TJRN - 0810406-86.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Areia Branca Secretaria Unificada da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 E-mail: [email protected] - Telefone/WhatsApp comercial: (84) 3673 9965 Processo nº 0810406-86.2024.8.20.5106 ATO ORDINATÓRIO Com fulcro no art. 152, VI do CPC, intime-se a parte apelada, por intermédio de seu advogado, para apresentar contrarrazões ao recurso de apelação, no prazo de 15 (quinze) dias (artigo 1.010, IV, § 1º, CPC).

Areia Branca-RN, 27 de novembro de 2024. (documento assinado eletronicamente na forma da Lei 11.419/2006) GILLES ARAUJO DE CASTRO Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Areia Branca Secretaria Unificada da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 E-mail: [email protected] - Telefone/WhatsApp comercial: (84) 3673 9965 Processo nº 0810406-86.2024.8.20.5106 ATO ORDINATÓRIO Com fulcro no art. 152, VI do CPC, intime-se a parte apelada, por intermédio de seu advogado, para apresentar contrarrazões ao recurso de apelação, no prazo de 15 (quinze) dias (artigo 1.010, IV, § 1º, CPC).

Areia Branca-RN, 19 de novembro de 2024. (documento assinado eletronicamente na forma da Lei 11.419/2006) GILLES ARAUJO DE CASTRO Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 PROCESSO N° 0810406-86.2024.8.20.5106 REQUERENTE: B.

L.

D.

O.

L.

REQUERIDO: Hapvida Assistência Médica Ltda.

SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar e Indenização por Danos Morais, proposta em face da Hapvida Assistência Médica, por B.

L.

D.

O.

L., representado por sua mãe, visando a obtenção de tratamento médico especializado para Transtorno do Espectro Autista (TEA) e epilepsia, com terapias multidisciplinares prescritas por profissionais, as quais foram fornecidas de forma insuficiente pelo plano de saúde, gerando prejuízos ao desenvolvimento da criança.

Em sede de inicial, argumentou ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista, sendo apontado pelo médico prejuízo na interação social, comunicação e interferência na capacidade funcional autônoma.

Afirmou que seu médico assistente indicou a necessidade realização de terapia comportamental baseada na ciência tratamento intensivo de 30h/semana com psicólogo infantil habilitado em ABA, assistente terapêutico capacitado em ABA, fonoaudiólogo especializado em linguagem com sessões semanais, terapeuta ocupacional em integração sensorial e habilidades motoras, psicopedagogo clínico para intervenções no aprendizado, terapia alimentar para seletividade alimentar, e psicomotricidade/fisioterapeuta para atividades motoras, com sessões de 45-60 minutos, visando reduzir atrasos cognitivos que impactam na autonomia futura, as quais não teriam sido autorizadas integralmente pelo plano demandado nos termos da prescrição médica.

Em sede de liminar, pediu a condenação do réu ao fornecimento ou custeio dos procedimentos requeridos pelo profissional que acompanha a parte autora, de forma contínua e por tempo indeterminado.

Decisão interlocutória (Id. 121871301), deferindo a medida de urgência pleiteada.

A requerida apresentou contestação argumentando que não houve negativa de atendimento ao autor, uma vez que o tratamento multidisciplinar solicitado pode ser realizado por profissionais credenciados da rede Hapvida, conforme as normas da ANS.

A operadora defende que não é obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada e que o método ABA, solicitado para tratar o transtorno do espectro autista, não era de cobertura obrigatória até a Resolução Normativa de 01/07/2022.

Além disso, a contestação alega que o plano de saúde não tem responsabilidade de fornecer assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar e sustenta a inexistência de danos morais, pedindo a improcedência total dos pedidos, vide ID. 123277697.

Em réplica (id. 125863158), não cumpriu a liminar, fornecendo atendimento insuficiente e não conforme à prescrição médica.

A parte autora reforça a soberania da prescrição do médico assistente, defendendo que cabe ao plano de saúde custear integralmente o tratamento prescrito, incluindo psicomotricidade e integração sensorial, técnicas que são obrigatórias conforme a legislação e resoluções da ANS.

Alega também a necessidade do assistente terapêutico (AT) no ambiente clínico e pede indenização por danos morais devido à negativa do plano, reiterando a procedência dos pedidos da inicial.

Instadas a manifestarem interesse na produção de provas, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide.

Parecer ministerial recomenda a procedência parcial da ação, determinando que a Hapvida custeie integralmente o tratamento prescrito para o autor, uma criança com TEA e epilepsia, conforme orientação médica, mas nega o pedido de indenização por danos morais, vide ID. 132100550. É o que importa relatar.

Fundamento e decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO No caso, afere-se que a questão de mérito constitui matéria de direito e de fato, contudo não exige produção de provas em audiência, o que autoriza o julgamento antecipado da lide, nos moldes do artigo 355, I do CPC.

Cabe colocar que ao deslinde desta demanda se aplicam as normas do Direito do Consumidor (Código de Defesa do Consumidor – CDC).

Desnecessário traçar maior linha argumentativa, vez que a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determina que ““Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Aliado a isto, a parte autora apresenta-se como destinatária final da cadeia de consumo dos serviços prestados pelo plano de saúde, configurando sua condição de consumidora da relação, nos termos do art. 2º, caput e parágrafo único do CDC.

Cinge-se a controvérsia da demanda acerca da obrigação da parte ré em autorizar e custear a realização do tratamento da autora conforme a prescrição médica de id. 120559005, 120559012 e 120559013.

No caso em apreço, a autora possui Transtorno do Espectro Autista (TEA) e há a indicação do tratamento supracitado.

O plano de saúde réu, por sua vez, alegou que o contrato de plano de saúde delimita sua cobertura aos limites da resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Nesse sentido, em razão dos procedimentos solicitados, no método referido, não constarem no rol da ANS, alega que não possui obrigação de fornecer o serviço quanto a especificidade da abordagem prescrita e, por isso, não é dever seu assumi-los, já que não houve um comprometimento, pela ré, quanto a abordagem da terapia ABA.

Pois bem.

O contrato entabulado entre as partes assegura assistência à saúde das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/11a Revisão – CID 11 e da Organização Mundial de Saúde.

O Transtorno do Espectro Autista está acobertado pela CID 11:6A02, anteriormente, CID 10: F.84.

Assim, a cobertura para seu tratamento é obrigatória, a teor do que dispõe o art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Sendo constatada a necessidade da autora, é dever da ré assegurar o tratamento indicado pelos profissionais de saúde, sob pena de violação de um direito fundamental assegurado constitucionalmente: a saúde.

O tratamento, com o método ABA prescrito, deverá ser autorizado com base na diretriz e direito instituído pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, como estabelece a Lei n. 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que assegura o atendimento multiprofissional à pessoa autista.

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, todavia, destacou a possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.

Portanto, a Superior Corte de Justiça reconheceu o dever de operadora de plano de saúde cobrir o tratamento de pessoa portadora de TEA.

Destaque-se ainda que é entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelos pacientes.

O Decreto Legislativo 186, de 09 de julho de 2008, que aprovou a convenção de Nova York sobre os direitos das pessoas com deficiência, o fez conforme procedimento previsto no §3º do artigo 5º da Constituição Federal, tendo força de Emenda Constitucional e garante ao deficiente, dentre os quais se enquadra os autistas, e determinou "promover, proteger e assegurar o exercício pleno e equitativo de todos os direitos humanos e liberdades fundamentais por todas as pessoas com deficiência e promover o respeito pela sua dignidade inerente".

Encontro amparo jurisprudencial: TJ-BA- Agravo: AGV XXXXX20228050000 Des.

Augusto de Lima Bispo Jurisprudência .

Acórdão .

Ementa PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO INTERNO cÍvEL n. xxxxx-03.2022.8.05.0000 .2.AgintCiv Órgão Julgador: Quinta Câmara Civel AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MDICA LTDA Advogado s : NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES registrado (a) civilmente como NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado (a) civilmente como IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: A.

P.

R. e outros Advogado (s):HERICK JAIME DOURADO ALVES FARIAS, MARCOS ANTONIO DOURADO ALVES FARIAS ACORDÃO AGRAVO INTERNO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAUDE.

DIREITO A SAÚDE.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

ART. 60 E 196.

RELAÇÃO DE CONSUMO, CDC.

CONVENÇÃO DA ONU SOBRE OS DIREITOS DAS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA.

CONVENÇÃO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PREVISÃO LEGAL.

LEI 12764 /2012.

NÃO LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

NÃO CABIMENTO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469.

MULTA DIÁRIA.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor CDC veio para reger os princípios da função social do contrato, para equilibrar a relação jurídica existente, trazendo proporcionalidade, diante da hipossuficiência do consumidor.2.Convenção da ONU sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência que foi assinada em Nova York em 2007, entrando em vigor para o Brasil no plano externo em 2008 e no plano interno por meio do Decreto no 6.949 , de 25 de agosto de 2009. 3.

E imprescindivel garantir o atendimento multiprofissional e interdisciplinar, porquanto a criança portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita desses procedimentos para o desenvolvimento de suas habilidades motoras e cognitivas, o que nos remete a Lei n. 12764 /2012, art. 3°,M1, D Não cabimento de limitaçes de sessões, tendo em vista a Resolução Normativa no 469, informando a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para essas especialidades no tratamento para portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 5.Recurso conhecido e não provido.

Vistos, relatados e discutidos os autos do Agravo Interno no XXXxx-03.2022.8.05.0000 .2, sendo Agravante, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, e Agravado, A.

P.

R., representado por SILVANA PEREIRA FERREIRA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Civel do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao presente recurso, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões, assinado eletronicamente.

Presidente Marta Moreira Santana Juíza Substituta 2 Grau Relatora Procurador a de Justiça Visto isso, considerando que houve a indicação da realização de intervenção terapêutica ABA, e, sendo ele essencial ao tratamento da autora, com possibilidade de melhora no seu quadro, o plano de saúde deve ser obrigado a custeá-lo, ainda que não descrita a forma das abordagens no rol da ANS, considerando sua taxatividade mitigada, podendo também ser oferecida sem prejuízo da ré por sua rede de profissionais credenciados, em havendo.

Por consequência, não pode ser acolhida a alegação de legalidade da negativa do tratamento, pois negar-se a cobertura pretendida implicaria em negação da própria finalidade do contrato que é assegurar o bem-estar da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado.

Nesse sentido, é dever do plano de saúde réu fornecer o tratamento nos termos prescritos pelo médico em id. 120559005, 120559012 e 120559013., em relação a terapia método ABA, assim como os demais tratamentos prescritos, confirmando a medida liminar anteriormente deferida.

Vejamos a jurisprudência: TJ-SP - Apelacão Civel: AC XXXXX20228260577 SP XXXXX-58.2022.8.26.0577 Jurisprudência • Acórdão Ementa PLANO DE SAUDE - Menor - Portador de transtorno do espectro autista Prescrição de tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS - Inadmissibilidade - A ANS pela RESOLUÇÃO NORMATIVA -RN No 469, DE 9 DE JULHO DE 2021, diante da relevância do tratamento do portador de TEA, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), excluindo a limitação para as demais terapias - Consoante amplamente divulgado pela mídia, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluido o transtorno do espectro autista, de forma que, a partir de 1° de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa tambem ajustou o anexo Il do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), convalidando o entendimento jurisprudencial anterior - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada - Limitações de sessões - Abusividade por comprometerem a utilidade e eficácia do tratamento - Recurso desprovido.

Por fim, a respeito do fornecimento do tratamento prescrito, importa ressaltar que, os planos de saúde privados não detém a obrigação universal de prestação do Direito à saúde, sendo este o dever do Estado, estando, por conseguinte, desobrigados ao fornecimento de tratamento em ambientes escolares e domiciliares.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, sabe-se que a configuração do dano moral passa pela conjugação de três fatores: ato ilícito praticado pelo réu (ação ou omissão), dano sofrido pela autora e nexo de causalidade entre um e outro.

No que toca ao pleito de indenização por danos morais, em relação ao fato do serviço, a responsabilidade que os fornecedores possuem de indenizar aqueles a quem tiverem causado danos encontra respaldo em nosso ordenamento jurídico supramencionado, conforme art. 14 do CDC.

Analisando à aparente ação ou omissão e o nexo de causalidade, como exposto anteriormente, considera-se como desprovido de razoabilidade o fornecimento precário e inexistente para parte do tratamento, configurando a ilegalidade da ação e consequente falha na prestação do serviço.

Preenchidos, com efeito, os requisitos ensejadores da responsabilidade pelo dano moral, tornando-se necessário se delimitar o valor da indenização, a qual deve ser compatível com a lesão sofrida.

Ao fixar a reparação pelo dano moral deve o magistrado atentar para que o valor não seja excessivo, a ponto de proporcionar o enriquecimento sem causa, nem irrisório, obstruindo o caráter preventivo da condenação imposta na espécie, sem descurar-se do caráter compensatório pelos danos experimentados pelo titular do direito lesionado.

Tem-se, portanto, a fixação da indenização, um duplo caráter, de ressarcimento, ou seja, através dela a parte se conforta materialmente pelo ataque à sua honra subjetiva e objetiva, e pedagógico, que significa que o ofensor, sendo condenado ao pagamento pelo ato lesivo imposto à outra parte, ficará inibido e desestimulado de praticar atos semelhantes em desfavor de tantos outros.

Em consonância: TJ-RN- APELAÇÃO CÍVEL: AC XXXXX20218205001 Jurisprudência Acórdão .

EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA.

TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP XXXXX/SP.

INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, 22.6.2022.

AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

PARECER MÉDICO QUE PREVALECE.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANOS MORAIS COMPROVADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E DA OBRIGAÇÃO DE FAZER.

MULTA COMINATÓRIA DEVIDA.

VALOR DAS ASTREINTES.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 537, CAPUT, DO CPC .

JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO.

INTELIGÊNCIA DO ART. 405 DO CC .

REFORMA DA SENTENÇA APENAS NESTE PONTO.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Desse modo, observando-se as partes envolvidas e a extensão do dano, apresenta-se, em atendimento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Em tempo, destaco que, conforme entendimento jurisprudencial adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, se o valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde é imensurável no momento da fixação dos honorários de sucumbência – como ocorre nos tratamentos continuados, por prazo indefinido –, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção do STJ, deve ser o do valor da causa, posição que passo a adotar neste momento, quanto a fixação dos honorários sucumbenciais.

III – DISPOSITIVO Pelo exposto, com arrimo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmar os termos da decisão de id. 121871301, condenando a parte ré, em caráter definitivo, a autorizar/custear o tratamento da parte autora, pelo tempo que for necessário, na forma e quantidade prescrita em ID. 120559013, excluída a obrigatoriedade do fornecimento de acompanhamento em domicílio ou em ambiente escolar.

Ressalto que, havendo rede credenciada a parte demandada, devidamente comprovada, assim o deverá ser cumprido.

Em não havendo rede credenciada a parte demandada, deve a ré custear integralmente no local em que estiver habilitado para realizar o tratamento.

Condeno a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), haja vista a presença do dano a ser reparado, devendo ser atualizado e corrigido pela taxa SELIC, nos termos do art. 406, §1º, do Código Civil, desde a citação.

Em razão da sucumbência mínima da parte autora e sopesados os critérios legais (art. 85 do CPC) condeno a parte demandada ao pagamento dos honorários advocatícios e custas processuais, os quais fixo em 10% (dez por cento) a serem calculados sobre o valor da causa, nos termos acima fundamentados.

Ciência ao Ministério Público.

Intimem-se as partes pelo sistema.

Em caso de interposição de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Caso contrário, certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a devida baixa na distribuição, ressalvada a possibilidade de reativação do feito em caso de cumprimento de sentença.

Cumpra-se.

Areia Branca/RN, data da assinatura digital.

ANDRESSA LUARA HOLANDA ROSADO FERNANDES Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 E-mail: [email protected] - Telefone/WhatsApp comercial: (84) 3673 9965 Processo nº 0810406-86.2024.8.20.5106.

ATO ORDINATÓRIO Com fulcro no art. 152, VI do CPC, intime-se a parte AUTORA, por intermédio de seu advogado, para apresentar réplica à contestação e documentos (manifestando-se sobre a possibilidade de julgamento antecipado ou necessidade de produção de provas adicionais); ou para se manifestar da proposta de acordo, caso haja, no prazo de 15 (quinze) dias.

Areia Branca-RN, 11 de junho de 2024. (documento assinado eletronicamente na forma da Lei 11.419/2006) GILLES ARAUJO DE CASTRO Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 PROCESSO N° 0810406-86.2024.8.20.5106 REQUERENTE: B.

L.

D.

O.

L.

REQUERIDO: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DECISÃO I – RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência ajuizada por B.

L.

D.

O.

L., representado pela sua genitora, a Sra.

Fabiana Bruna de Oliveira Souza, em face da Hapvida – Assistência Médica LTDA, todos devidamente qualificados, onde requer, pela via da tutela de urgência, a autorização/custeio da totalidade dos tratamentos terapêuticos para Transtorno do Espectro Autista.

Alega a negativa da Hapvida em disponibilizar o tratamento adequado, oferecendo um número de sessões muito inferior ao prescrito, causando prejuízo direto ao tratamento e desenvolvimento do autor, e que, apesar de múltiplas tentativas de obtenção do tratamento adequado, a ré persistiu em sua postura limitante.

Ademais, aduz que a legislação assegura cobertura ampla aos portadores de TEA, sem limitação de sessões para as terapias indicadas, refutando as práticas adotadas pela operadora, a qual considera ilegal e abusiva.

Instado a se manifestar, a parte demandada esclareceu que possui rede credenciada para o tratamento, pugnando pela não concessão da tutela de urgência.

Vieram os autos conclusos. É o relatório.

Fundamento e decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO A Lei n° 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, onde dispõe, ainda que em caráter embrionário, sobre o direito das pessoas autistas de se vincularem a planos de saúde e não sofrer nenhuma discriminação em razão dessa condição.

A propósito, destaco: Art. 5º A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

Mesmo diante da previsão legal, as operadoras de plano de saúde continuaram a impor restrições ilegais para o tratamento de pessoas autistas, alegando a ausência de regulamentação dos procedimentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Cumprindo o seu mister, e atendendo aos anseios da ampla gama de consumidores que necessitam do adequado tratamento para o TEA, a ANS, através da Resolução n° 541/2022, inseriu no rol dos procedimentos de saúde os tratamentos mínimos para a pessoa com autismo, vetor de obrigatória observância pelas operadoras de plano de saúde.

Na seara jurisprudencial, o Superior Tribunal de Justiça tem vasta jurisprudência consolidada no sentido de ser obrigatória a disponibilização, pelos planos de saúde, de sessões psicoterápicas, fonoaudiológicas, terapias ocupacionais, dentre outros segmentos para desenvolvimento da pessoa autista, sem limitação da quantidade de sessões.

O C.

STJ consignou, ainda, que o plano de saúde deve cobrir toda modalidade terapêutica prescrita pelo profissional médico, ainda que não expressamente prevista na Resolução n° 541/2022.

Vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.

Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) No caso em exame, há comprovação médica sobre a condição da parte autora (Id n° 120559013), restando diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Epilepsia.

Além disso, também restou demonstrada a prescrição médica das terapias necessárias ao tratamento do autor.

Neste sentido, observo também a comprovação da relação contratual existente entre as partes (ID 120558991).

Todavia, ao verificar o histórico das consultas realizadas (ID 120559014), verifico que estas ocorrem em frequência inferior à prescrição médica anexada aos autos (ID 120559013), inclusive no que diz respeito aos agendamentos futuros (ID 120559016), circunstância apta a configurar os pressupostos para deferimento da tutela de urgência, nos moldes do art. 330, caput, CPC.

Com efeito, ponderando as necessidades da parte autora, criança em desenvolvimento diagnosticado com TEA, não é necessário grande esforço argumentativo para entender que a insuficiência das terapias retardará o seu desenvolvimento humano, em todos os aspectos, afigurando o perigo de dano para a concessão do provimento antecipado.

A probabilidade do direito, por sua vez, está encartada no art. 5° da Lei n° 12.764/2012 e na Resolução n° 541/2022.

Ademais, não há perigo da irreversibilidade da medida, pois se ocorrer qualquer modificação da necessidade da frequência das sessões, inclusive para menos, é possível reajustar a carga horária de acordo com a real necessidade.

Ao fim, esclareço que a cobertura obrigatória pelo plano ocorre na rede credenciada, não englobando o atendimento em ambiente escolar ou em domicílio, os quais fogem ao escopo dos serviços prestados pela demandada.

Satisfeitos os requisitos, tenho pelo deferimento da tutela de urgência.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com arrimo no art. 330, caput, CPC, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA NA INICIAL para determinar que a ré HAPVIDA – ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA comprove o fornecimento, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, da totalidade das terapias indicadas no ID n° 120559013, sob pena de incidência de multa cominatória, no valor diário de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, desde já, a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Embora a parte autora não tenha afirmado, expressamente, o seu intento em dispensar a audiência de conciliação, dispenso, por ora, a realização do ato, uma vez que o cotidiano forense tem demonstrado o insucesso nas tentativas de acordo quando se discute direito à saúde.

Sendo assim, cite-se a parte ré, para, querendo, contestar a ação, no prazo legal (CPC, art. 335), sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na Inicial.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias úteis subsequentes, apresentar manifestação, oportunidade em que: I – havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II – havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive sobre as provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção.

Expedientes necessários.

Cumpra-se Areia Branca/RN, data da assinatura digital.

RACHEL FURTADO NOGUEIRA RIBEIRO DANTAS Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Poder Judiciário do Estado do Rio Grande do Norte 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo: 0810406-86.2024.8.20.5106 - Práticas Abusivas, Planos de saúde AUTOR: B.

L.

D.

O.

L.

REU: Hapvida Assistência Médica Ltda.

Decisão Vistos etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS na qual observa-se que o domicílio da autora é na Cidade de Grossos/RN.

A parte ré, por sua vez, possui sede administrativa na Cidade de Fortaleza/CE, conforme comprovante de inscrição e situação cadastral, sendo o endereço indicado nesta Comarca de Mossoró/RN somente unidade de atendimento hospitalar.

Em se tratando de relação de consumo, o consumidor tem a possibilidade de escolher se ajuizará sua ação no foro do domicílio do réu ou em seu próprio domicílio, enquanto destinatário final do bem ou serviço na relação de consumo.

Ajuizada a ação em comarca que não é nem a do foro do domicílio do devedor, nem o de eleição, mas um terceiro qualquer, aleatoriamente escolhido, resulta óbvio o prejuízo causado ao consumidor, questão de competência absoluta, que deve ser apreciada independentemente do oferecimento de exceção Nesse sentido, a jurisprudência do STJ já está pacificada no sentido de reconhecer que, em se tratando de relação de consumo, a competência é absoluta, razão pela qual pode ser conhecida até mesmo de ofício e deve ser fixada no domicílio do consumidor (RECURSO ESPECIAL Nº 1.032.876 - MG (2008/0035966-7)).

Vale ressaltar também que não cabe a parte ou seu advogado a prerrogativa de escolhe outros foros que não aqueles que a Legislação Processual definiu, ou seja, mesmo em caso de competência relativa a escolha do foro está definida nos artigos 52 ao 54, do CPC.

Ora, se o Foro da Comarca de Mossoró não é nenhum aqueles elencadas pelo CPC ou legislação extravagante, de certo, a sua escolha viola o princípio do juiz natural, conforme consagrado na Constituição da República.

A deficiência de juízes das comarcas menores ou a conveniência dos advogados não podem servir como justificativa para não observância das regras de competência.

POSTO ISSO, nos termos dos artigos 6º, VII e 101, I, do Código de Defesa do Consumidor, declaro ex offício, a incompetência deste juízo para conhecer da presente ação, declinando-a para o Juízo da Comarca de Areia Branca – RN.

Este documento deve ser utilizado como mandado ou como ofício, devendo a Secretaria Judiciária certificar os demais dados necessários para seu cumprimento: destinatário(s), endereço(s), tabela de documentos do processo e outros dados ou documentos necessários ao cumprimento.

Considerando a pendência de pedido liminar, remeta-se com urgência.

Intimem-se.

Cumpra-se Assinado e datado pelo magistrado indicado no certificado digital abaixo