.

INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA ACERCA DA NECESSIDADE.

IMPOSSIBILIDADE DE AUTORIZAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA QUANTO A REFERIDAS TERAPÊUTICAS.

RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0815215-22.2019.8.20.5001, Magistrado(a) CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 23/04/2023, PUBLICADO em 26/04/2023) CIVIL.

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

ACÓRDÃO ANTERIOR ANULADO PELO STJ, O QUAL DETERMINOU O RETORNO DOS AUTOS PARA NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO.

AUTOR DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA E EPILEPSIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS PELO MÉTODOS DE EQUOTERAPIA E THERASUIT/PEDIASUIT, E SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO PADOVAN.

ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA DEVIDA, COM RESSALVA EXCLUSIVAMENTE QUANTO À EQUOTERAPIA.

DANOS MORAIS EVIDENCIADOS.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0841029-07.2017.8.20.5001, Magistrado(a) DILERMANDO MOTA PEREIRA, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 16/06/2023) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO AUTORAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO.

EQUOTERAPIA.

PROCEDIMENTO ESTRANHO À ÁREA DA SAÚDE.

CUSTEIO NÃO CONCEDIDO.

IMPOSSIBILIDADE DE AUTORIZAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA.

INEXISTÊNCIA DE ILICITUDE.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821112-94.2020.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/02/2024, PUBLICADO em 20/02/2024).

Nessa perspectiva, embora não se olvide que a complementação do tratamento por meio da hipoterapia possa contribuir para a evolução do quadro clínico do autor, não se vislumbra a correlação entre as referidas indicações com a natureza do contrato de assistência à saúde, razão pela qual, a reforma quanto ao capítulo é medida que se impõe.

Ante o exposto, renovando as vênias ao Relator, apresento voto divergente pelo provimento, em parte, do apelo interposto pela operadora de saúde, reformando o julgado de origem para negar a concessão da equoterapia ao autor.

Acompanho o Relator nos demais pontos.

Com o resultado, mantenho a proporção quanto às frações fixadas pelo Juízo a quo a título de sucumbência, a incidir sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC, ressalvada a suspensão de exigibilidade prevista no art. 98 §2º do mesmo código.

Natal/RN, data de registro no sistema Desembargador Cornélio Alves VOTO VENCIDO VOTO APELO INTERPOSTO PELA PARTE DEMANDADA Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, voto pelo conhecimento do presente apelo.

Cinge-se o mérito do presente apelo em saber se a apelante tem o dever de cobrir o tratamento da saúde da parte apelada, portadora de Transtorno do Espectro Autista.

Sabe-se que o Código de Defesa do Consumidor foi instituído pela Lei nº 8.078/90, atendendo ao mandamento constitucional disposto no art. 5º, inciso XXXII, em ordem a configurar um direito e uma garantia fundamentais do indivíduo.

O objetivo do constituinte foi equilibrar as relações existentes entre os consumidores e os prestadores de produtos e serviços, já que aqueles são considerados hipossuficientes econômica, jurídica e tecnicamente.

O Microssistema Consumerista prevê no seu art. 51, inciso IV, que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois é indevida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico ao portador de Transtorno do Espectro Autista, quando imprescindível para a manutenção da saúde do segurado, mesmo sem previsão contratual.

Observa-se que o plano de saúde recorrente afirma em suas razões a pretensa legitimidade da negativa de autorização para o tratamento solicitado pela médica da parte apelada, na medida em que não estaria no rol da ANS.

Ocorre que, observada a matéria sob este enfoque, verifica-se como indevida a limitação de tratamento trazida de forma genérica no contrato, considerando que há de ser observada a necessidade do paciente, a qual já foi apontada pelo médico que o acompanha.

Além disso, depreende-se que todos os profissionais de saúde que precisam se envolver no tratamento sob enfoque desempenham especialidades que não são estranhas aos profissionais que precisam ser conveniados da apelante, a exemplo do neuropediatra, psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta, bem como que resta assegurado à pessoa com o transtorno do espectro autista a participação de planos privados de assistência à saúde, conforme dispõe do art. 5º da Lei 12.764/12: Art. 5º A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

Há que se ter em mente que o Superior Tribunal de Justiça, analisando situações próximas, vem manifestando seu entendimento pela abusividade das cláusulas que importem em limitação ao custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico.

Sobre o tema, esta Corte já assentou, inclusive em julgados desta Câmara Cível, que: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

COBERTURA DE ATIVIDADE FÍSICA SUPERVISIONADA POR EDUCADOR FÍSICO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO.

REFORMA DA SENTENÇA NESSE PONTO.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA VOLTADA À CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE TAMBÉM NO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ALÉM DA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA.

RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO PELO PLANO DE SAÚDE.

ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA.

INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DAS DEMAIS TERAPIAS QUE ENSEJA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

DEVER DE INDENIZAR.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECENTES DA CORTE.

RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS (APELAÇÃO CÍVEL, 0801549-62.2021.8.20.5104, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 15/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023 – Realce proposital).

EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

TRATAMENTO DE SAÚDE A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA INDEVIDA.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (APELAÇÃO CÍVEL, 0804390-02.2022.8.20.5102, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 20/10/2023, PUBLICADO em 23/10/2023 – Destaque acrescido).

Ademais, o art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente", após a Resolução n° 539/2022 da Agência Nacional de Saúde.

Registre-se, ainda, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários do Superior Tribunal de Justiça, tem-se que, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022 – que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98 –, tais condicionantes foram superadas pela norma referida, que passou a prever, expressamente, o dever de cobertura dos tratamento/procedimentos não inseridos rol da agência reguladora, desde que observado pelo menos um dos requisitos imposto nos incisos I e II do § 13º, art. 10, do referido diploma legal.

Eis o que dispõe o novo regramento legal: " § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos em resolução normativa da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras e seguradoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa, especialmente quando há comprovação se sua necessidade.

A comprovação eficácia dos exames são evidenciadas tanto pelo aval médico sobre sua imprescindibilidade ao diagnóstico e, consequente, individualização de seu protocolo de tratamento, quanto pela ausência de elemento apto a infirmar seu êxito, ônus atribuído a operadora de saúde por força do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, tem precedente cuja tese central confere ao rol apenas referência básica, exemplificativa, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde.

Neste diapasão, válidas as transcrições: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC.

OMISSÃO.

NÃO VERIFICADA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES POR ANO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte Superior de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a limitação do número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido (AgInt no AREsp n. 2.046.379/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 19/5/2022 – Grifo acrescido).

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2.

Agravo interno desprovido (AgInt no REsp n. 1.899.443/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 15/4/2021 – Destaque intencional).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

REEXAME DO APELO APÓS DETERMINAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL.

ANÁLISE QUANTO AO PREENCHIMENTO DAS CONDICIONANTES PREVISTAS NO RESP. 1886929/SP.

SUPERAÇÃO LEGISLATIVA INAUGURADA PELA LEI N. 14.454/2022.

EVENTO/PROCEDIMENTO CONDICIONADO APENAS A SUA COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA.

REQUISITO OBSERVADO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE E DA TERCEIRA TURMA DA CORTE ESPECIAL QUE SE ORIENTA PELA NÃO TAXATIVIDADE DO ROL.

ACLARAMENTO DO JULGADO.

MANUTENÇÃO DO RESULTADO DO JULGAMENTO ANTERIOR (APELAÇÃO CÍVEL 0851170-51.2018.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 09/03/2023).

Desta feita, inexistem motivos para a reforma da sentença.

Por fim, majoro os honorários advocatícios de responsabilidade da parte demandada para 12% (doze por cento), com fundamento no art. 85, § 11 do Código de Processo Civil.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do apelo, para no mérito, negar-lhe provimento.

APELO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, voto pelo conhecimento do apelo.

Preambularmente, mister analisar a alegação da parte autora de que a sentença é ultra petita, “a partir do momento que NÃO SE DISCUTIU aplicação da ciência ABA em ambiente domiciliar e escolar, tampouco existe previsão médica nesse sentido nos laudos médicos acostados nos ids. 75733479 e 75733480.

Na linha de raciocínio da juíza, coibir a obrigatoriedade do custeio da ciência ABA em ambiente escolar e domiciliar é a tradução literal de cercear o direito do apelante em acessar a justiça e ter o devido processo legal”.

Como se é por demais consabido, deve a sentença cingir-se aos limites fixados pelos pedidos formulados pela parte autora na inicial, sendo defeso ao juiz proferir sentença, a favor do autor, de natureza diversa da pedida, bem como condenar o réu em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.

Acerca do tema, A ntônio Carlos Marcato pondera que "quando a sentença vai além do pedido, isto é, quando a sentença dá ao autor mais do que ele pediu, é ela ultra petita.

A sentença que concede ao autor providência não pleiteada (de natureza ou objeto diverso do requerido) é extra petita" (In.

Código de Processo Civil interpretado, p. 1399).

Compulsando os autos, verifica-se que a parte autora formulou em sua peça vestibular pedido para fornecimento do método ABA (trinta horas por semana).

Afirma a parte apelante que o magistrado de primeiro grau ultrapassou o pedido, pois teria direito ao fornecimento do método ABA em todos os âmbitos, confundindo-se sua alegação, pois, com o próprio mérito da obrigatoriedade do fornecimento do respectivo tratamento, razão pela qual analiso conjuntamente.

Cinge-se o mérito do presente apelo em saber se apelada tem o dever de cobrir o tratamento da saúde da parte apelante em ambiente domiciliar e escolar, bem como sobre a ocorrência de dano moral no caso concreto.

Sabe-se que o Código de Defesa do Consumidor foi instituído pela Lei nº 8.078/90, atendendo ao mandamento constitucional disposto no art. 5º, inciso XXXII, em ordem a configurar um direito e uma garantia fundamentais do indivíduo.

O objetivo do constituinte foi equilibrar as relações existentes entre os consumidores e os prestadores de produtos e serviços, já que aqueles são considerados hipossuficientes econômica, jurídica e tecnicamente.

O Microssistema Consumerista prevê no seu art. 51, inciso IV, que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois é devida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico em ambiente escolar e domiciliar.

Validamente, o art. 18, caput, da RN nº 465/2021-ANS estabelece que a cobertura do plano de saúde na segmentação ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, não havendo menção a atendimento domiciliar ou escolar, de forma que inexistem motivos para a reforma da sentença.

Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, in verbis: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), COM NECESSIDADE TERAPÊUTICA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO DENVER.

DECISÃO SINGULAR QUE INDEFERIU O ACOMPANHAMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0804318-58.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/07/2023, PUBLICADO em 28/07/2023 – Destaque acrescido).

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PLEITO DA PARTE AUTORA NO SENTIDO DE IMPOR AO PLANO DE SAÚDE A COBERTURA CONTRATUAL À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE UM DOS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0801036-12.2023.8.20.0000, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 11/07/2023, PUBLICADO em 11/07/2023 – Realce proposital).

EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INDICAÇÃO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA).

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO USUÁRIO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE.

CUSTEIO NÃO OBRIGATÓRIO.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

EXCLUSÃO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812865-24.2022.8.20.0000, Desª.

Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/06/2023, PUBLICADO em 26/06/2023 – Grifo nosso).

Ademais, a despeito da importância da realização do tratamento nos exatos termos requeridos pelo profissional médico, a oferta de terapias em ambiente escolar e domiciliar por auxiliar terapêutico não está compreendida na cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Com efeito, o acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar é matéria que transcende ao objeto do contrato de plano de saúde, de modo que as operadoras de planos de saúde não estão legalmente obrigadas a arcar com esse custo, por não ser realizado em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

Assim, inexistem motivos para a reforma da sentença quanto a este ponto.

Noutro quadrante, cumpre perquirir acerca da ocorrência do dano moral no caso concreto, decorrente do defeito na prestação do serviço pela negativa da autorização dos procedimentos necessários pela parte autora.

Considerando que a negativa de autorização de parte dos procedimentos evidencia a falha na prestação do serviço, resta evidente a responsabilidade civil, tendo em vista que a autora foi privada da cobertura do seu plano de saúde. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto.

Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte autora, decorrente do fato de que não obteve o tratamento adequado para salvaguarda de sua saúde, numa situação de real necessidade, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico, bem como de seus familiares.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

No caso em apreço, observa-se que a autora teve que suportar a negativa na autorização do procedimento necessário para seu melhor tratamento, mesmo sendo detentor de plano de saúde, tendo, como já consignado alhures, gerado angústias devido ao seu estado de saúde.

Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, conforme se depreende dos arestos infra: EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.

SENTENÇA QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO.

INCONFORMISMO DA HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA.

ALEGAÇÃO DE QUE OS PROCEDIMENTOS NÃO CONSTAM NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

TEA.

DISCUSSÃO QUE DEVE SER ANALISADA POR UMA VISÃO MAIS AMPLA.

EXCLUSÃO SOMENTE DA OBRIGAÇÃO DE FORNECER O ASSISTENTE TERAPÊUTICO E A HIDROTERAPIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR FIXADO DENTRO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (APELAÇÃO CÍVEL 0813359-18.2022.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023 – Destaque acrescido).

EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR SUSCITADA PELA RÉ.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO IDENTIFICADA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

OPERADORA DE SEGURO SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

POSSIBILIDADE DE ESCOLHA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL DE ESPECIALIDADE NÃO DISPONIBILIZADA PELA OPERADORA EM SUA REDE CREDENCIADA.

HIPÓTESE EM QUE DEVIDO O CUSTEIO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

APELO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO.

APELO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO (APELAÇÃO CÍVEL 0834344-42.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023 – Realce proposital).

Noutro quadrante, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da demandada a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte apelada.

Assim, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da apelante de reparar os danos que deu ensejo, merecendo reforma o julgado para reconhecer a obrigação de indenizar decorrente dos danos extrapatrimoniais suportados pela parte autora.

Sobre o valor da indenização, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização pelos danos morais, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Ainda sobre a fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que “(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.

Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.

Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade” (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed.

Atlas, 2004, p. 269).

Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que,

por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo Magistrado, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida.

Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.

Sendo o dano de repercussões vultosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.

Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada.

No caso concreto, entendo que o valor da indenização deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual não atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, conforme precedentes desta Corte de Justiça.

Referido valor deve ser atualizado, incidindo correção monetária a partir do arbitramento, conforme Súmulas nº 362 do Superior Tribunal de Justiça, e juros de mora a partir do evento danoso, de acordo com a Súmula nº 54 do referido Tribunal.

Com a reforma da sentença, os ônus de sucumbência devem recair, exclusivamente, na parte demandada.

Por fim, deixo de aplicar o art. 85, § 11 do Código de Processo Civil, em face do provimento do apelo.

Ante o exposto, em consonância parcial com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do apelo, para no mérito, dar-lhe provimento parcial, condenando a parte demandada a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado, determinando que os ônus de sucumbência recaiam exclusivamente na parte demandada. É como voto.

Natal/RN, 9 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815137-76.2021.8.20.5124, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 09-04-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815137-76.2021.8.20.5124, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 26-03-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 23 de março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815137-76.2021.8.20.5124, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 19-03-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815137-76.2021.8.20.5124, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 27-02-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de fevereiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815137-76.2021.8.20.5124, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 19-02-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de janeiro de 2024.