TJRN - 0800313-46.2024.8.20.5112

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº: 0800313-46.2024.8.20.5112 INTIMAÇÃO Em cumprimento do meu ofício, INTIMO a parte demandada para, no prazo legal de 15 (quinze) dias, informar se ainda tem provas a produzir, especificando-as de forma fundamenta, em caso positivo.

Em caso positivo, deve a parte especificar e fundamentar a necessidade da prova que pretende produzir, a fim de evitar a realização de atos processuais e diligências desnecessárias, ressalvado ao magistrado as prerrogativas inseridas nos arts. 370 e 371 do novo CPC.

Apodi/RN, 8 de maio de 2024. (Assinado Digitalmente - Lei nº 11.419/2006) FRANCISCO GILBERTO DA COSTA Servidor(a)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº: 0800313-46.2024.8.20.5112 CERTIDÃO/INTIMAÇÃO CERTIFICO, em razão do meu ofício, que a(s) parte(s) requerida(s) apresentou(ram) tempestivamente contestação(ões) e documentos, aos termos da inicial.

Outrossim, INTIMO a parte autora, para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se acerca da(s) contestação(ões) e documentos apresentados pela(s) parte(s) ré(s).

Apodi/RN, 3 de abril de 2024. (Assinado Digitalmente - Lei nº 11.419/2006) FRANCISCO GILBERTO DA COSTA Servidor(a)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº: 0800313-46.2024.8.20.5112 ATO ORDINATÓRIO Com fundamento no Código de Normas da Corregedoria Geral de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte e na Portaria expedida por este Juízo, que disciplinou os atos ordinatórios praticados no âmbito desta Secretaria Judiciária, e, bem ainda, de acordo com o art. 203, § 4º, do CPC/2015, INTIMO a PARTE AUTORA para, no prazo legal de 15 (quinze) dias, manifestar-se acerca da petição e/ou documentos apresentados pela parte contrária.

Apodi/RN, 11 de março de 2024. (Assinado Digitalmente - Lei nº 11.419/2006) FRANCISCO GILBERTO DA COSTA Servidor(a)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo: 0800313-46.2024.8.20.5112 AUTOR: L.

G.

M.

D.

S.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: IELON GUSTAVO GAMA DE SOUSA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA I – RELATÓRIO L.

G.

M.

D.

S., menor impúbere representado por seu genitor, IELON GUSTAVO GAMA DE SOUSA, ingressou neste Juízo com a presente Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência antecipada, em desfavor da UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes devidamente qualificadas nos autos do processo em epígrafe.

Em sua exordial, a parte autora aduz, em síntese, que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0), tendo sido indicada a realização de tratamento multidisciplinar pertinente a Terapia Fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem 1h/semana; Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres 1h/semanal; Psicologia: Terapia cognitivo comportamental 2h/semanal; Psicopedagogo 1h/semanal; e Psicomotricista e1h/semanal (ID. 115592218).

Aduz ainda que apesar de ter pugnado pela realização das terapias perante o plano de saúde do menor, a UNIMED NATAL até o momento não deferiu o pleito e autorizou os procedimentos médicos requeridos, motivo pelo qual, em sede de tutela de urgência antecipada, pugnou para que a ré seja compelida a fornecer as terapias na cidade de Apodi, ressaltando que o plano possui abrangência estadual.

Ao ensejo juntou a documentação que entendeu pertinente ao deslinde do feito.

Vieram-me os autos conclusos para decisão interlocutória. É o que importa relatar.

Fundamento e decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO A tutela de urgência trabalha com a dimensão temporal e com a efetividade. É preciso observar que, na atualidade, a preocupação da doutrina processual no que se refere a essas duas dimensões não se restringe à mera tutela ao processo com único fim de se garantir a eficácia jurídico-formal da prestação jurisdicional final, ou seja, à utilidade do processo de conhecimento à cognição plena, mas à efetividade no plano dos fatos, e mais, dentro de um prazo razoável.

Para a tutela de urgência, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve a parte autora demonstrar a probabilidade do direito alegado, podendo ser concedida liminarmente.

Demais disso, deve-se atentar, também, para a reversibilidade da medida.

Senão, vejamos o que dispõe o artigo 300 e §§ 2º e 3° do CPC: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. […] § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Após um exame superficial como o caso requer neste momento processual, cuja cognição é sumária, convenço-me de que o pleito realizado em sede de tutela de urgência pela parte autora merece prosperar.

De início, esclareço que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme disposição da Súmula 469 do STJ.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Em relação ao requisito da prova inequívoca do direito alegado capaz de convencer da verossimilhança das alegações, cumpre afirmar que a promovente demonstrou que o representado é beneficiário do plano de saúde fornecido pela demandada, estando quite com as obrigações financeiras, conforme cópia do cartão de beneficiário de nº 00620030012774181 (ID. 114567075) e comprovantes de adimplemento de mensalidades (ID 114567076).

O profissional médico que acompanha o paciente, o Neurologista Infantil Wedney Livênio (CRM/RN nº 5141 – RQE nº 3.884), em laudo elaborado em 19/02/2024, recomendou Terapia Fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem 1h/semana; Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres 1h/semanal; Psicologia: Terapia cognitivo comportamental 2h/semanal; Psicopedagogo 1h/semanal; e Psicomotricista e1h/semanal (ID. 115592218).

Ademais, há nos autos demonstrações de que requisições extrajudiciais foram atendidas ao autor, seja pela juntada pelos registros expostos pela no sistema da operadora do plano de saúde (ID. 114567679), contudo, em rede credenciada na unidade de Mossoró.

Em casos análogos ao dos autos, a ré costuma negar a realização dos procedimentos médicos sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS.

Todavia, tem-se que a Resolução Normativa nº 428, de 07 de novembro de 2017, estabelece em seu artigo 3°, inciso I, lista de procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, previstos no Anexo I.

Assim, mesmo em caso de ausência de previsão acerca do fornecimento de medicamentos, equipamentos, produtos e acompanhamentos médicos, tal ausência não constitui óbice ao pleito autoral, por ser o referido rol exatamente uma lista mínima de procedimentos, não havendo evidência de eventual norma contratual ou regulamentar determinando a exclusão expressa de tal cobertura.

Considerando ser o autismo uma enfermidade que demanda um tratamento mais amplo, consta no anexo 02 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – elaborado pela ANS – que os planos de saúde são obrigados a fornecer aos pacientes com este tipo de transtorno do desenvolvimento, cobertura mínima obrigatória de 96 (noventa e seis) consultas/sessões por ano de contrato, com fonoaudiólogo e 40 (quarenta) consultas/sessões, por ano de contrato, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, além de cobertura obrigatória, de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, em hospital psiquiátrico.

Ademais disso, tem-se que nos termos da Lei Federal nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, um dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista é o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (…) III – o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento.

Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199 da CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Especificamente em relação à pretensão de deferimento por plano de saúde de cobertura de terapia multidisciplinar para tratamento de criança com transtorno do espectro autista, destacam-se os seguintes julgados Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado(TJRN): EMENTA: PROCESSO CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTOS POR AMBAS AS PARTES.

ALEGAÇÃO DE ERRO MATERIAL PELOS EMBARGANTES.

OCORRÊNCIA.

CORREÇÃO QUE SE FAZ NECESSÁRIA.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO PROFERIDA PELO JUÍZO A QUO QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INFANTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO COM PSICÓLOGO.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AGRAVADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

CONHECIMENTO E ACOLHIMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, COM EFEITOS INFRINGENTES. (TJRN.

AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802579-84.2022.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 14/10/2022, PUBLICADO em 17/10/2022 – Destacado).

EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

NEGATIVA DE COBERTURA À ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA.

SENTENÇA QUE CONDENOU O PLANO DE SAÚDE A FORNECER O TRATAMENTO.

INCONFORMISMO DA OPERADORA DE SAÚDE.

TESE DE QUE A PRETENSÃO NÃO ESTÁ ABRANGIDA NO ROL DA ANS.

PACIENTE QUE DEMONSTROU A NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO, SOB PENA DE INCORRER A NEGATIVA EM ABUSIVIDADE DA COBERTURA SECURITÁRIA.

ROL DA ANS NÃO TAXATIVO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PRECEDENTES. (TJRN.

APELAÇÃO CÍVEL, 0861727-29.2020.8.20.5001, Magistrado(a) MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Tribunal Pleno, JULGADO em 03/03/2022, PUBLICADO em 05/03/2022 – Destacado).

Conforme narrado na exordial, atualmente as terapias requeridas foram deferidas parcialmente pela UNIMED NATAL em favor do menor, todavia, os procedimentos autorizados foram deferidos na rede credenciada mais próxima localizada em Mossoró/RN, município distante 78 km (setenta e oito quilômetros) do domicílio da infante, o que tem gerado custos financeiros e desgaste físico para a menor e sua família.

Nessa perspectiva, em que pese ser incontroverso que a UNIMED NATAL atualmente dispõe de clínicas conveniadas que podem ofertar o tratamento prescrito no Município de Mossoró/RN, conforme consulta no sitio (Núcleo de Terapias Especiais - Unimed Natal), o exame dos autos aponta que há clínica na presente localidade apta a realizar os procedimentos médicos prescritos localizadas nesta urbe, mas que se encontra fora da rede credenciada da ré, conforme indicação na exordial do orçamento apresentado (ID. 114567680).

Em complemento, demonstrado a existência de clínica na presente localidade apta ao fornecimento do tratamento pleiteado, contudo, não está cadastrada no sistema da operadora do plano de saúde.

Assim, entendo que não há óbice para realização do tratamento em clínica diversa daquelas credenciadas ao plano de saúde, conquanto o custeio ou ressarcimento dos valores observem os limites do contrato e o quantitativo previsto na avença celebrada entre as partes.

A orientação do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratadas com o plano de saúde, ainda que não se trate de casos de urgência e emergência, respeitando-se, conforme delineado acima, os limites contratualmente pactuados, senão vejamos: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO.

TABELA DO PLANO.

LIMITES.

EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

DESNECESSIDADE.

SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL.

REPERCUSSÃO GERAL (TEMA Nº 345/STF).

INTERPRETAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nº 2 e 3/STJ). 2.

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, afastada emergência/urgência, deve ser limitada ao previsto na tabela do plano de saúde. 3.

Se as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de ressarcir o Sistema Único de Saúde – SUS quando seus beneficiários utilizam o serviço público de saúde (Tema nº 345/STF), raciocínio semelhante deve incidir quando o próprio beneficiário se utilizar dos serviços do hospital privado que não faz parte de sua rede credenciada. 4.

Agravo interno não provido. (STJ.

AgInt no AREsp n. 1.692.979/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 1/6/2021, DJe de 17/06/2021 – Destacado).

Todavia, analisando a mais recente decisão proferida pelo E.TJRN no Agravo de Instrumento de nº 0807576-76.2023.8.20.0000, datada de 26/07/2023, firmou-se entendimento de que é obrigação da operadora do plano de saúde custear de forma integral o tratamento médico pleiteado, razão pela qual adoto o entendimento do Egrégio Tribunal, conforme fragmento: (...) sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC prevêem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da operadora do plano de saúde de custear a terapêutica na forma indicada pelo Juízo de forma integral.

Logo, ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda. (...) Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, defiro o pedido de antecipação de tutela recursal formulado por (...) para que a operadora de plano de saúde custei o tratamento multidisciplinar de forma integral, ao passo que indefiro o pedido de efeito suspensivo formulado pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.(...) (Processo nº 0807576-76.2023.8.20.0000.

Rel.

DES.

DILERMANDO MOTA.

Primeira Câmara Cível.

Agravo de Instrumento.

Datado de 26/07/2023 - Destacado) Assim, as terapias prescritas ao menor deverão ser realizadas neste Município de Apodi/RN, o que trará importantes benefícios à paciente, uma vez que seu tratamento será contínuo e não será mais necessário o deslocamento para o Município de Mossoró/RN, acompanhando o recente entendimento destacado, sendo as eventuais despesas decorrentes do fornecimento dos tratamentos pleiteados de responsabilidade e custeio integral da operadora de saúde, considerando que o contrato firmado entre as partes busca garantir ao consumidor o tratamento, segurança e apoio essencial ao acesso à sua saúde, necessitando de adequação dos produtos/serviços fornecidos em favor da manutenção da saúde do consumidor.

Dessa forma, com fulcro nos arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC, o presente caso necessita de adequação do fornecimento do produto, constituindo o acesso à saúde, e da expectativa do consumidor em ser possibilitado utilizar o tratamento indicado para garantir o restabelecimento da sua saúde, sendo custeado pela operadora do plano de saúde em razão do contrato firmado.

Com essas considerações, entendo demonstrada a probabilidade do direito alegado pela parte autora, fundamentado, também, na dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF) e no direito do acesso à saúde (art. 196 da CF).

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o mesmo decorre do prejuízo para a criança em face da eventual interrupção de seu tratamento por ser o mesmo realizado em município diverso de sua residência, o que gera custos consideráveis a título de translado diário.

Por fim, não há que se falar em irreversibilidade dos efeitos da decisão, eis que a mesma poderá ser revogada a qualquer tempo, desde que haja modificação no estado fático, bem como poderá ser o autor eventualmente cobrado financeiramente acerca dos procedimentos realizados.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 300 do CPC, DEFIRO o pleito formulado em sede de tutela de urgência antecipada, ao passo que DETERMINO que a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize/custeie, em 05 (cinco) dias, o tratamento médico necessário à autora L.

G.

M.

D.

S., menor impúbere representado por seu genitor, IELON GUSTAVO GAMA DE SOUSA, nos exatos termos da prescrição médica de ID 115592218, a ser realizado neste Município de Apodi/RN, devendo o plano de saúde demandado pagar/custear à clínica a fornecer o tratamento o tratamento médico prescrito, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Ademais, defiro o pedido de justiça gratuita formulado pela parte autora, ante a presunção de hipossuficiência prevista no art. 98 do CPC.

Considerando que a prática judicial e as regras de experiência demonstram que em feitos dessa natureza as partes não realizam transação durante a realização da Audiência de Conciliação e Mediação, bem como diante do fato de que a tentativa de transação deve ser buscada em qualquer fase processual, DETERMINO: A suspensão, por ora, da realização de audiência de conciliação que dispõe o art. 334, caput, do CPC e a citação da parte demandada para, no prazo de 15 (quinze) dias apresente a contestação aos pedidos da parte requerente, oportunidade na qual, a Secretaria deverá intimar o autor a apresentar réplica no prazo de 15 (quinze) dias.

Após a réplica, intime-se o réu, para, no prazo de 15 (quinze) dias, indicar objetivamente as provas pretendidas.

Em caso de pugnar pelo julgamento antecipado da lide, ou decorrendo o prazo sem manifestação, vista dos autos ao Ministério Público Estadual (art. 178, II, do CPC) pelo prazo de 15 (quinze) dias, após, façam-me os autos conclusos para sentença (art. 355, I, do CPC).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO.

Apodi/RN, conforme data do sistema eletrônico. (assinatura digital conforme Lei nº 11.419/06) Thiago Lins Coelho Fonteles Juiz de Direito