TJRN - 0828504-90.2017.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0828504-90.2017.8.20.5001 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADOS: FRANCISCO JOSE FERNANDES e outros ADVOGADO: FABIO JOSE DE VASCONCELOS UCHOA DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 25560212) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0828504-90.2017.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 27 de junho de 2024 CORINTHA PACHECO BARRETTO MAIA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0828504-90.2017.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA RECORRIDO: FRANCISCO JOSE FERNANDES ADVOGADO: FABIO JOSE DE VASCONCELOS UCHOA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 24953313) interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 24270192) restou assim ementado: EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PERITÔNIO.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO OXALIPLATINA.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL).

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.

CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.

DESCABIMENTO.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Em suas razões recursais, a parte recorrente ventila violação aos arts. 4º, III, da Lei n.º 9.961/2000; 10, I, da Lei n.º 9.656/98; 85, §2º, do Código de Processo Civil (CPC), argumentando que a decisão proferida desconsiderou os dispositivos legais mencionados, os quais estabelecem claramente os parâmetros e limites legais que regem a negativa de cobertura de medicamentos e a fixação de honorários advocatícios.

Contrarrazões apresentadas em ( Id. 25157887).

Preparo recolhido em (Id. 24953317). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o Recurso Especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Em relação à aventada violação aos arts. 4º, III, da Lei n.º 9.961/2000; 10, I, Lei n.º 9.656/98, sob alegação de que “os medicamentos GENCITABINA e OXALIPLATINA não são passíveis de cobertura por se tratar de tratamento clínico experimental, uma vez que estes medicamentos não possuem as indicações descritas na bula/manual registrada na ANVISA para o tratamento vindicado pelo beneficiário”, a Corte Superior assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista.

Conquanto a argumentação empreendida quanto a estes pontos do apelo extremo, verifica-se que a Corte Local assentou a possibilidade de uso de medicação que não conste no rol da ANS e que sua prescrição não esteja contida na bula, isto é, seja “off label”.

Para melhor compreensão, transcrevo trechos do acordão recorrido (Id. 24270192): Entretanto, não obstante a inexistência de previsão contratual acerca do procedimento pretendido, ainda assim, o usuário terá direito a ele, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando abusiva a ausência de cobertura do medicamento por tratar-se de fármaco off label.Ademais, não cabe à cooperativa de saúde a decisão de qual tipo de procedimento médico - ou materiais a serem empregados na cirurgia - é o mais adequado ao usuário, vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional assistente do paciente. [...]”Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Desse modo, tem-se que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, uma vez que o STJ assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, podendo as operadoras de saúde serem obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, a depender dos parâmetros aos quais se amoldem.

Para tanto, o colegiado fixou requisitos para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento à apelação, interposta pela parte recorrente e, por consequência, mantendo incólume a decisão liminar que condenou o plano de saúde (HAPVIDA) a custear o fármaco “GENCITABINA e OXALIPLATINA este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria.

Nesse sentido: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

PRECEDENTES.

DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS.

REEXAME DE PROVAS.

DESCABIMENTO.

SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg.

Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS ( AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4.

No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária.

Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1987435 DF 2022/0051696-2, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) – grifos acrescidos.

No mesmo sentindo do decidido por esta Corte, é o entendimento do STJ acerca da possibilidade do acobertado fazer uso de medicação através de tratamento não previsto na bula (off label).

Veja-se: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO NCPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA PELO INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DA PROVA PERICIAL REQUERIDA.

REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

DESCABIMENTO.

SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Os aclaratórios são espécie de recurso de fundamentação vinculada, exigindo para seu conhecimento a indicação de erro material, obscuridade, contradição ou omissão em que teria incorrido o julgador (art. 1.022 do NCPC), não se prestando a novo julgamento da causa. 3.

Consoante o entendimento firmado no STJ, cabe ao juiz, como destinatário final da prova, respeitando os limites adotados pelo CPC, decidir pela produção probatória necessária à formação do seu convencimento.

No caso, a alteração das conclusões do acórdão recorrido exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula nº 7 do STJ. 4.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2164846 RS 2022/0209290-6, Data de Julgamento: 09/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/11/2022) Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS e a possibilidade de uso fármacos na modalidade de tratamento Off Label, esta Corte Potiguar se alinhou ao entendimento firmado pelo STJ acerca de tais matérias, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Por fim, no diz respeito à apontada violação aos art. 85, § 2º, do CPC, ressalta-se que, embora o recorrente tenha apontado no teor de suas razões, dispositivo de lei, fê-lo de forma, tão somente, expositiva e aleatória, sem demonstrar como o acórdão guerreado efetivamente negou-lhe vigência.

A individualização do artigo de lei federal violado é medida indispensável à análise da admissibilidade da presente espécie recursal, sendo insuficiente mera alegação generalizada de que o acórdão merece ser reformado.

Observa-se, em verdade, que o apelo raro se arvora em mero inconformismo de mérito.

Nesse contexto, deve ser inadmitido o apelo extremo ante o óbice da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal (STF), aplicada por analogia, que assim dispõe: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia".

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

NÃO IMPUGNAÇÃO AOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA.

SÚMULA 182/STJ.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA VIOLAÇÃO AOS DISPOSITIVOS DE LEI FEDERAL APONTADOS.

SÚMULA 284/STF. 1.

A ausência de impugnação específica aos fundamentos da decisão agravada impõe o não conhecimento do recurso.

Incidência da Súmula 182/STJ. 2.

A ausência de demonstração, de forma direta, clara e particularizada, de como o acórdão recorrido violou os dispositivos de lei federal apontados atrai a aplicação do enunciado 284/STF. 3.

Agravo interno conhecido em parte e, nessa parte, desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1816603 RJ 2021/0002612-0, Relator: Ministro BENEDITO GONÇALVES, Data de Julgamento: 06/12/2021, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2021) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

APLICAÇÃO DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

AUSÊNCIA.

UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS NA ATIVIDADE ECONÔMICA.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

MANUTENÇÃO.

RESPONSABILIDADE.

AUSÊNCIA.

RESCISÃO CONTRATUAL.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

VENDA CASADA.

PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA N. 211 DO STJ.

MANUTENÇÃO.

HONORÁRIOS POR EQUIDADE.

FUNDAMENTAÇÃO.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF.

MANUTENÇÃO.

RAZÕES DISSOCIADAS DA DECISÃO RECORRIDA.

SÚMULA N. 284 DO STF.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

O STJ tem afastado a excepcionalidade de aplicação do CDC nos casos de aquisição de software pela pessoa jurídica para utilização na referida atividade empresarial, apesar de admitir a mitigação da teoria finalista em casos específicos de relação de consumo entre empresas. 2.

Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento das teses defendidas no recurso especial implicar, necessariamente, a intepretação de cláusulas contratuais e o reexame dos elementos fático-probatórios dos autos, como é o caso do reconhecimento de ausência de responsabilidade devido à rescisão. 3.

A ausência de debate acerca do tema discutido no recurso especial, a despeito da oposição de embargos declaratórios inviabiliza o conhecimento da matéria na instância extraordinária, por falta de prequestionamento.

Incidência da Súmula n. 211 do STJ. 4.

A ausência de enfrentamento da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 5. É deficiente o recurso especial quando suas razões estão dissociadas dos fundamentos do acórdão impugnado, o que atrai, por analogia, a incidência da Súmula n. 284 do STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia." 6.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.554.403/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, com fundamento nas Súmulas 284 do STF e 83 do STJ.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-presidente E12/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0828504-90.2017.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 3 de junho de 2024 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0828504-90.2017.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo FRANCISCO JOSE FERNANDES e outros Advogado(s): FABIO JOSE DE VASCONCELOS UCHOA EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PERITÔNIO.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO OXALIPLATINA.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL).

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.

CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.

DESCABIMENTO.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer do apelo para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente Unimed Natal e como parte Recorrida FRANCISCO JOSE FERNANDES, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2 Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS n. 0828504-90.2017.8.20.5001, promovida pela parte Apelada, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: "(I) condenar a ré Unimed Natal a pagar ao espólio do autor danos materiais orçados em R$ 7.929,00 (sete mil novecentos e vinte e nove reais) (ID nº 11209282), acrescida de juros de mora no percentual de 1%(um por cento) ao mês, a contar da citação, e de correção monetária, pelo IGPM, a contar do evento danoso; (II) condenar a ré Unimed Natal a pagar aos autores danos morais valorados em R$ 7.000,00 (sete mil reais), acrescida de juros de mora no percentual de 1%(um por cento) ao mês, a contar da citação, e de correção monetária, pelo IGPM, a contar da presente data." Nas razões recursais, a parte demandada aduziu que “a negativa para o fornecimento da medicação requerida pela Autora, deu-se em função da exclusão de cobertura contratual para tratamento experimental, uma vez que, o referido medicamento em combinação com os demais para câncer não tem cobertura: Off Label.” Destacou que “o medicamento não é passível de cobertura por se tratar, no caso, de tratamento clínico experimental, uma vez que este medicamento não possui as indicações descritas na bula/manual registrada na ANVISA para o tratamento vindicado pela Autora,” Sustentou que “No caso dos autos, não restou configurado ofensa aos direitos da personalidade ou à honra da Recorrida, não cabendo a condenação em danos morais por ausência de respaldo legal.” Ponderou que os requisitos necessários à reparação de cunho material não estão presentes.

Requereu, por fim, o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, julgando-se improcedente a demanda.

Subsidiariamente, pugnou pela redução do quantum indenizatório fixado.

Decorreu o prazo legal sem manifestação da parte adversa.

A 14ª Procuradora de Justiça deixou de opinar por ausência de interesse público no feito. É o Relatório.

VOTO Verifico preenchidos os pressupostos de admissibilidade.

O cerne da controvérsia consiste em verificar se houve conduta reprovável da cooperativa Apelante ao proceder a negativa de autorização para a utilização do medicamento Oxaliplatina, a fim de restabelecer o quadro geral de saúde do Apelado. É importante ressaltar que a nossa Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem.

O artigo 196 da CRFB prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

No caso presente, verifica-se que o autor Francisco José Fernandes, já falecido, recebeu o diagnóstico de adenocarcinoma no peritônio, tendo sido indicada por médico especializado a utilização do medicamento Oxaliplatina para o tratamento de sua enfermidade (ID 22703807).

Extrai-se dos autos que a parte ré, ora Apelante, negou o fornecimento do fármaco solicitado (ID 22704421), em razão de o mesmo tratar-se de medicamento off label, ou seja, de caráter experimental.

Entretanto, não obstante a inexistência de previsão contratual acerca do procedimento pretendido, ainda assim, o usuário terá direito a ele, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando abusiva a ausência de cobertura do medicamento por tratar-se de fármaco off label.

Ademais, não cabe à cooperativa de saúde a decisão de qual tipo de procedimento médico - ou materiais a serem empregados na cirurgia - é o mais adequado ao usuário, vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional assistente do paciente.

Oportuno trazer à colação os seguintes julgados: Ementa: Responsabilidade Civil.

Plano de saúde.

GEAP.

Modalidade de Autogestão.

Entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça no sentido da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (REsp 1285483/PB).

Incidência do Código Civil (artigos 186 c/c 927).

Recusa, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do material cirúrgico do tratamento médico do beneficiário.

A escolha dos materiais cirúrgicos compete exclusivamente ao médico responsável, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades da paciente, sendo inadmissível a interferência da operadora de saúde.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ainda que admitida a possiblidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direitos (desde que escritas com destaque a fim de permitir imediata e fácilcompreensão), revela-se abusiva norma contratual excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico indicado pelo médico responsável pelo paciente.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Aplicação das Súmulas 209, 211, 339 e 340, todas do TJRJ.

Por se tratar deresponsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora e da correção monetária incide, respectivamente, nas datas da citação e do arbitramento.

Recurso provido. (TJRJ - APELAÇÃO : APL 00425026820138190203 – Rel.

Marco Antonio Ibrahim – Quarta Câmara Cível – Julg. 21/06/2017) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

ANÁLISE CONJUNTA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NÃO AUTORIZAÇÃO DA RECORRENTE PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EMERGENCIAL.

AUSÊNCIA DE PRAZO PARA AUTORIZAÇÃO.

RECUSA ABUSIVA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO HABILITADO ACERCA DA MELHOR TERAPÊUTICA A SER UTILIZADA NO TRATAMENTO DO PACIENTE.

NEGATIVA ILEGÍTIMA.

DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA CORRETAMENTE DETERMINADA.

DANO MORAL.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA EM CONSONÂNCIA COM O ART. 14, CAPUT, DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA.

CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA.

NEXO CAUSAL DEMONSTRADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

QUANTUM FIXADO DE MANEIRA RAZOÁVEL.

AUSÊNCIA DE MOTIVOS PARA ALTERAÇÃO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

FIXAÇÃO EM OBEDIÊNCIA AOS CRITÉRIOS DO ART. 20 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

APELAÇÃO DA PARTE DEMANDADA E IRRESIGNAÇÃO ADESIVA DA PARTE AUTORA CONHECIDAS E DESPROVIDAS. (TJRN – AC nº 2013.006432-7 – Rel.

Des.

Expedito Ferreira – 1ª Câmara Cível – Julg. 06/02/2014) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CIRURGIA CORRETIVA DE MIOPIA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CDC.

CONDUTA ABUSIVA.

PREVISÃO NAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO DA COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE UM MODO GERAL.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA NO QUE SE REFERE AO PROCEDIMENTO PRETENDIDO PELA ASSOCIADA.

ESCOLHA DO TRATAMENTO OU DA TÉCNICA QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL DA ÁREA MÉDICA E NÃO AO PLANO DE SAÚDE OU AO MAGISTRADO.

DEVER DA OPERADORA ASSEGURAR A ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, MEDIANTE O PAGAMENTO DOS CUSTOS DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO PELO ASSOCIADO.

DEVER DE RESTITUIÇÃO CARACTERIZADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2012.010285-1 - Relator: Desembargador Amílcar Maia - Julgamento: 11/04/2013 - Órgao Julgador: 1ª Câmara Cível) Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Oportuno trazer à colação os seguintes julgados desta Corte: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AGRAVADA.

CLEXANE.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL E DO ROL DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 387/2015 DA ANS.

CATÁLOGO EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS.

NEGATIVA ABUSIVA.

CONTRATO DE ADESÃO.

INTERPRETAÇÃO DA NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da súmula 469 do STJ. 2.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura securitária, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

A indicação terapêutica do profissional que atua no caso, acompanhando pessoalmente o enfermo, deve prevalecer sobre a listagem proferida por agências reguladoras, ante a análise das especificidades. 3.

A invocada Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS traz um rol meramente exemplificativo de procedimentos que integram a cobertura mínima obrigatória. 4.

Não é admitido à Agravante definir o tratamento ao qual deve ser submetida a beneficiária.

Nulidade da cláusula limitativa de cobertura, em sintonia com o artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor.

Precedentes desta Corte de Justiça. (TJRN – AI 2017.007624-5 – Primeira Câmara Cível – Rel.

Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes – Julg. 08/03/2018) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO DE NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NÃO ACOLHIMENTO.

RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA PELO OBJETO CONTRATADO.

PRECEDENTES DO STJ.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ALEGAÇÃO DE QUE O FÁRMACO NÃO SE ENCONTRA NO ROL APRESENTADO PELA ANS.

PRESCRIÇÃO FEITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR, PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.

RISCO DE DANO À SAÚDE DO AGRAVADO.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. – Segundo o e.

Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, pois "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços" (REsp n. 469.911/SP) – Primazia da vida humana sobre qualquer bem ou interesse meramente patrimonial. (TJRN - Agravo de Instrumento Com Suspensividade n° 2016.017762-3 – Primeira Câmara Cível – Rel.

Des.

Dilermando Mota – Julg. 02/05/2017) Importa destacar que o Superior Tribunal fixou entendimento acerca do caráter abusivo da operadora de plano de saúde que nega cobertura para tratamento por meio de fármaco off label (experimental), como adiante se vê: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO OFF LABEL.

TRATAMENTO DE CÂNCER (LEUCEMIA).

RECUSA INDEVIDA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZADOS.

INVERSÃO DE ENTENDIMENTO.

ALTERAÇÃO DO QUANTUM.

VEDAÇÃO.

SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label. 2.

No caso, o Tribunal bandeirante consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pelo beneficiário.

Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor, a ocorrência de danos morais indenizáveis e o valor do quantum), demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteú do do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.455.166/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

CARÁTER EXPERIMENTAL.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE. 1.

A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização.

Precedentes. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label).

Precedente. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.048.037/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) No que pertine ao dever de reparação por danos materiais, coaduno o entendimento esposado pelo julgador singular em seu decisum, ao relatar que “o descumprimento da obrigação legal do plano de saúde em prestar cobertura assistencial à autora fez gerar o dispêndio financeiro do tratamento quimioterápico, no valor de R$ 7.929,00 (sete mil novecentos e vinte e nove reais) (ID nº 11209282), montante este a ser ressarcido de maneira atualizada e com incidência de juros.” Noutro pórtico, entendo que restou configurada lesão de cunho imaterial no caso em comento, causada pela má atuação da Apelante, que deixou de autorizar o tratamento solicitado em favor da parte autora, não obstante a indicação do profissional especialista acerca da necessidade de tal procedimento médico para evitar complicações do quadro clínico de seu paciente, causando abalo psíquico na parte demandante, passível de reparação moral, o qual se presume, sendo despicienda sua comprovação (dano in re ipsa).

Vale destacar os seguintes julgados deste Tribunal: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINARES DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ANTE À INTEMPESTIVIDADE E AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DAS CUSTAS RELATIVAS AO FRMP (FUNDO DE REAPARELHAMENTO DO MINISTÉRIO PÚBLICO).

REJEIÇÃO.

ALEGADA AFRONTA AO ART. 93, IX, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

INOCORRÊNCIA.

DECISUM SUFICIENTEMENTE FUNDAMENTADO.

PACIENTE ACOMETIDO DE MAL SÚBITO.

NECESSIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO.

AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO NA REDE DA APELANTE.

DESPESAS REALIZADAS EM REDE PARTICULAR.

TRATAMENTO ORIENTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

POSTERIOR PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PARA ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES DO PACIENTE QUE NÃO EXIME A SEGURADORA PELA MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO OFERTADA NO MOMENTO DE URGÊNCIA.

CONFRONTO COM O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, LEI Nº 9.656/1998 E CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

REEMBOLSO DEVIDO.

DANOS MORAIS IN RE IPSA CONSTATADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NA ORIGEM INCOMPATÍVEL COM A EXTENSÃO DO DANO E OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

REDUÇÃO QUE SE IMPÕE.

ALTERAÇÃO DO TERMO A QUO PARA INCIDÊNCIA DA CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN – AC nº 2016.005843-3 – 1ª Câmara Cível – Rel.

Des.

Cornélio Alves – Julg. 02/05/2017) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE OS PEDIDOS CONTIDOS À EXORDIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AVENÇA ANTERIOR À LEI 9.656/98.

IRRETROATIVIDADE DO DIPLOMA LEGAL.

CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO.

ABUSIVIDADE ANALISADA À LUZ DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA.

EXEGESE DA SÚMULA N. 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – STJ.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA PRESCRITAS POR MÉDICO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 E ART. 51 DA NORMA PROTETIVA DO CONSUMIDOR.

DANO MORAL IN RE IPSA.

VALOR FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

PRECEDENTES DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ.

DECISÃO REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. - É aplicável aos planos de saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça – STJ). - Em que pese a irretroatividade da Lei 9.656/98, a abusividade das cláusulas contratuais nas avenças firmadas anteriormente a sua vigência, podem ser analisadas à luz da Legislação Consumerista. - É abusiva a cláusula constante no contrato de plano de saúde que limita a cobertura de procedimento indispensável à saúde e ao bem estar do contratado. - Embora encontra-se pacificado que o mero inadimplemento contratual não configura dano moral, a recusa indevida ou injustificada do plano de saúde para o custeio de tratamento médico, configura dano moral in re ipsa. - Quantum fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) com base nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e nos termos do entendimento jurisprudencial deste Egrégio Tribunal – STJ. (TJRN – AC nº 2014.023593-6 – 3ª Câmara Cível – Rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro – julg. 17/11/2015) Na hipótese vertente, compreendo que o desgaste emocional, considerando o teor do diagnóstico do autor e seus anos de contribuição ao plano de saúde, a negativa de cobertura do medicamento vindicado por parte da seguradora, imprescindível ao restabelecimento de sua saúde, bem maior cuja proteção é assegurada pela própria Constituição, são fatores que permitem a caracterização do dano.

Além do mais, a ameaça do dano em si já possui condão indenizatório, ainda que fosse este o argumento, de forma que a consumação de tal ameaça pelo envolvimento e constrangimento emocionais já são suficientes à caracterização da lesão, a ensejar a indenização compensatória.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal é uníssona acerca da configuração de lesão moral indenizável em casos de injusta negativa de cobertura a tratamento médico, conforme se vê nos seguintes arestos: Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

COMPROVAÇÃO DE TEMPESTIVIDADE DO RECURSO ESPECIAL.

SUSPENSÃO DO EXPEDIENTE FORENSE.

POSSIBILIDADE.

VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

SUSPENSÃO DO CONTRATO.

ART. 13 da Lei n. 9.656/98.

NECESSIDADE DE NOTIFICAÇÃO.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 7/STJ.

MATÉRIA DE NATUREZA CONSTITUCIONAL.

IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE EM RECURSO ESPECIAL. 1.

A comprovação da tempestividade do recurso especial em decorrência de suspensão de expediente forense no Tribunal de origem pode ser feita posteriormente, em sede de agravo regimental, desde que por meio de documento idôneo capaz de evidenciar a prorrogação do prazo do recurso cujo conhecimento pelo STJ é pretendido. 2.

Afasta-se a alegada violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido, integrado pelo julgado proferido nos embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. 3.

Excetuados os casos de fraude ou não pagamento de mensalidade, a suspensão do contrato de plano de saúde não pode ser efetuado sem a prévia notificação do segurado. 4.

A recusa a cobertura de tratamento de urgência é causa de fixação de indenização a título de danos morais. 5. É inviável, em sede de recurso especial, revisar a orientação das instâncias ordinárias quando alicerçado o convencimento do julgador em elementos fático-probatórios presentes nos autos – inteligência da Súmula n. 7 do STJ. 6.

Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, ainda que para prequestionar matéria constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Lei Maior. 7.

Agravo provido. (STJ -AgRg no AREsp 141866 / RJ - Relator(a): Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA - Órgão Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 06/08/2013) Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DA CIRURGIA CARDÍACA PARA COLOCAÇÃO DE STENT - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO AGRAVO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E DEU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO DOS CONSUMIDORES.

IRRESIGNAÇÃO DA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 1.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes. 2.

Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.

Inviabilidade.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 3.

Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa. (STJ - AgRg no REsp 1345444 / RS - Relator(a) Ministro MARCO BUZZI - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 18/06/2013) Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pleito de minoração de seu valor, postulado pela operadora ré. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza.

No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva.

Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.

Neste particular, entendo pertinente a manutenção do montante reparatório fixado na decisão de piso, em atenção aos julgados similares desta Corte e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Destarte, não merece reparo o julgado.

Por todo o exposto, conheço do recurso de apelação para negar-lhe provimento, mantendo a decisão guerreada na íntegra.

Majoro a verba honorária fixada para 12% (doze por cento) do valor da condenação, em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 8 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0828504-90.2017.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 08-04-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de março de 2024.