TJRN - 0805881-32.2022.8.20.5300

LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA PELO PROCEDIMENTO COMUM - 0805881- 32.2022.8.20.5300 Partes: CAMILA THUANNE BRITO FERNANDES x UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Vistos, etc.

A fim de cumprir a meta 3 do CNJ/2025, determino que a chefe de gabinete apraze audiência de conciliação virtual, nos termos do art. 139, V, do CPC.

NATAL/RN, data registrada no sistema LAMARCK ARAUJO TEOTONIO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805881-32.2022.8.20.5300 Polo ativo CAMILA THUANNE BRITO FERNANDES Advogado(s): THAIS MEDEIROS URSULA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO, DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIA ACOMETIDA POR NEOPLASIA MALIGNA (CÂNCER NO FÍGADO).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA.

NEGATIVA DO PLANO.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer promovida por CAMILA THUANNE BRITO FERNANDES, julgou procedente o pedido inicial, “para determinar à parte ré a autorização e custeio da ablação por radiofrequência ou crioablação na parte autora”.

Na mesma decisão, condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento), sobre o valor da condenação, a teor do art. 85, §2º, do CPC/15.

Em suas razões recursais (ID 21788113), a recorrente sustenta, em síntese: a) ausência de cobertura contratual, pois o procedimento solicitado não está previsto no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, que tem caráter eminentemente taxativo; b) a obrigação judicial imposta nesta lide causa desequilíbrio dos contratos, em face do distanciamento do cálculo atuarial.

Por fim, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso “a fim de REFORMAR a r. sentença de primeiro grau, julgando improcedentes in totum os pedidos formulados na inicial, afastando a condenação imposta a Unimed Natal em reparar civilmente de forma moral a parte recorrida, invertendo o ônus sucumbencial”.

Intimada, a recorrida não apresentou contrarrazões (certidão de ID 22274718).

Ausente hipótese que justifique a intervenção do Ministério Público (artigo 176 do CPC), deixei de remeter o feito à Procuradoria de Justiça. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

A análise do recurso consiste em examinar se foi acertada, ou não, a sentença que julgou procedente o pedido autoral, por entender que houve falha na prestação dos serviços da ré, decorrente da recusa em autorizar os procedimentos solicitados pelo médico assistente da parte autora.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF , o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, a Recorrida foi diagnosticada com neoplasia maligna (câncer) no fígado, tendo o médico assistente indicado tratamento com ablação por radiofrequência (laudos médicos de Id 21788071, 21788072 e 21788073).

Contudo, consta dos autos que, em virtude da morosidade na autorização do tratamento, necessitou de tutela jurisdicional no afã de iniciar o tratamento.

Nesse contexto, constata-se o acerto do Juízo Sentenciante eis que, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento prescrito pela profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Logo, em tendo sido recomendada terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da demandante, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo cirurgião assistente.

Nesse contexto, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pelo paciente, ora recorrida, eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Reitere-se que o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Nessa linha intelectiva, patente a responsabilidade do réu em fornecer o atendimento indicado pelo(a) profissional que assiste a parte autora, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual.

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Em suma, patente a responsabilidade da ré em autorizar a realização dos procedimentos indicados pelo profissional que assiste a autora, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual, ou ausência de previsão no rol da ANS para a situação do usuário.

Nesse sentido, sobre o procedimento pleiteado na presente demanda, já decidiu reiteradamente esta Corte: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA RENAL.

INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DENOMINADO ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO.

CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADO POR LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0848926-13.2022.8.20.5001, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/10/2023, PUBLICADO em 06/10/2023) EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (CONCRETIZAÇÃO DE DIREITO FUNDAMENTAL) C/CPEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ESPECÍFICA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME LOOPER E ABLAÇÃO.

REQUISIÇÃO DE MATERIAIS QUE FORAM PARCIALMENTE NEGADOS.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA.

RISCO DE MORTE SÚBITA.

NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PARA INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

RECUSA ABUSIVA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE DE PROPORCIONALIDADE ADOTADO POR ESSA CORTE.

DESPROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804281-10.2021.8.20.5300, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023) Ademais, ressalto que não pode a recorrente, gestora de plano de saúde do qual o autor é beneficiário/associado, negar cobertura a tratamento/procedimento ante o argumento de que a sua autorização causaria prejuízo atuarial.

Isto porque, sopesando o direito à vida e à saúde e o suposto prejuízo atuarial da recorrente, é forçoso reconhecer que a vida e a saúde são os interesses que devem prevalecer, mormente quando a alegação de prejuízo atuarial vem desguarnecida de qualquer comprovação.

Pelo exposto, nego provimento ao apelo, para manter a sentença recorrida em todos os seus termos.

Diante do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 4 de Março de 2024.