TJRN - 0807688-45.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807688-45.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo CARLOS EVERTON DA SILVA Advogado(s): DIOGO BRILHANTE WANDERLEY SILVA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO SUSCITADA PELO AGRAVADO.

ALEGADA VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

RECURSO QUE IMPUGNOU SATISFATORIAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE.

DEVER DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO ACORDÃO Acordam os Desembargadores da 2ª Turma da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, rejeitar a preliminar de não conhecimento do recurso suscitada pelo agravado.

E no mérito, pela mesma votação, conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Lajes/RN, nos autos da Ação Ordinária de nº 0800361-18.2023.8.20.5119, a qual deferiu o pedido de tutela de urgência, “determinando que o plano de saúde réu autorize, imediatamente, a realização do procedimento médico, conforme requisição juntada ao caderno processual (Id. nº100351280).

Deverá o demandado comprovar, nos autos, no prazo de 72h, o cumprimento da medida, a contar do recebimento da intimação.” A recorrente especifica que foi prescrito ao autor “exame de EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO, QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL (com a medicação Irinotecano 50mg) e ANGIOGRAFIA PRÉ E PÓS”.

Diz que o “setor de auditoria questionou os procedimentos requisitados pelo profissional particular”, tendo a junta médica concluído pela não indicação do que restara prescrito pelo médico particular e pela indicação de consulta com oncologista, já agendado.

Sustenta que “a referida rotina é necessária para a própria segurança da beneficiária, haja vista a possibilidade de ocorrência de solicitações de procedimentos sem a necessária adequação ao quadro clínico apresentado, colocando, assim, a saúde dos usuários em risco”.

Ressalta que não haveria demonstração da probabilidade do direito vindicado pela parte autora, além de também não evidenciar urgência, mas procedimento de caráter eletivo.

Defende a irreversibilidade da medida em comento.

Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.

Em decisão de Id 20152875, foi indeferida a suspensividade.

Nas contrarrazões de Id 20673792, a parte agravada suscita o não conhecimento do recurso, vez que a o agravante não impugnou os fundamentos da decisão recorrida.

Discorre sobre a cobertura do exame prescrito pelo médico assistente.

Defende a existência de cobertura contratual.

Ressalta que o procedimento é previsto no Rol da ANS.

Por fim, requer o desprovimento do recurso.

Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por sua 12ª Procuradoria de Justiça, deixa de opinar no feito (Id 21175920). É o relatório.

MÉRITO Dos autos, verifico que o pleito do agravante não merece prosperar.

Importa notar, contudo, que os planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante dispõe a Súmula 469 do STJ, razão pela qual este diploma protetivo deve ser observado quando da confecção e interpretação do pacto negocial.

A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." In casu, observa-se que restaram demonstrados os requisitos necessários à tutela de urgência vindicada pela parte autora.

O Julgador a quo, conforme decisão agravada, deferiu a tutela de urgência, por entender que “observa-se a probabilidade do direito da parte autora, uma vez que fora juntado ao caderno processual a prescrição médica do procedimento contendo sua justificativa (Id.

Nº 100351280); comprovação de vínculo contratual (Id.

Nº 100350368); assim como a resposta do pedido administrativo para autorização do procedimento médico, com negativa (Id.

Nº 100351282)” (Id 100533441 - Pág. 3 dos autos da ação principal).

O plano de saúde recorrente se insurge quanto à autorização dos procedimentos vindicados pelo agravado, ao argumento de que após submetida a junta médica indicada pelo plano de saúde, o procedimento foi desaconselhado ao caso.

Contudo, a questão posta em análise já foi enfrentada por esta Corte de Justiça, por ocasião de julgamento da matéria, nas três Câmaras Cíveis, restando firmado o entendimento de que em sendo indicado pelo médico do paciente o procedimento solicitado como a melhor opção para diagnóstico, com a finalidade de orientar o tratamento a ser adotado e, considerando que o rol da ANS, bem como as diretrizes de utilização (DUT) são meramente exemplificativas, não há como a operadora impedir a realização dos procedimentos necessário ao paciente e prescritos pelo médico assistente.

Em casos similares os Tribunais Pátrios tem decidido que cláusulas contratuais introduzidas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Há que se ter em mente que o Superior Tribunal de Justiça, analisando situações próximas, vem manifestando seu entendimento pela abusividade das cláusulas que importem em limitação ao custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Reconhece-se a possibilidade do Plano de Saúde prever as doenças para as quais garantirá cobertura, sabe-se que não poderão ocorrer restrições aos tratamentos ou exames utilizados para tal mister.

Da análise dos documentos anexados aos autos, em sede de agravo de instrumento, quanto ao fumus boni iuris, vislumbro que resta demonstrada a plausibilidade do direito da parte autora.

Nesse sentido, é a jurisprudência desta Corte de Justiça, vejamos: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO DE ADESÃO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SÚMULA Nº 608 DO STJ.

CONDENAÇÃO PARA REALIZAR E CUSTEAR O EXAME DE PAINEL NGS PARA DOENÇA DE NIEMANN-PICK, PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO.

DEVER DE FORNECIMENTO DE TODO O PROCEDIMENTO PRESCRITO.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

NEXO DE CAUSALIDADE DEMONSTRADO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

INDENIZAÇÃO DEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0840379-18.2021.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/12/2022, PUBLICADO em 19/12/2022) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INFANTE PORTADOR DE DOENÇA GENÉTICA.

CUSTEIO DO EXAME DE “PAINEL NGS PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO”.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ALTERAÇÕES NORMATIVAS TRAZIDAS PELA LEI Nº 14.454/2022.

LISTA NÃO EXAUSTIVA CONDICIONADA À COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO/EVENTO OU À EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE COM RENOME INTERNACIONAL.

SUBSUNÇÃO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

DECISUM IRRETOCÁVEL.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0826960-28.2021.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 01/11/2022) EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA COM ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS.

EXAME PAINEL NGS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

INCONFORMISMO DA OPERADORA DE SAÚDE.

TESE DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ ELENCADO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/17 DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821064-38.2020.8.20.5001, Dr.

Ricardo Tinoco de Goes substituindo Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 28/04/2022) Considerando que o caso dos autos se trata de relação de consumo e, assim, deve ser aplicada as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 STJ), de tal forma que o contrato firmado entre as partes deve ser interpretado do modo mais favorável ao beneficiário, conforme preceitua o art. 47 de referido Diploma Legal.

Ademais, não tem o plano de saúde legitimidade para prescrever o procedimento mais indicado ao paciente, cabendo esta prerrogativa ao médico que o assiste.

Nestes termos, sendo evidente a necessidade dos procedimentos descritos nos autos, não pode o plano de saúde limitá-los pelo fato de entender não ser o procedimento adequado, contrariando, dessa forma, prescrição do médico que assiste à agravada/beneficiária.

Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, o mesmo se apresenta consubstanciado, tendo em vista que a não realização do procedimento como indicado pelo médico assistente poderá acarretar piora no quadro clínico do autor, vez que há indicativos no sentido da gravidade do seu estado de saúde, gerando risco à saúde do mesmo.

Acresça-se que não há perigo de irreversibilidade da medida, vez que acaso restar comprovado que o autor não possui direito ao que vindica, poderá a ré ser ressarcida.

Desta feita, resta demonstrado, através de prova documental a imprescindibilidade dos procedimentos deferidos na decisão agravada para o resguardo da saúde e vida do paciente/agravado, além da urgência de sua realização, o que é indicado pelo médico que assiste o agravado.

Assim, presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, a decisão agravada deve ser mantida.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido.

Agravo interno prejudicado. É como voto.

Natal/RN, 25 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807688-45.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 25-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 4 de setembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): 0807688-45.2023.8.20.0000.

AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: CARLOS EVERTON DA SILVA Advogado(s): DIOGO BRILHANTE WANDERLEY SILVA RELATOR: DES.

EXPEDITO FERREIRA.

DESPACHO Considerando a interposição de agravo interno, intime-se a parte agravada, com fundamento no § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil, para manifestar-se sobre o recurso, no prazo de quinze dias.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Expedito Ferreira Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível 0807688-45.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: CARLOS EVERTON DA SILVA Relator: DESEMBARGADOR EXPEDITO FERREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Lajes, nos autos da Ação Ordinária de nº 0800361-18.2023.8.20.5119, a qual deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que o plano de saúde réu autorize, imediatamente, a realização do procedimento médico, conforme requisição juntada ao caderno processual (Id. nº100351280).

Deverá o demandado comprovar, nos autos, no prazo de 72h, o cumprimento da medida, a contar do recebimento da intimação.”.

A recorrente especifica que foi prescrito ao autor “exame de EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO, QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL (com a medicação Irinotecano 50mg) e ANGIOGRAFIA PRÉ E PÓS”.

Aduz que o “setor de auditoria questionou os procedimentos requisitados pelo profissional particular”, tendo a junta médica concluído pela não indicação do que restara prescrito pelo médico particular e pela indicação de consulta com oncologista, já agendado.

Sustenta que “a referida rotina é necessária para a própria segurança da beneficiária, haja vista a possibilidade de ocorrência de solicitações de procedimentos sem a necessária adequação ao quadro clínico apresentado, colocando, assim, a saúde dos usuários em risco”.

Conclui que não haveria demonstração da probabilidade do direito vindicado pela parte autora, além de também não evidenciar urgência, mas procedimento de caráter eletivo.

Defende a irreversibilidade da medida em comento.

Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento. É o relatório.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre atualmente dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, sendo seu deferimento condicionado à demonstração da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

No caso dos autos, ao menos nesse momento processual, verifico que o agravante não cuidou em demonstrar satisfatoriamente a existência dos requisitos necessários a alcançar o pleito liminar pretendido.

Pontualmente, a parte recorrente se insurge quanto à autorização dos procedimentos vindicados pelo agravado, ao argumento de que após submetida a junta médica indicada pelo plano de saúde, o procedimento foi desaconselhado ao caso.

Ocorre, o caso dos autos se trata de relação de consumo e, assim, deve ser aplicada as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 STJ), de tal forma que o contrato firmado entre as partes deve ser interpretado do modo mais favorável ao beneficiário, conforme preceitua o art. 47 de referido Diploma Legal.

Concretamente, resta demonstrado, através de prova documental a imprescindibilidade dos procedimentos deferidos da decisão agravada para o resguardo da saúde e vida do paciente/agravado, além da urgência de sua realização, o que é indicado pelo médico que assiste o agravado.

Nessa conjuntura, não tem o plano de saúde legitimidade para prescrever o procedimento mais indicado ao paciente, cabendo esta prerrogativa ao médico que o assiste.

Assim, sendo evidente a necessidade dos procedimentos descritos nos autos, não pode o plano de saúde limita-los pelo fato de entender não ser o procedimento adequado, contrariando, dessa forma, prescrição do médico que assiste à agravada/beneficiária.

Sendo assim, não há plausibilidade nas alegações recursais que amparem o pedido de suspensividade em exame, o que torna desnecessário o exame do periculum in mora por se tratarem de requisitos concorrentes.

Ante o exposto, indefiro o pedido de suspensividade.

Intime-se a parte agravada para, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer contrarrazões.

Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer conclusivo.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador EXPEDITO FERREIRA Relator