TJRN - 0908367-22.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0908367-22.2022.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA RECORRIDO: FRANCISCA FERREIRA DA CRUZ e outros (3) ADVOGADO: JANAINA FARIA DE NOVAES DECISÃO Trata-se de petição de Id. 21972714, em que as partes litigantes informam acordo extrajudicial firmado, o qual requestam que seja homologado.

Verificando que o acordo versou sobre direito de natureza eminentemente patrimonial e, portanto, disponível, bem como que se encontra formal e materialmente válido, devidamente subscrito por ambas as partes, homologo o termo de transação de Id. 21972714, para que surta todos os efeitos legais.

Por via de consequência, extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, III, "b", do Código de Processo Civil.

Prejudicado, portanto, o recurso especial de Id. 21917412.

Proceda a Secretaria Judiciária com a certificação de trânsito em julgado; após, realize a baixa na distribuição nesta instância e a remessa dos autos à origem.

Publique-se.

Intime-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-presidente 6

APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0908367-22.2022.8.20.5001 Relator(a): Desembargador(a) GLAUBER ANTONIO NUNES REGO - Vice-Presidente do TJRN ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem do(a) Secretário(a) Judiciário(a), INTIMO a(s) parte(s) Recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial no prazo legal.

Natal/RN, 24 de outubro de 2023 TULIO FERNANDES DE MATTOS SEREJO Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0908367-22.2022.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo FRANCISCA FERREIRA DA CRUZ e outros Advogado(s): JANAINA FARIA DE NOVAES EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR CIRURGIA.

PROCEDIMENTO DE REPARO TRANSCATETER DA VALVA MITRAL POR VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR EQUIPE MÉDICA COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CONSOANTE OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento a apelação cível da parte Ré, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal, proferida nos autos desta ação ordinária ajuizada por FRANCISCA FERREIRA DA CRUZ, que julgou procedente a pretensão autoral, para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência concedida, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor dos herdeiros da autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar da publicação da presente sentença (Súmula 362 - STJ), e acrescido de juros moratórios no percentual de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 405, CC).

Por fim, condenou a parte promovida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a teor do disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15.

Em suas razões recursais (ID 20521285), a recorrente sustenta que “que consoante parecer técnico emitido pela Dra.

CAMILA DE MEDEIROS COSTA, CRM 4578/RN esclareceu que a parte autora no momento não possui condições e quadro clínico favorável para a realização do procedimento pela via endovascular” e que “o relatório do médico assistente prescreve a necessidade de materiais diferenciados e de alto custo e não prevista em contrato e na lei”.

Alega que o pleito formulado pela Requerente não pode prosperar, tendo em vista que o procedimento acima não possui previsão no rol de procedimentos da ANS, ressaltando que a negativa ao tratamento em virtude da interpretação das cláusulas contratuais não configura abusividade e que, portanto, é lícita.

Defende a taxatividade do Rol da ANS, bem como a ocorrência de desequilíbrio atuarial da Cooperativa com a manutenção da sentença.

Aduz que “a negativa para a realização do tratamento requerido pela parte Autora deu-se em função de evidente ausência de cobertura contratual.

Note-se que o contrato foi celebrado em 13/11/2000, contudo, lhe embora tenha sido oferecido à autora a adaptação do contrato à Lei nº 9.656/98, a mesma expressamente, conforme pode ser observado no documento abaixo recusou a oferta”.

Ressalta que inexiste ato ilícita na conduta da recorrente, e que não restou configurada ofensa aos direitos a da personalidade ou à honra da Autora, não cabendo a condenação em danos morais por ausência de respaldo legal.

Conclui que “A condenação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais afigura-se absolutamente impraticável diante do caso concreto vez que a Unimed agiu respaldada na boa fé e em nada buscou prejudicar ao promovente, ao inverso, informou-lhe tudo que lhe cumpria em razão da negativa ventilada”.

Por fim, pugna pelo conhecimento do recurso “para que seja reformada a v. sentença ora vergastada, reconhecendo a impossibilidade da condenação submetida a título de danos morais, ou, ao menos, reduza o seu patamar”.

Contrarrazões apresentadas, rechaçando as razões recursais (ID 20521290).

Instado a se pronunciar, a 7ª Procuradoria de Justiça entendeu que o feito prescinde de intervenção ministerial (ID 20744102). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Pretende o recorrente a reforma da sentença que lhe impôs obrigação de custear o tratamento médico prescrito à recorrida, em decorrência da negativa do tratamento pelo plano/apelante, assim como afastar o pagamento da indenização por danos morais.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF , o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a autora era beneficiária do plano de saúde fornecido pelo réu, encontrando-se adimplente, e necessitou realizar procedimentos denominados ““Reparo Transcateter da Valva Mitral por Valvoplastia Percutânea por Via Transeptal, com Implante Mitraclip”, conforme Relatório Médico e Solicitação de Procedimento (Id 20520868, 20520869 e 20521223).

Entretanto, o procedimento cirúrgico foi negado pela parte Ré.

Com efeito, constata-se o acerto do Juízo Sentenciante eis que, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento prescrito pela profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Logo, em tendo sido recomendada terapêutica complementar julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da demandante, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo profissional de saúde.

Nesse contexto, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pelo paciente, ora recorrente, eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Nessa linha intelectiva, patente a responsabilidade do réu em fornecer o atendimento indicado pelo(a) profissional que assiste a parte autora, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual.

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, vejamos: “Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: ...

Art. 10 (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Daí, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, mostra-se de todo abusiva a recusa.

Em suma, patente a responsabilidade da ré em autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo profissional que assiste a autora, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual, ou ausência de previsão no rol da ANS para a situação do usuário.

Nesse sentido: EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

APELAÇÃO CÍVEL.

JULGAMENTO PELO COLEGIADO.

DEVOLUÇÃO DOS AUTOS PELO STJ.

NOVO EXAME DO RECURSO.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

PROCEDIMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO PACIENTE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DO ENTENDIMENTO ANTERIOR DO COLEGIADO.

RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800218-73.2020.8.20.5300, Magistrado(a) IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Tribunal Pleno, JULGADO em 17/03/2023, PUBLICADO em 20/03/2023).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR CIRURGIA.

IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI.

CIRURGIA REQUISITADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

ABUSIVIDADE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0833207-64.2017.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 07/04/2022, PUBLICADO em 07/04/2022).

Diante deste cenário, entendo cabível a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, sendo descabida a alegação da parte ré de que atuou em exercício regular de direito, inexistindo abusividade em sua conduta no caso em comento, pois, não cabe ao plano de saúde a decisão de qual tipo de procedimento médico é o mais adequado ao usuário, vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional assistente do paciente.

A esse propósito, esta Corte de Justiça autoriza interpretação mais razoável das cláusulas dos contratos de assistência médico-hospitalar em favor dos segurados e beneficiários, bem como da configuração do dano moral em caso de negativa indevida de cobertura, como é a hipótese dos autos.

Na hipótese, encontram-se claramente configurados os danos experimentados pela parte requerente, que, não obstante o estado delicado de saúde, teve que vivenciar o desconforto diante da negativa da autorização do plano de saúde, aumentando a dor e angústia da mesma.

Portanto, há o dano moral, diante da existência da conduta ilícita, impondo-se o dever de indenizar.

Para a fixação do quantum indenizatório é aconselhável que o valor determinado seja proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima do dano e a conduta do causador de tal prejuízo, bem como seja levado em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio.

Por isso mesmo, a sua fixação, no nosso ordenamento jurídico, é entregue ao prudente arbítrio do Juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade entre a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, e as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não represente fonte de enriquecimento ilícito, nem seja inexpressiva.

Na espécie, seguindo a lógica do razoável recomendada, entendo por majorar o montante do dano moral para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido do consumidor nem um decréscimo patrimonial da empresa, levando-se em consideração o seu poder patrimonial e a condição sócio-econômica do ofendido.

Face ao exposto, nego provimento à apelação cível interposta, mantendo a sentença recorrida.

Observado o desprovimento do recurso interposto pela Ré, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, a teor do art. 85, § 11 do CPC. É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador AMAURY MOURA SOBRINHO Relator Natal/RN, 19 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0908367-22.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 19-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0908367-22.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 11-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de agosto de 2023.